1、宁夏医科大附属总院韩 淑 霞,生殖道感染全方位的治疗理念,-育龄妇女的生殖保健,2,阴道的防御机制 阴道炎的发病机制及治疗方法 阴道炎治疗中存在的问题 理想的治疗药物 宫颈炎 盆腔炎,4,阴道天然防御系统的构成,外阴角化的复层鳞状上皮可抵御外来微生物的侵犯 阴道口的闭合，阴道前后壁紧贴,5,阴道天然防御系统的构成,阴道上皮细胞在雌激素的影响下增生 底层、中层、表层结构 表层细胞周期脱落 阴道中表层上皮细胞分泌糖原营养乳酸杆菌 阴道pH保持在3.64.8 多数致病菌繁殖受到抑制，尤其是适应碱性的厌氧菌,6,7,在正常阴道菌群中，以乳酸杆菌占优势 乳酸杆菌产生H202 健康妇女的分离率可达50%8
2、0%,8,9,10,雌激素是防御系统中的重要因素,雌激素刺激基底细胞增殖分裂，角化细胞的形成，修复阴道损伤粘膜,损伤的阴道粘膜,损伤的阴道粘膜得以滋养修复,11,雌激素是防御系统中的重要因素,乳酸杆菌,（+）,13,外在因素 阴道操作 阴道冲洗等 不洁性交,14,粘附力与毒力成正比 毒力菌丝型毒力酵母型,15,女性生殖器的感染可以是外来的病原体，也可以是原寄居于阴道内的病原体 正常情况下，阴道菌群处于生态平衡状态 菌群失调后，一些内源性菌（如念珠菌）可成为致病菌，引起阴道感染,16,采样,阴道分泌物 阴道（侧壁）上1/3处上三分之一棉签或刮板采取分泌物，涂片或送检 宫颈分泌物 擦去宫口白带，将
3、棉签深入宫颈管（12cm）中，顺时针转动30秒，取出作培养或涂片送检,17,阴道清洁度检查,在载玻片上加1滴或2滴生理盐水，将阴道分泌物与生理盐水混合成悬液，加盖玻片后，在显微镜下检查将阴道分泌物加生理盐水作涂片，用高倍镜检查，主要依靠、上皮细胞、杆菌与球菌的比例、白细胞的数量划分清洁度见下表。 在低倍镜（1010）下检查，寻找呈典型晃动运动的毛滴虫。 在高倍镜(1040)下检查，观察假丝酵母菌（孢子和假菌丝）和毛滴虫，以及线索细胞 线索细胞为阴道上皮细胞表面吸附或聚集着许多球杆菌，使细胞呈颗粒状外观，细胞边缘模糊不清呈锯齿状。 注：将标本溶于一滴生理盐水，并加入一滴10%KOH溶液，更容易识
4、别假丝酵母菌，因为KOH能将其它细胞溶解。,18,阴道清洁度检查,19,滴虫性阴道炎,Trichomonal Vaginitis,20,阴道毛滴虫,一种寄生虫，呈梨形，长为10-30m，肉眼看不见。 头部有4根与虫体等长的鞭毛，对不同的环境适应力很强， 最适宜于毛滴虫生长的pH值是5.56，如pH为5以下或7.5以上则毛滴虫的生长会受到抑制,21,诊断要点,典型的症状/体征：外阴瘙痒、稀薄的泡沫状白带等 显微镜检：找到滴虫（悬滴法），阳性率达8090% 悬滴法阴性的可疑患者可送培养,22,显微镜检（湿片）,光镜下（1010）见到大小不等梨形或圆形的鞭毛虫,23,滴虫性阴道炎患者的液基图片,24
5、,革兰染色下的滴虫,25,滴虫阴道炎的治疗,硝基咪唑类药物不推荐局部用药。 推荐方案甲硝唑, 2 g,单次口服或 替硝唑, 2 g,单次口服。替代方案： 甲硝唑, 400mg,口服, 2次/天,共7 天。,26,治疗中的注意事项,对于不能耐受口服药物或不适宜全身用药者,可选择阴道局部用药，但疗效低于口服用药。 服用甲硝唑24 小时内或在服用替硝唑72 小时内应禁酒。 应治疗性伴,并告知治愈前应避免无保护性交。 治疗后无临床症状者不需随访。,特殊处理,妊娠期：治疗方案：可选择甲硝唑, 400mg,口服, 2次/天,共7 天。 哺乳期： 方案同正常人。 服用甲硝唑者，服药后12-24小时内避免哺乳
6、；服用替硝唑者，服药3天内避免哺乳。,外阴阴道假丝酵母病,Vulva Vaginal Candidiasis,VVC,外阴阴道假丝酵母病,假丝酵母菌-条件致病菌 多由白假丝酵母引起的。 阴道：假丝酵母菌寄生而无症状10% 的非妊娠妇女30% 的妊娠妇女,发病率,75%女性一生之中至少患一次VVC 2004年夏日研究，妇科门诊就诊人群，3590人，3.5%-26.6%，术前8.1% 2005年北京地区，健康人群，900人，5.1%,VVC-好发因素,孕妇 应用雌激素者 糖尿病患者 大量长期使用抗生素 长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素,VVC-诊断要点,典型的症状/体征：外阴瘙痒、豆渣样白带等 显微
7、镜检：菌丝/孢子盐水、10% KOH、Gram染色,VVC-显微镜检,真菌培养,VVC-分类,单纯性VVC 复杂性VVC严重VVC复发性VVC妊娠期VVC异常宿主非白色假丝酵母菌VVC,严重VVC-症状体征评分,单纯性和复杂性VVC的特征,单纯性VVC-治疗原则,去除诱因 应用抗真菌药物 一般无需对性伴同时治疗 除非性伴患有真菌性龟头炎,单纯性VVC的治疗,给予短疗程的抗真菌药物 咪康唑栓 1.2g 单次阴道用 咪康唑栓200-400,每晚1次阴道用,共3 克霉唑栓500,单次阴道用药或100mg，每日2次，共3d 制霉菌素泡腾片10万,每晚1次阴道用,共14 氟康唑 150mg 单剂口服,单
8、纯性VVC的治疗,规范化应用抗真菌药物-很多抗真菌药物都属于非处方药物，在药店都能买到，但是患者的自我诊断并不一定正确，所以我们推荐到医院检查后用药，这样可以仔细分类，确定用药的种类和恰当的疗程。 规范化随访停药的7-14天评价短期疗效停药的30-60天评价远期疗效,严重VVC治疗,症状体征评分7分 症状严重者短疗程治疗效果往往欠佳 可局部应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂缓解症状。,严重VVC治疗,首选口服用药 氟康唑 150mg 单剂口服，第1、4天各一次 阴道用药延长疗程 延长至7-14天 联合用药？-感染协作组正在进行多中心前瞻性研究,复发性VVC,定义：妇女患后,经过治疗,临床症状和
9、体征消失,真菌学检查阴性后,又出现症状,且真菌学检查阳性,1年内发作4次或以上者。,RVVC,在生育年龄的美国健康妇女中,VVC的发生率约为75%， 5%的妇女则患有RVVC RVVC虽远较VVC少见，但因其反复发作，久治不愈，对妇女身心健康有很大的影响，且该病病因复杂，现已成为临床医学的难点和研究热点,RVVC,病原多数为白色念珠菌 10-20%为非白色念珠菌，包括光滑念珠菌、克柔念珠菌等 真菌培养和药敏,RVVC治疗原则,强化治疗和巩固治疗 根据分泌物培养和药物敏感试验选择药物 在强化治疗达到真菌学治愈后,给予巩固治疗半年,RVVC强化治疗,口服用药 氟康唑150mg,3后重复1次 伊曲康
10、唑200mg次/,共23 阴道用药 咪康唑栓400mg,每晚1次,共6 咪康唑栓200mg,每晚1次,共714 克霉唑栓500mg,3后重复1次 克霉唑栓100mg,每晚1次,共714,RVVC维持治疗,目前国内、外没有成熟的方案 30-50%的患者有可能维持治疗无效 真菌培养及药敏有助于选择药物,RVVC维持治疗,口服用药小剂量、长疗程达6个月如氟康唑100-200mg 1次/周,疗程6个月 阴道药物如 咪康唑栓400,1次/,每月36,共6个月克霉唑栓500,1次/月,共6个月,妊娠期VVC,孕妇VVC的发生率是非孕妇的2倍带菌孕妇60%-90%发生有症状VVC孕妇VVC比非孕妇难治用药要
11、求对母婴无伤害,妊娠期VVC,早孕期权衡利弊慎用药物 以阴道用药为宜,而不选用口服抗真菌药 可选择对胎儿无害的唑类药物 B类 克霉唑、制霉菌素 C类 咪康唑,53,异常宿主,糖尿病患者或长期应用糖皮质激素患者 此类患者对常规的短疗程疗效反应不好 因此需延长疗程治疗 目前没有成熟的方案,54,非白色假丝酵母菌VVC,选用非氟康唑类药物 疗程需延长-7-14天 真菌培养和药敏试验有助于选择药物,55,细菌性阴道病,Bacteria vaginosis，BV,56,细菌性阴道病,是以阴道乳杆菌减少或消失，相关微生物增多为特征的临床症候群。 约有10%-40%的患者无任何症状。有症状者多诉白带增多，有
12、味，可伴有轻度的外阴瘙痒或烧灼感。,57,均匀一致的量较多的稀薄白带 阴道粘膜无红肿或充血等炎症表现 无滴虫、念珠菌或淋菌感染 清洁度多为I度,BV-体征,58,BV-诊断标准,以下4项中符合3项者即可诊断BV，其中线索细胞阳性必备。 阴道分泌物为均匀一致的稀薄白带 阴道pH4.5 氨试验阳性 线索细胞阳性（20%）,59,BV诊断,pH值测定 使用pH范围在3.85.4的精密pH试纸。用拭子取出阴道分泌物后，直接与pH试纸接触读pH值。也可在窥器从阴道取出后，将pH试纸直接接触其下叶凹窝处分泌物读pH值 胺试验 取少量阴道分泌物置于载玻片上，加一滴10% KOH，闻到氨味或鱼腥样气味即为胺试
13、验阳性,60,Nugent评分,评分标准：,61,诊断标准为： 7 分为BV；4 6 分为临界范围；0 3 分为正常。,62,63,BV的治疗,指征有症状患者妇科手术前 无症状孕妇,64,BV的治疗,具体方案 替换方案:氯洁霉素300mg，口服，每日2次，共7d 。 首选方案: 甲硝唑400mg，口服，每日2次，共7d；或甲硝唑阴道片（栓） 200mg，每日1次，共5-7 d。或2%氯洁霉素膏(5g)，阴道上药，每晚1次，共7d 。 无须常规治疗性伴 治疗后若症状消失，无需随访。,66,67,未及时查出明确病原体的阴道炎 经验治疗缺乏针对性,68,69,虽然暂时杀死了致病菌，但受损的阴道防御机
14、制没有修复，或遭到了进一步破坏,70,复发 因素,72,73,氯喹那多 200mg,普罗雌烯 10mg,74,氯喹那多：广谱，快速，强效,氯喹那多在近30年中已经广泛运用于 肠道内消毒 局部皮肤治疗 阴道杀菌,属于外科用药及消毒防腐收敛药，用于治疗消毒 在阴道粘膜局部吸收量仅为0.7%4%,75,氯喹那多：广谱，快速，强效,与各种致病菌表面的金属离子（Fe、Cu、Mn、Zn）发生螯合作用，产生的螯合物使致病菌的酶失活 对真菌、滴虫、细菌(G+和G-)、衣原体和支原体等均有效 无耐药性,76,氯喹那多药物浓度在 2.12mcg/ml 到 200mcg/ml之间，对G细菌有杀灭作用 氯喹那多药物浓
15、度在3.2mg/ml时，对G细菌有杀灭作用 较对G细菌杀菌活性弱 氯喹那多对白色念珠菌显示强大杀灭作用,77,特殊分子结构(雌二醇的二醚氧化物) 使普罗雌烯不能通过阴道上皮吸收入血,雌二醇,普罗雌烯,78,可促进女性外阴、阴道及宫颈上皮粘膜细胞的分化和成熟，促进细胞合成分泌糖原，同时促进阴道乳酸杆菌的再生，产生乳酸，恢复阴道内环境 打破感染-损伤-再感染的恶性循环，恢复阴道营养环境，重建阴道正常生态系统，防止炎症复发 特殊的分子结构使其不被皮肤及阴道上皮细胞吸收，因而具有严格的局部作用,79,氯喹那多 广谱、快速、强效,普罗雌烯 严格局部作用的雌激素,杀灭所有致病菌,恢复阴道正常生态系统 促进
16、受损粘膜愈合 有效预防复发,80,适应症,禁忌症,外阴阴道念珠菌病(VVC)及各种阴道感染 慢性子宫颈炎(除外宫颈癌)的药物治疗 慢性子宫颈炎物理治疗后反应 妇产科手术术前准备用药,雌激素依赖性癌症史的患者不要应用本药 妊娠期禁用本药，哺乳期间不建议应用本药,81,相关药物：,欧维婷软膏(雌三醇软膏 ) 更宝芬胶囊（普罗雌烯阴道胶囊） 朗润吉(普罗雌烯阴道用软胶囊),82,性激素在育龄妇女阴道的自然防御系统中扮有重要角色 目前的阴道炎治疗更侧重于杀灭致病菌，但是忽略了对阴道防御系统的修复 更有相当的数量的混合性感染被忽略，造成阴道炎久病不愈或反复发作 即可广谱杀菌，又能有效修复阴道的防御系统的
17、新型药物，是一个可以减少阴道炎复发的理想药物,83,前言,宫颈炎属女性下生殖道感染 因宫颈的特殊解剖位置，若宫颈炎诊治不及时或不正确，感染可上行至子宫、输卵管等器官，造成盆腔感染等不良后果 更会在妊娠、HIV感染等方面有诸多影响,84,第五节 宫 颈 炎,cervisitis,85,致病微生物,性传播疾病病原体 淋病奈瑟菌 沙眼衣原体 单纯疱疹病毒 支原体 需氧菌及厌氧菌 一些宫颈炎的致病微生物不清楚,86,临床表现,大部分患者无症状。有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈粘液脓性，可出现经间期出血、性交后出血等症状。 妇科检查见宫颈充血、水肿、粘膜外翻，有粘液脓性分泌物附着甚至从宫颈管流出，接
18、触性出血。,87,宫颈炎症的初步诊断,两个特征性体征，具备一个或两个同时具备： 于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或粘液脓性分泌物。 用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血。,88,宫颈炎症的初步诊断,白细胞检测：可检测宫颈管分泌物或阴道分泌物中的白细胞，后者需排除引起白细胞增高的阴道炎症。 宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色，中性粒细胞30/高倍视野或 阴道分泌物湿片检查白细胞10/高倍视野。,89,宫颈炎症的初步诊断,诊断宫颈炎后，应做病原学检测 淋病奈瑟菌 沙眼衣原体 细菌性阴道病 滴虫 细菌 有条件可查 病毒 支原体,90,致病原检测,淋菌 分泌物涂片革兰染色，查找中性粒细胞内
19、有无革兰阴性双球菌，女性推荐同时作淋病奈瑟菌的培养 淋病奈瑟菌培养，为诊断淋病的金标准方法 核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增，尤其核酸扩增方法诊断淋病奈瑟菌感染的敏感性及特异性高,91,宫颈管分泌物涂片检查： 窥器暴露子宫颈, 用棉球擦去表面的分泌物, 取长杆棉试子插入宫颈管1厘米, 停留约30秒, 旋转一周, 取出棉试子涂片革兰染色镜检, 见到白细胞内有肾形、革兰阴性双球菌，若见多数（6对以上）白细胞内革兰阴性双球菌时可诊断。,92,致病原检测,沙眼衣原体 衣原体培养，因其方法复杂，临床少用 酶联免疫吸附试验检测沙眼衣原体抗原，为临床常用的方法，但由于各试剂盒敏感性、特异性的不同，而使得检测
20、阳性率变化较大。 核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增，尤以后者为检测衣原体感染敏感、特异的方法。但应做好质量控制，避免污染。 采用非培养方法应在治疗后至少三周进行复查,93,致病原检测,支原体 培养法：需要液态培养基及固态培养基上均阳性才能确诊 核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增：目前较少用于临床 支原体（尤其是解脲支原体）在健康人群也有较高携带率，故需谨慎判断临床意义 宫颈管分泌物的细菌培养，包括需氧菌及厌氧菌。,94,致病原检测,单纯疱疹病毒 培养法，复杂，临床少用 核酸检测：适用于生殖道存在原发病损者 血清学抗体 HSV1 IGg HSV2 IGg,95,宫颈炎的治疗策略,主要为抗生素药物治
21、疗。 对于获得病原体者，针对病原体选择抗生素 经验性治疗应包括针对各种可能的病原微生物的治疗 优先针对淋菌和衣原体 尽可能能覆盖需氧菌、厌氧菌、衣原体、支原体等 妊娠期用药建议使用头孢菌素及阿奇霉素治疗,96,宫颈炎的治疗策略,有性传播疾病高危因素的患者，尤其是年龄25岁、有新性伴或多性伴、未使用保险套的妇女，应使用针对沙眼衣原体的抗生素。 对低龄和易患淋病者，使用针对淋菌的抗生素。,97,宫颈炎的治疗,单纯淋病奈瑟菌性宫颈炎 主张大剂量、单次给药 常用药物为第三代头孢菌素 头孢曲松钠250mg，单次肌注， 头孢克肟400mg，单次口服； 大观霉素4g，单次肌内注射。,98,宫颈炎的治疗,沙眼
22、衣原体性宫颈炎 四环素类 多西环素100mg，每日2次，连服7日； 红霉素类 阿奇霉素1g单次顿服 红霉素500mg，每日4次，连服7日； 喹诺酮类 氧氟沙星300mg，每日2次，连服7日； 左氧氟沙星500mg，每日1次，连服7日； 莫西沙星400mg，每日1次，连服7日。,99,注意事项,淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染 若为淋菌性宫颈炎，治疗时除选用抗淋病奈瑟菌药物外，同时应用抗衣原体感染药物 合并细菌性阴道病者 同时治疗细菌性阴道病, 否则将导致宫颈炎持续存在,100,随访,对于持续性宫颈炎症 需了解有无再次感染性传播疾病 性伙伴是否已进行治疗 阴道菌群失调是否持续存在,101,对慢性宫
23、颈炎的新观念,宫颈糜烂 宫颈肥大 宫颈腺囊肿宫颈息肉宫颈管黏膜炎,宫颈柱状上皮外移 （生理性）增生性疾病炎症,102,宫颈柱状上皮外移,“ 宫颈糜烂” “ 宫颈柱状上皮外移”columnar ectopy 不是病理改变, 应该属于宫颈生理变化 阴道镜下所谓的“ 糜烂面” , 实为被完整的宫颈管单层柱状上皮覆盖, 柱状上皮菲薄, 其下间质呈红色, 肉眼看似糜烂, 并非上皮脱落、 溃疡的真性糜烂 是鳞柱交界外移形成的宽大转化区及内侧的柱状上皮,103,宫颈柱状上皮外移,注意患者是否合并感染、 有无症状、有无CIN（宫颈上皮内瘤变） 无症状、 未合并感染者 不需治疗 定期宫颈细胞学检查 有症状、 合
24、并感染 细胞学检查 宫颈炎相关病原检测 根据结果，给予药物治疗或物理治疗,104,第六节 盆腔炎,Pelvic inflammation disease,105,中国盆腔炎性疾病诊治草案,最低诊断标准 宫颈举痛或 子宫压痛或 附件压痛,106,PID的诊断,若符合三项最低诊断标准中的一项，并且有下生殖道感染的征象，则诊断的特异性明显增加 根据患者的STD危险因素决定治疗方案 如果仅仅根据最低诊断标准进行盆腔炎的诊断，患者应该属于性活跃的年轻人群,107,PID的诊断,大多数PID患者都有宫颈粘液脓性分泌物或阴道分泌物镜检有白细胞增多 如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞，则PID诊
25、断成立的可能性不大，需要考虑其他可能引起下腹痛的病因 如有条件应积极寻找致病微生物,108,PID的诊断,特异标准（specific criteria） 子宫内膜活检证实子宫内膜炎 阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块 以及 腹腔镜检查发现PID征象,109,PID的高危因素,年龄 年轻者发病率高-性活动旺盛/性伴不稳定宫内节育器（IUD） 使用IUD者比不使用者患病危险高24倍 由IUD引起的感染常常是非淋病球菌病原体 含有孕酮的IUD较铜质的或者惰性的IUD更能降低PID的风险 阴道冲洗 既往盆腔炎 性伴未治疗 性活动和性伴的数量 多性伴妇女
26、患病率是没有这种关系者的5倍,110,PID的并发症,复发性盆腔炎 有25%的急性盆腔炎可于以后重复发作，年轻患者的重复感染是一般年龄组的2倍。由于输卵管在上次感染时的损害，对细菌的侵犯敏感性增加。 不孕 急性盆腔炎是造成输卵管梗阻及不孕的重要原因，占不孕的 30%40%。增加不孕的机会与PID发作的次数和严重性有关。,111,PID的并发症,宫外孕 输卵管由于炎症的损害，其攫取受精卵及转送受精卵的功能受到影响。因而， PID后宫外孕的发生明显上升，可达50%，比未发生过PID者高710倍。腹 痛 急性盆腔炎后遗留慢性腹痛（超过6个月），可达18%。相比较，没有PID历史的，罹患慢性腹痛者只有
27、5%。疼痛常常是周期性的，主要和输卵管、卵巢及其周围组织粘连有关。,112,PID的并发症,输卵管 -卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess,TOA） TOA是急性PID很普通的、却是有替在危及生命的严重并发症。它引起病人的死亡是由于脓肿破裂造成弥漫性腹膜炎，或败血症。通过急性PID的历史，后形成盆腔包块，可行B型超声及后穹窿穿刺检查，诊断并不困难。,113,PID的并发症,肝周围炎 （ Fitz-Hugh-Curtis综合征） 肝周围炎原报告为淋球菌感染所致，但近来报告沙眼衣原体亦可形成。病原体从输卵管扩散，沿结肠侧沟上升，达到膈下，腹膜炎和肝包膜炎因之发生，但肝表面不一定能发现
28、淋球菌或沙眼衣原体。,114,PID的并发症,症状： 上腹部疼痛、右季肋部触痛，Murph征阳性，疼痛常向肩部、臂内侧放射，故可误诊为胆囊炎。腹腔镜可发现在肝表面和周围组织之间有典型的“提琴弦”（violin string）样粘连。处理同急诊盆腔炎,115,PID的并发症,骶髂关节炎 急性PID后可有68%发生骶髂关节炎，而对照组只有3%。虽然以骶髂关节炎形式出现的脊椎的慢性关节炎在女性比在男性少，但有PID历史的，却是一个重要的易患因素。,116,PID 主要致病原,几乎所有致病原是通过阴道而感染宫颈并上行 3 组致病原: 需氧菌：大肠杆菌、葡萄球菌 性传播疾病病原体：淋菌、衣原体、支原体等
29、 厌氧菌 50%以上PID 为混合感染,117,淋球菌和沙眼衣原体分别占PID病原体的53%和31%。,美国PID病原体,LandersD V, et al.A mJ Obstet Gynecol,1991,I64(3);84959,118,PID的治疗,主要为抗生素药物治疗，必要时行手术治疗 绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗能彻底治愈,119,经验用药,根据药敏试验选用抗生素较为合理 但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗 初始治疗往往根据经验选择抗生素,120,选择抗生素时注意,了解患者一般情况，包括过去用药情况、药物过敏史、肝肾功能状况。 根据病史、临床特点推测可能的病原体。 掌握抗
30、生素的抗菌谱及副作用。 注意盆腔炎混合感染的特点，经验性治疗方案应覆盖需氧菌、厌氧菌及非典型病原体,121,静脉给药A方案,第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素及 第三代头孢菌素或相当于第三代头孢菌素如：头孢替坦2g, 静滴,1次/12h 或 头孢西丁2g，静滴,1次/6h 加用多西环素100mg,口服，1次/12h 14 或米诺环素100mg,口服,1次/12h 14 ；或阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d,122,静脉给药B方案,克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案 此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好，常用于治疗输卵管卵巢脓肿,123,静脉给药,克林霉素900mg, 静滴,1次/8h, 加用
31、 庆大霉素负荷剂量(2mg/kg),静滴,维持剂量(1.5mg/kg),1次/8h 注意 临床症状改善后继续静脉给药至少24h，继续口服,124,静脉给药替代方案(1),喹诺酮类药物与甲硝唑 氧氟沙星400mg，静滴，次12小时,或左氧氟沙星500mg，静滴，1次/日加用甲硝唑500mg，静滴，每8小时1次 莫西沙星 400mg,静滴,1次/d不用加甲硝唑,125,静脉给药替代方案(2),青霉素类药物氨苄西林/舒巴坦3g,静滴,1次/6h,加用多西环素100mg,口服，1次/12h或米诺环素100mg,口服,1次/12h；或阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d。,126,非静脉药物治疗,症状轻
32、，能耐受口服抗生素，并有随访条件，可在门诊给予非静脉抗生素治疗。,127,非静脉药物治疗A方案,氧氟沙星400mg,口服,2次/d，或左氧氟沙星500mg,口服,1次/d，加用甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d；莫西沙星400mg,口服，1次/d，共14d 不用加甲硝唑,128,非静脉药物治疗B方案,头孢曲松250mg肌注,单次给药或头孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均单次；或其他三代头孢类药物均需加用多西环素100mg,口服，1次/12h；或米诺环素100mg,口服,1次/12h；共14d可加用甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d,129,非静脉药物治疗B方案,头孢曲松2
33、50mg肌注,单次给药或头孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均单次；或其他三代头孢类药物均需加用多西环素100mg,口服，1次/12h；或米诺环素100mg,口服,1次/12h；共14d可加用甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d,130,手术治疗指征,入院后经积极治疗，4872h后效果不明显或脓肿增大； 脓肿位于正中，突向后穹窿，紧靠阴道壁，波动明显，可先行后穹窿切开引流，若引流不充分或症状不好转者； 脓肿破裂； 肠梗阻； 包块存在，诊断不清。,131,手术应抓紧进行，以全子宫双附件切除为宜，以求彻底。但对年轻或未生育病人，在病变处理允许的情况下，尽量保护另一侧卵巢和输卵管的解剖和功能。术后放置引流。,132,性伴侣治疗,对PID患者出现症状前60日内接触过的性伴进行检查和治疗 这种检查和评价是必要的，因为患者有在感染的危险，而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原体,133,性伴侣治疗,由淋病或沙眼衣原体感染引起PID患者的男性性伴常无症状 无论PID患者分离的病原体如何，均应建议患者的性伴进行STI的检测和治疗 在女性PID患者治疗期间应避免无保护屏障（避孕套）的性交,134,
