1、,头痛的分类与诊治,南方医科大学南方医院 南方医科大学中西医结合医院 谢 炜 2010.11,何某，男性，26岁，发作性眼花、肢麻、头痛6年 患者6年前无明显诱因出现眼花10至20分钟，表现为多条亮线波动，上下振荡，继之出现一侧肢体麻木，不伴无力，时间持续约20分钟，有时可能伴有口唇及舌尖麻木，数分钟后出现头痛，以两侧颞部跳痛为主，疼痛程度较重，活动可使头痛加重，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，每次发作时间持续4小时左右，睡眠后头痛症状缓解或减轻，服“感冒清”或止痛剂后头痛亦可缓解，近年来每月平均发作34次。发作间期无明显不适。既往病史及家族史无特殊。 2010-8-16日南方医院MRI检查（
2、MR066580）示：颅内未见明显异常,1例有长期经期偏头痛史的36岁女性患者，在过去1年中几乎每日都有1次头痛，通常较轻，但每周至少有2次严重头痛，使她无法正常工作和睡眠。她每日服用68片复方止痛药（含阿司匹林、对乙酰氨基酚和咖啡因），头痛无显著减轻。患者无发热、体重减轻、复视或耳鸣。瓦氏动作或体位改变不加重头痛。,一、头痛疾患的分类,分为三大类 原发性头痛 继发性头痛 脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛,一、头痛疾患的分类,1.原发性头痛 偏头痛 紧张型头痛 丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛 其他原发性头痛,一、头痛疾患的分类,2.继发性头痛 缘于头颈部外伤的头痛 缘于头颈部血管病变
3、的头痛 缘于非血管性颅内疾病的头痛 缘于某一物质或某一物质戒断的头痛 缘于感染的头痛 缘于内环境紊乱的头痛 缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他头面部结构病变的头面痛 缘于精神疾病的头痛,一、头痛疾患的分类,3.脑神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其他头痛 脑神经痛和中枢性颜面痛 其他类头痛、脑神经痛、中枢或原发性颜面痛,二、头痛疾患的诊断思路,1.病史采集 发作频率、持续时间、发作部位、头痛性质、疼痛程度、伴随症状 时间特点、诱发因素、前驱症状、起病形式、发展过程、头痛加重或缓解因素 头痛对日常生活的影响 生活工作习惯、既往史、伴随疾病、外伤史、药物治疗史、家族史头痛日记,二、头痛疾患的
4、诊断思路,2.体格检查 生命体征、心肺检查 脑膜刺激征 血管杂音 头面部触诊 神经系统：眼底、意识、颅神经（眼球活动、瞳孔）、肌力、反射、病理征、共济运动、感觉等,二、头痛疾患的诊断思路,3.预警信号和辅助检查 病情稳定的慢性头痛患者，如无特殊体检发现，一般不推荐常规进行腰穿、脑电图、神经影像学检查 警惕继发性头痛的可能,二、头痛疾患的诊断思路,考虑继发性头痛时，应进一步检查 突然发生的头痛 逐渐加重的头痛 伴有系统性病变征象（发热、颈项强直、皮疹）的头痛 伴有视乳头水肿、神经系统局灶性症状和体征（除典型的视觉、感觉先兆外）、认知障碍的头痛 50岁以后的新发头痛 妊娠期或产后头痛 癌症患者或艾
5、滋病患者出现的新发头痛,二、头痛疾患的诊断思路,4.原发性头痛与继发性头痛的鉴别原发性头痛 病史和体检不提示有任何可以引起继发性头痛的疾病存在 虽然提示有患该疾病可能，但是进一步的检查排除了此病 虽有此疾病，但是头痛的首次发作与该病在时间上没有密切的关系,二、头痛疾患的诊断思路,4.原发性头痛与继发性头痛的鉴别继发性头痛 头痛与疾病之间的因果关系 新发头痛与可能引起头痛的疾病在时间点上有密切关系 原发性头痛+新的继发性头痛,二、头痛疾患的诊断思路,详细询问病史和体检,有无值得警惕的发现,分析头痛的临床特征,明确原发性头痛类型,结合辅助检判断有无引起头痛的疾病,是否为该头痛的病因,明确继发性头痛
6、类型,有不典型之处,有,有,是,否,无,无,头痛疾患的诊断流程,三、常见原发性头痛的诊断,1.判断头痛发作类型时间特点 头痛特征 伴随症状,三、常见原发性头痛的诊断,常见头痛发作类型的特点,三、常见原发性头痛的诊断,2.明确诊断偏头痛 无先兆偏头痛 有先兆偏头痛,三、常见原发性头痛的诊断,紧张型头痛 偶发性紧张型头痛 频发性紧张型头痛 慢性紧张型头痛,三、常见原发性头痛的诊断,丛集性头痛 阵发性丛集性头痛 慢性丛集性头痛,三、常见原发性头痛的诊断,3.可能的头痛诊断 诊断很可能的某类头痛,四、原发性头痛的治疗,1.偏头痛的治疗偏头痛发作期治疗止吐药 如胃复安、吗丁林等 镇痛药 如非甾体类抗炎药
7、（布洛芬、对乙酰氨基酚等）、阿斯匹林等。 麦角胺和双氢麦角胺 5-HT1B/D受体激动剂-即曲坦类药物,四、原发性头痛的治疗,舒马曲坦6mg皮下注射，1小时后的有效率（头痛改善或治愈） 60%-80%； 50mg口服，有效率低10%-20%；约1/5病人需用100mg 20mg鼻腔吸入，起效比口服快。 约有40%病人在24-48小时后症状复发。佐米曲坦、利扎曲坦在早期减轻头痛更快。,四、原发性头痛的治疗,偏头痛预防治疗-受体阻滞剂 心得安 钙拮抗剂 氟桂利嗪有效，维拉帕米稍有效，硝苯地平和尼莫地平无效 甲基麦角酰胺 赛庚啶 阿斯匹林 阿米替林 丙戊酸钠,四、原发性头痛的治疗,2.紧张型头痛非药
8、物治疗松弛治疗 物理治疗 生物反馈治疗 针灸治疗,四、原发性头痛的治疗,药物治疗对症治疗：非甾体类 、对乙酰氨基酚 预防治疗：抗抑郁药、肌肉松弛剂、抗癫痫药、A型肉毒素注射治疗,四、原发性头痛的治疗,3.中医药治疗头痛的病因病机与辨证论治认为头部多风、头部多瘀是头痛共同的病因病机，采用活血疏风与辨证分型相结合,四、原发性头痛的治疗,辨证论治 桃红四物汤加疏风药为基本方。风寒头痛-基本方加麻黄附子细辛汤风热头痛-基本方加黄芩、柴胡、生石膏瘀血头痛-基本方加大活血药用量痰湿头痛-基本方加五苓散或二陈汤或吴茱萸汤肝肾阴虚头痛-基本方加菟丝子、钩藤、生龙骨、生牡蛎,四、原发性头痛的治疗,头痛病因病机的
9、新概念头部多风、多瘀、多湿、多虚，四者杂合而致发为头痛临床上遇到的慢性头痛大部分为复合证，曾调查了360例患者，风证占72.8，瘀血证占82.2，痰湿证占63.3，虚证占65.5。每一位患者均为数种证候的复合，但以风瘀湿虚关系紧密，从中医审证求因的观点，提出了慢性头痛病因病机的新概念,四、原发性头痛的治疗,运用新概念组方-新正天丸组成川芎、当归、白芍、生地、桃仁、红花、白芷、羌活、防风、独活、附子、细辛、麻黄、勾藤、泽泻、北芪、鸡血藤、生龙骨、生牡蛎,四、原发性头痛的治疗,方解头部多风，故以羌活、独活、防风以疏风止痛，风必夹寒，故以麻黄附子细辛汤以温经散寒止痛，又恐外风引动内风，故以勾藤、生龙
10、骨、生牡蛎以熄之；头部多瘀，故用桃红四物汤以活之，又恐活血伤血，故以四物汤以养之，盖疏风先活血，血活风自灭，又给风邪以灭路。头部多湿，故以上述风药以胜之，泽泻以利之；头部多虚，故以四物汤、北芪以补之。故风消、瘀散、湿祛、虚缓，则头痛速愈。,四、原发性头痛的治疗,中成药治疗正天丸（胶囊） 川芎茶调丸（散、颗粒、片） 元胡止痛片（胶囊、颗粒、滴丸） 养血清脑颗粒 镇脑宁胶囊等,正天丸临床实验研究,主要研究者与临床研究单位,正天丸治疗偏头痛随机、盲法、安慰剂对照、多中心247例临床研究,正天丸治疗偏头痛随机、盲法、安慰剂对照、多中心247例临床研究,病例选择： （1）符合西医偏头痛（有先兆的偏头痛或
11、无先兆的偏头痛）诊断标准； （2）首次偏头痛发作的年龄50岁； （3）病程1年； （4）近3个月以来，每4周头痛发作次数26次（含2次和6次）； （5）年龄18-65岁。 给药方法：治疗组：正天丸，每次1袋（6g），每日3次； 对照组：正天丸模拟剂（安慰剂），每次1袋（6g），每日3次。 疗 程：8周。,正天丸治疗偏头痛随机、盲法、安慰剂对照、多中心247例临床研究,对正天丸组和安慰剂组治疗前后头痛发作频次分别进行配对t检验，结果示治疗前后头痛发作次数均显著减少（P0.05），说明正天丸和安慰剂对头痛发作次数有显著影响，且组别变量的系数估计值为-0.2900。说明相对于安慰剂，正天丸能够显著的减少头痛发作的次数。,正天丸治疗偏头痛随机、盲法、安慰剂对照、多中心247例临床研究,对正天丸组和安慰剂组治疗前后头痛发作持续时间分别进行配对t检验，结果示治疗前后头痛发作持续时间均显著减少（P0.05）,正天丸治疗偏头痛随机、盲法、安慰剂对照、多中心247例临床研究,
