1、老年精神科 护理查房记录地点：204活动室病区：204病区主查人：A护士（N3、总专业护士）指导者：科护士长（N4、）参加人员：见附表记录人：B护士查房目的：通过案例学习老年痴呆症的相关知识；运用护理程序进行护理；认知功能训练内容及情况纪要：场景：204活动室主查人A护士：今天是老年精神科204、205病区主查，其他病区观摩学习，老年痴呆是老年精神科特有的疾病，为了了解其相关知识，今天运用PBL方法进行查房，现请责任护士介绍患者病情。 C护士：XX床患者病人，女性，77岁，患者因“渐起记忆力减退16年，冲动打人2年余”于2014年X月X日以阿尔茨海默病第2次收住院。患者于16年前无明显诱因渐出
2、现记忆力下降，做事易忘记，经常找不到自己的东西，把水壶烧干、菜烧焦，生活自理能力下降。近两年患者病情加重，渐出现敏感多疑，怀疑有人偷其东西，怀疑女儿丈夫害她，怀疑自己的丈夫和别的女人有关系，乱发脾气，和丈夫吵架，打丈夫，于2013年X月27日在我院治疗好转出院。出院后患者未坚持服药，病情加重，表现记忆差，日常自理能力需要人协助，脾气暴躁，在家怀疑丈夫，常无故打骂丈夫，患者女儿将其送到养老院，患者在养老院打人，家人无法管理再次送入我院治疗。既往史：卵巢肿瘤、慢性支气管炎。入院时体检：T:36.5 P:74次/分 R：18次/分 BP:150/90mmHg。目前诊断：1.阿尔茨海默病（混合型）2.
3、多发腔隙性脑梗死3.卵巢肿瘤术后异常检查：10月11日：腹部彩超示轻度脂肪肝；10月14日：头颅磁共振平扫：1.多发腔隙性脑梗死2.脑白质病3.脑萎缩；11月5日：血细胞分析：中性粒细胞百分比85.4%，白细胞计数17.58*109/L，急诊生化2：葡萄糖8.84mmol/L，胸部CT：1.两肺纹理增多2.右中上肺多发高密度影，陈旧性病灶可能，占位待排；11月14日：生化组合肝功能：胆碱酯酶432U/L，脂蛋白相关磷脂酶279ug/ml；12月26日：血生化：葡萄糖7.24mmol/L。目前主要治疗：一级护理、普食、监测血压QD、口服奥氮平2.5mg QN；美金刚10mg QN；德巴金 250
4、mg QN；哈伯因100ug BID；银杏叶片 1片 TID；思考林 0.1g TID；水飞蓟宾葡甲胺片 200mg BID，联合超声药物导入治疗、脑电治疗、中频脉冲电治疗目前主要病情：患者病情基本稳定，治疗配合。记忆力差，刚讲过的话转身就忘，经常在病房内找自己的东西，计算差，理解判断能力下降。命名性失语，经常指着东西叫不出名字。目前对时间、人物、地点定向障碍，无自知力。有时认为有人拿了自己的东西。饮食、睡眠好，大小便正常。目前主要护理诊断：1、语言交流障碍 2、潜在的出走 3、潜在的受伤 4、自理能力下降 5、照顾者角色缺陷目前主要护理措施：1、与患者建立良好的护患关系，沟通时语速要慢、语调
5、要柔、用词简单，每次只问一个问题，必要时复述，有时候可以利用合适的非语言沟通方式。2、做好风险评估，掌握患者病情动态，做好安全管理，管理好门、窗、钥匙等设施，患者外出要专门人员陪伴。3、做好患者生活护理及安全护理，防止患者跌倒受伤。4、予专人照顾患者，协助料理患者个人卫生。天气变化及时添加衣物。5、给予患者健康宣教，并给予角色转换方面宣教，让患者有所认识。讨论：主查人A护士：随着现在老龄化社会，老年痴呆患者增多，每年以300万人递增，老年痴呆是一种中枢神经原发性退行性疾病，临床表现有三期，病程一般810年，预后不好。请问责任护士该患者是几期？C护士：该患者近记忆力明显下降，远记忆也受损，理解、
6、判断、计算、定向力也受损，还存在失认，命名性失语，该患者属于中期偏晚期，但是没有达到晚期的标准。主查人A护士：请徐XX护士说明下命名性失语的含义。徐XX：命名性失语是指患者知道物品的名称，但是说出的名称与实际名称不同。主查人A护士：我们可以从患者临床表现判断早中晚期，也可以从有关量表进行评定，通常用的是MMSE量表，请H护士大概介绍下MMSE量表。H护士：MMSE是一种适用于老年认知可能障碍的工具，有5个方面内容，包括定向力，记忆力、注意力和计算能力、回忆能力、语言能力，总共30分，是否痴呆，通过这五个方面的检查大概知道了。主查人A护士：H护士，这个量表一共是30题，请仔细的介绍下评分参考H护
7、士：2730分正常，27分，认知功能障碍，2126分轻度障碍，1020分中度障碍，09分重度障碍；其中110题是定向力题目（15题是时间方面，610题是地点方面），1113题是记忆力题目，1418题是计算能力题，1921题是回忆题目，2230题是语言能力题目主查人A护士：该患者是大学文凭，文化程度高，请H护士与患者进行沟通，并给予打分。场景：请患者入204病区活动室入座H护士：奶奶，你好，我叫H护士，您叫我小H护士就可以了，奶奶，您现在回答我几个问题好吗？病人：我。我。怕说错了。（患者紧张）H护士：没事的，奶奶。奶奶，你还知道现在是什么年份？病人：不知道。H护士：那奶奶，现在知道是什么季节？病
8、人：春天。主查人A护士：奶奶，季节有春天夏天秋天和冬天，夏天热啊，冬天冷，那您觉得现在什么季节？病人：春天。H护士：奶奶，知道今天几号吗？病人：11号。H护士：那今天星期几啊？病人：周四。主查人A护士：奶奶，一周有几天啊？病人：有4、5天。主查人A护士：明天周几呢？病人：周五。主查人A护士：昨天周几？病人：周四。主查人A护士：今天周几？病人：周五。H护士：现在是几月份啊？病人：4月份。H护士：奶奶，你是哪个省的啊？病人：。H护士：那奶奶是哪个县的，哪个区的？病人：。刚刚讲的那个。H护士：奶奶，你家是住在哪个乡、镇啊？或者街道之类的。病人：。H护士：奶奶知道我们现在是在几楼？病人：7楼。H护士：
9、那你知道这里是什么地方吗？病人：我们学校房间啊。H护士：奶奶，我们现在做个游戏好吗？就是跟我说话，我说三个词语，我说完后奶奶复述一遍好不好？病人：好的。H护士：那奶奶听好了，皮球，国旗，树木，奶奶说一遍看看。病人：皮球，国旗，树木。H护士：奶奶真棒，但是奶奶要记住了，等会会再问你的。病人：嗯。H护士：奶奶，我们算算术好吧，100减7等于多少？病人：H护士：那93减7等于多少？病人：主查人A护士：奶奶，就好比买菜，三元的东西，你给了人家100元，那应该找你多少啊？病人：不知道，讲过了。主查人A护士：后面算术就不问了。H护士：好的，奶奶，你还记得前面跟你说的三个词语啦，现在还记得啦？说一下好吗？病
10、人：不知道H护士：奶奶不记得啦，那给你看样东西（拿出手表），这是什么。病人：手表。H护士：好，很棒奶奶，那奶奶这个是什么？（拿出钢笔）病人：手表。H护士：奶奶，那你跟我复述一句话，好不好？四十四只石狮子。病人：四十四只石狮子。H护士：奶奶，闭上眼睛。病人：闭了。H护士：奶奶，请你右手拿纸，将纸对折，然后放在大腿上面。病人：在提示下慢慢的完成了。H护士：奶奶，你随便说一句话好吗？病人：我的主查人A护士：奶奶，我们做个游戏，就是你随便说句话，造个句子会吧。病人：你说话挺好的。H护士：奶奶真棒！奶奶跟我画个图案好不好？就是这个,你照样画下来就好了。病人：画的是这个。H护士：好的，奶奶，我们游戏做完了
11、，你先在这儿休息好不好？病人：恩恩。主查人A护士：现在也问完了，请大家进行打分。我再向患者询问几句。奶奶，你好啊。你是什么时候来这儿的啊。病人：不记得了。主查人A护士：那你还记得谁带你来这儿的。病人：女儿。主查人A护士：你知道这是什么地方吗？病人：学校。主查人A护士：那你来学校干嘛？病人：学习。主查人A护士：那你女儿不陪你吗？你学习多长时间啊病人：先学习段时间。主查人A护士：奶奶身体好吗？病人：还好。主查人A护士：奶奶家住在哪儿啊？病人：在我们学校。主查人A护士：那是在上海还是南京？病人：南京。主查人A护士：南京哪儿？病人：我们学校。主查人A护士：你们学校在哪个区啊？病人：白下区。主查人A护士
12、：那白下区大呢，门牌号是多少啊？叫什么学校啊？病人：学校的旁边，号不记得了。主查人A护士：奶奶，你现在在哪个省啊？江苏、安徽还是？病人：江苏。主查人A护士：奶奶知道现在是在几楼？一楼还是二楼？楼上还是楼下？病人：主查人A护士：奶奶先休息啊。给位分数都打好没有？请各病区汇报下分数。202病区：13分；203病区13分；204病区13分；205病区13分；儿中11分。主查人A护士：恩，大家分数还是蛮相近的，等认知训练后在公布，其实早期认知功能训练可以改善患者痴呆情况，现在有请徐芳芳护士讲解下认知训练相关知识。D护士：那我就与患者做给大家看看，然后再进行讲解。奶奶，还认识我吧，（握手）冷不？中午耽误
13、您老休息了。病人：不冷，不耽误。D护士：奶奶，看这个（苹果的图片），这是什么？病人：吃的东西，甜的。D护士：那叫什么呢？病人：D护士：这是苹果，是不是？病人：像。D护士：奶奶，那这个呢？（梳子的图片），是什么？病人：梳子。D护士：这个呢？（面条的图片），又是什么？病人：吃饭的东西，大人小孩子都能吃的东西。D护士：那叫什么？病人：D护士：面条,女儿什么时候没有来看你啦？病人：一周，她忙。D护士：（苹果的图片）刚刚看过的，是什么？病人：吃的。D护士：这个呢？（梳子的图片）病人：梳子。D护士：（面条的图片），这又是什么？病人：吃的东西，面条。D护士：那我们换个游戏好吧！（拿出一个像手一样的拼盘游戏，
14、有五个数字，是1、2、3、4、5），这像什么？病人：像手，用来吃东西的。D护士：那你看下有什么规律没有？什么数字？病人：有数字，1、2、3、4、5。D护士：那我打乱，你放回去啊。病人：我试试看。慢慢全部放回去了。D护士:奶奶，那你看看这个（苹果的图片），刚刚玩过没？还记得是什么了？病人：吃的东西，说的不好。D护士：这个呢？（梳子的图片）病人：是梳子。D护士：（面条的图片），这又是什么？病人：吃的东西，是面条。D护士：奶奶看看这个是什么？是你的东西吗？那这是谁？病人：是的，照片，是我和我老公。D护士：在哪儿呢？你老公叫什么名字？病人：在我们学校，叫王俊德。D护士：那他做什么的呢？病人：医生。D护
15、士：你现在有几个小孩？病人：两个小孩子，一儿一女。D护士：儿子在哪儿？病人：在外面，很远的。D护士：指着其女儿的照片，询问，这是谁？病人：女儿。D护士：指着患者的照片，询问，这是谁？病人：是我，郑xx。D护士：指着患者和其老公背靠背的照片，询问，这是谁？病人：老公，王xxD护士：我手里拿着的这个是什么？（香蕉）病人：吃的。D护士：好的，您先去休息吧。谢谢奶奶。主查人A护士：刚刚演示过认知训练的方法，现在请D护士讲解下。D护士：前面MMSE量表评分为13分，当然不单单是以量表为准，还应该结合患者的临床表现。通过刚刚与患者的演示，患者全面记忆下降，定向力差，对于认知训练知道是干什么用的，但是说不出
16、，通过图片认识，患者远近记忆损害，对于照片，患者能识别，并且认得人，患者远记忆是有的，当中动手的将图片归位，就是小手的拼图，是锻炼患者的逻辑、观察及计算等能力，而患者在摆的过程中还是有逻辑的，知道1过后是2，毕竟患者文化程度高，能够简单的、慢慢的一步一步完成。这几项演示也锻炼患者的想象力、语言训练等等。主查人A护士：D护士说的很好，演示的也很清楚。那现在说下该患者的护理问题。F护士：1、自理能力下降2、出走的风险3、社交障碍4、受伤的危险5、照顾者角色缺如主查人A护士：上述所说，那痴呆患者在家属方面的安全宣教我们该如何做呢？请C护士说下。C护士：针对患者存在的护理问题，告知患者家属该患者需要防
17、出走、防坠床，平时做好安全管理，门窗的管理，危险物品的管理，不能使用利器之类的。不能用很热的水。主查人A护士：好，那E护士在说下该患者还存在些什么问题？E护士：其实除了前面说的几点外，该患者还应该注意生活护理，注意患者的饮食、睡眠的护理，同时予专人照顾，防出走防噎食；给予患者及家属进行健康教育，做好这方面工作，对患者的病情有很好的帮助。主查人A护士：在精神科，这位患者更应该注意哪些？D护士：除了前面说的几点，精神科老年患者最应该注意防跌倒、防噎食、防出走，做好防噎食和防跌倒的相关护理是必须的。也要做好患者生活护理，例如饮食方面，管理好水电，防烫伤。主查人A护士：今天大家齐聚这儿学习到MMSE量
18、表的相关知识，是通过哪五个方面给予患者打分，也学习到痴呆的临床表现，怎样运用护理程序进行护理，最后一点学习到认知功能的训练，其实徐XX护士在演示的时候还是很全面的，通过图片训练患者记忆，给予患者观看以前的老照片，回忆之前的事情，则是锻炼患者回忆方面的训练，当然还有记忆方面训练、定向力方面的训练等等，还是很多的。下面有请徐XX护士长谈论今天的查房。病区护士长：今天利用PBL方法进行查房，学习的目的很明确。在与患者的沟通中，患者答错后脸很红，希望在沟通中，先从简单的问题问起，这样患者在心里程度上能够接受，不至于那么丢人。而徐XX在演示的时候是最后才拿出照片给患者认的，其实反了，一开始让患者先认识下
19、，就不至于那么脸红，毕竟奶奶文化程度高，素质也是很高的。而后面说的护理诊断的顺序有误，应该先将首要的诊断提出，尤其是精神科的护理诊断，其他诊断根据患者情况依次列举。我就这么多。科护士长：今天是以PBL形式进行查房，一种教学模式，而今天怎样与痴呆患者进行沟通、沟通技巧、训练的先后顺序等都欠缺，我们今天是在此基础上学习更高层次，事先都得先做好各项准备的，主查者主持、徐xx护士主导PBL查房，这是主动学习的过程，并不是被动来此学习。而且这类查房是需要拍照照片的，希望下次大家穿着护士服来此查房，同时每年几次查房，希望大家根据自己能级，安排好自己时间来参加。今天在座的每位参加查房者都有可能被提问到，大家都投入其中，提升自己，今天是以204、205病区为主，其他病房观摩，我还是希望大家每次来查房都是肚子里带着货来的，这样能更好的提升自己。主查人A护士：谢谢科护士长的发言，因此大家平时沟通的时候注意沟通技巧，不同的沟通带来的结果不一样的，效果也是不一样的。今天查房到此结束。
