1、心电监护与心律失常 -看图说话,连云港一院心内科 尹德录,一、心电监护的概念及意义：,连续心电图监护（简称心电监护）：已作为危重病人必需的监护内容广泛应用于手术室、冠心病监护病室(CCU)、重症监护病室(ICU)中。心电监护仪的功能也越来越完善。 对猝发性心律失常患者，如果能够及早发现心律失常先兆，可以及时采取抢救措施，其中70%-80%的患者可以避免死亡因此，对重症病人实行心电监护 能有效地降低死亡率。 CCU的建立（心电监测、除颤、血液动力学监测）是过去30年来，AMI治疗的三大进展之一，使AMI30天病死率从CCU前期的30CCU期的15。,二、主要适应症,心肺复苏患者： 心肺复苏过程的
2、心电监护，有助于分析心脏骤停的原因及指导治疗。 复苏成功后应严密监测心率、心律变化，直至稳定为止。 对接受右心起搏导管临时起搏治疗的患者，描记心脏内心电图，有助于导管定位。,主要适应症,心律失常及心脏病高危患者： 包括急性冠脉综合症、心肌炎、心肌病、心力衰竭、心源性休克、严重感染、预激综合征等。使用某些有心肌毒性或影响心脏传导系统药物治疗的患者。 各种危重症伴发缺氧、电解质及酸碱平衡失调（尤其是钾、钠、钙、镁等）多系统脏器衰竭及接受某些诊断、治疗操作时（如气管插管、导管检查），均可发生心律紊乱，导致猝死，必须进行心电监护,主要适应症,心脏手术及高危病人围术期监测： 老年伴有心脑血管疾病和其他隐
3、性心脏疾病病人在外科手术前/中/手术后易诱发心动过速，心律不齐，严重者引起肺水肿，心衰、急性呼吸衰竭，甚至死亡。 心电监护可及时提供病情变化的依据，及时处理，避免出现严重的心肺并发症，安全渡过手术期。 麻醉手术期间监测,组成部分,中央监护系统 床旁心电监护仪直接观察实时心电信号、呼吸波、心跳及呼吸频率、血氧饱和度、血压,三、床边监护仪的使用,1、对床号、姓名、解释：了解患者是否有各类心律失常、心肌缺血、心肌梗死、水电解质及酸碱平衡紊乱、起搏器植入 2、设置报警参数：一般设为默认值。 3患者静卧，病床及病员要离墙壁。监护仪要离墙放置，其他电器与监护仪要有一定距离 4、选择合适的电极放置位置，不防
4、碍抢救操作（如电除颤等），用酒精纱布或生理盐水棉球清洁电极粘贴部位皮肤 5、导联线先与电极片相连接然后再贴于病人身上。,6、选导联：P 波显示良好的导联；能发现心律失常的最佳导联；选择记数准确的导联（高QRS，P，T波低于QRS的1/3) 导联 P 波最明显，对室房除极波、复极波显示也清楚，适合于监测心率，节律变化。 7、调节振幅； QRS 振幅应 0.5mV ，以能触发心率计数。 8、观察监护，根据情况走纸记录。,常用连接方法：,三导联连接方法：电极安放位置如下。 红一胸骨右缘；黄一胸骨左缘；兰一心尖部。如下图,常用连接方法：,五导联连接方法：电极安放位置如下。 右上 (RA) ：胸骨右缘锁
5、骨中线第一肋间。 右下 (RL) ：右锁骨中线剑突水平处。 中间 (C) ：胸骨左缘第四肋间。 在上 (LA) ：胸骨左缘锁骨中线第一肋间， 左下 (LL) ：左锁骨中线剑突水平,护理质量的体现,监护仪及各导联线的整洁 床边导联线的有序摆放 姓名一致性、准确性 音量适宜，尤其是夜间 患者卧位舒适，在一定的活动度内不受影响 各项指标测定有效（切忌干扰波） 及时发现异常,熟练,潜在纠纷的原因分析,监护仪的故障 未能及时发现病情变化 费用 操作不熟练 沟通无效（相关知识欠缺） 巡视不到位 噪音,关于潜在纠纷的预防措施,充分沟通 责任心-加强巡视 基础理论及操作的熟练掌握（规范） 及早发现病情变化，并
6、报告医生 注重细节（噪音、舒适性） 费用的准确性、明了性 记录的完整性和准确性 原始记录的留存,特例,胸部多毛者，放置电极片处应剃毛,心电各参数的观察,心律：窦性心律、异位心律（如心房纤颤） 心率： 心律失常：室性早搏（偶发、频发、连发、二、三联律、多源）、室性心动过速、室颤、室性自主心律；房性早搏、室上性心动过速S-T段的改变（尤其是AMI） 各间期的测量,血压监测的设定,根据医嘱选择合适的间隔时间 必要时作临时调整 袖带的位置及松紧度 注意避免在动、静脉穿刺后测量血压 长时间监测血压时，注意更换肢体,血氧饱和度的测定,常规选择食指 指甲不宜过长 长时间监测，应至少每2h更换部位 尽量避免输
7、液侧肢体测量,护理记录单填写内容,原则：客观、真实、准确、一致性、连续性、有据可查 时间（起止时间） 心律 心率 心律失常 处置情况 效果评价,四、影响心电监护准确性的因素及处理,电极接触不良及干扰 心电监护仪显示的心率及心律一般较准确，但若电极接触不良、干扰过大或者病人体位改变可引起基线不稳，这时监护仪显示的图像波型紊乱，心率准确性差。 当干扰波被机器感知时，显示的心率将高于实际心率；当基线下移，仪器不能感知某些心室波时，显示的心率就会低于实际心率。 紊乱的波型有时会被误认为心律失常。 处理：需排除干扰，可以重新处理皮肤、更换电极。,仪器感知功能不良-显示的心率与实际心率不符 当心电图T波较
8、高时，仪器有时会把T波感知为QRS波，显示的心率比实际心率要高出一倍。 处理：更换监护导联，选择一个T波比较低的导联进行监护，如果是仪器本身的问题(感知功能不良)且不能调试正常，可记录病人脉搏。QRS波电压高低不一时，仪器有时只感知到电压高的QRS波，而电压低的QRS波会被漏掉，显示心率低于实际心率。 处理：可以调整波幅及导联,仪器感知功能不良,人工起搏器心搏：监护仪显示心脏起搏器起搏时，自身心搏的电压比起搏器心搏电压低，监护仪常只能感知起搏器心搏，把自身心搏漏掉，这时显示出来的心率低于起搏频率，与实际情况恰恰相反(起搏器术后有自身心搏时，心率应比起搏频率快)。需要设置病人基本情况为起搏，多数
9、监护仪可以识别起搏心律。,注意识别伪差与心律失常： 伪差(非心脏电激动)：肌肉抖动、交流电（粗的基线）、患者活动、其它仪器影响（手机）、 对难识别的图形，可与心电图比较，结合临床表现加以区别。例如：电极接触不良造成干扰时，示波器上可出现一种紊乱的干扰波与室颤波形非常相似，如果此时病人意识清楚，并无不适感觉，就可以肯定是干扰而不是室颤。 干扰图像的因素主要有电极接触不良和病人体位变动以及机器抗干扰功能下降。,关于干扰波,皮肤的处理至关重要 避免干扰造成的伪差，常见为病人活动时可呈现与心室颤动相似的心电图畸形或粗直基线；若电极松脱则显示一条直线。 电极应与皮肤紧密接触，出汗时电极易于脱开，应根据波
10、形图象显示的清晰程度随时更换。 心电监护只是为了监护心率、心律的变化。若需分析ST段异常及更详细的观察心电图变化，应做常规导联心电图。 长时间监测，应72h更换电极片,五、常见心律失常判读及处理,快：心动过速（显示HR100次/分） 宽QRS须紧急处理 窄QRS者根据情况 慢：窦缓、窦停、房室传导阻滞（100次/分、心率变化 慢而不规则： 50次/分、心率变化,正常心电图,心律失常的治疗,病因、病理治疗 药物治疗 电复律、除颤 手术 射频消融术 起搏器,选择抗心律失常药物应考虑的三个方面,是否需要用药，即药物应用的适应症 选用何种药物其危险/效益比最小 首选药物还是非药物治疗。,抗心律失常药物
11、临床应用的适应症,影响长期生存率的心律失常 有明显血流动力学障碍 有明显临床症状影响生活质量。,普罗帕酮 美西律 -阻滞剂 胺碘酮 维拉帕米,目前可用于心律失常治疗的药物,快速规则心律失常,窦性心动过速 sinus tachycardia-窄QRS,心电图特征窦性心律的频率成人超过100次min。窦性心动过速时，PR间期、QRS及QT时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时，一般处理原发病。,阵发性房性心动过速-窄QRS,可见II异联T波增宽有切迹，提示房性心动过速的P波与T波相重叠。,V1,治疗,病因治疗
12、受体阻滞剂 索他洛尔 胺碘酮,阵发性室上性心动过速-窄QRS, ,V1 V6,发作前,返回,心电图特征 1. QRS波通常无增宽变形。 2. 心室率为150240次/min，绝对匀齐。室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，但常有反复发作趋势。,发作中, ,V1 V6,宽QRS心动过速往往需要紧急处理不管何种类型心律失常，只要引起血流动力学改变，均需紧急电复律。,短阵室性心动过速 -宽QRS a brief episode of ventricular tachycardia （连续三次以上早搏）,返回,阵发性室性心动过速 paroxysmal ventricular tachycard
13、ia, PVT,发作前发作中发作后,心室扑动 ventricular flutter,心电图特征 1. 无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动； 2. 扑动波频率达200250次/min,心室颤动 ventricular fibrillation,心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。,心电图特征 1. QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波； 2. 频率达200500次/min,返回,室性心律失常的治疗,药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物） 植入性和体外心脏复律装置 消融 外科和血管重建治疗 一般处理原则：心律
14、失常病因和机制的理解可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价 心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估,药物治疗,抗心律失常药除了阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实除 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防SCD 的主要治疗方法抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用,抗心律失常药物,阻滞剂 无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少SCD 安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的基石,抗心律失常药物,胺碘酮：胺碘酮总的长期生存益处还有争议多
15、数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益荟萃（ATMA)分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源性猝死，SCD HeFT 试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有生存获益 长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用。,需要急诊处理的快速心律失常,室性心律失常 室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。 心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。 某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、
16、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。,血流动力学稳定的宽QRS心动过速 处理步骤,若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷 有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律 也可用抗心律失常药,血流动力学稳定的宽QRS心动过速 抗心律失常药物的应用,建议使用胺碘酮（IIa)首剂150mg，10分钟需要时可以重复每日最大2.2g 也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔,胺碘酮的剂量与用法,血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。1015
17、分钟后可重复150 mg静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时第一个24小时内用药一般为1200mg最高不超过2000 mg 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节 静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天,持续室速或室颤：预防发作,类药物在治疗中的地位明显下降 a类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他a药物若无明确适应症不应使用b类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用c类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属c类。由于明显的负性肌力作用，负性
18、传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。,持续室速或室颤：预防发作,-阻滞剂的应用日益增多 -阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，联合使用-阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性抗心律失常药物预防发作目前以类胺碘酮为主,尖端扭转型室性心动过速,扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方
19、向。每约连续出现310个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征。低血钾也是TDP的常见原因,返回,缓慢心律失常,窦性心动过缓 sinus bradycardia,心电图特征窦性心律的频率低于60次min。多见于颅内高压 、甲状腺功能低下或受体阻滞剂作用时。,窦性静止 sinus arrest,心电图特征在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大 或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。在 规则的PP间隔中P波突然消失，而且所失去的P波在 时间上与正常P-P间隔不成倍数关系。,房室传导阻滞 A-
20、V block,窦房结的冲动在激动心房的同时，经房室交界区传入心室，引起心室激动。房室传导情况主要表现在P与QRS波的关系上。,度房室传导阻滞 first degree A-V block,心电图特征PR间期延长为主要表现：成人PR0.21 sec或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的PR间期延长超过0.04sec。（P-R间期随年龄心率而存在明显变化）,度房室传导阻滞 second degree A-V block,心电图特征 I型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称
21、为文氏现象。,度房室传导阻滞 second degree A-V block,心电图特征 II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。,度房室传导阻滞 third degree A-V block,心电图特征 1. P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律； 2. 房率常高于室率。,交界性逸搏,度房室传导阻滞伴有交界性逸搏,度房室传导阻滞 third degree A-V block,度房室传导阻滞伴有室性逸搏,室性逸搏,返回,治疗,药物无效 起搏治疗,不规则心律失常,偶发单源性室性早搏 occasional unifocal ventricul
22、ar premature beat,频发单源性室性早搏（呈二联律） frequent unifocal ventricular premature beat (in the form of bigeminy),无器质性心脏病的室性早搏原则上不需要处理,良性室性早搏的确定： 应该避免将器质性心脏病漏诊的情况 目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。 年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病 室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。,无器质性心脏病的室性早搏,首先要使患者明了早搏的良性本质，打消
23、其各种顾虑，进行心理治疗， 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂 可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受 不宜选用Ia类或III类药物 尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗效果”,心房扑动 atrial flutter,心电图特征 1. 无正常P波，代之连续的粗齿状F波。F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则；,通常认为心房扑动是在心房形成环形激动的结果，大多呈短阵性。,心房扑动 atrial flutter,3. QRS波的时限一般不增宽。此图可见每6个F波
24、后出现一个QRS波；如F波的大小和间距存有差异，且频率300次/min，称不纯性心房扑动。,治疗,阵发性者（可自然转复） -阻滞剂 索他洛尔 胺碘酮 c 类 持续性 电复律(50w.s）最安全有效 转为房颤，控制心室率 洋地黄、-阻滞剂、钙拮抗剂， 心室率不快，可不治疗。,心房颤动 atrial fibrillation,心房颤动是更为常见的房性心律失常,心电图特征 1. 各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350600次/min； 2. 心室律绝对不规则，心室律快慢不一； 3. QRS波一般不增宽；,治疗原则,1. 个体化选择，符合
25、病人利益、听取病人愿望 2. 能维持窦律者，以恢复窦律为好（Rhythm Control) 3. 难以维持窦律者，室率控制也是AF的一线治疗(Rate Control) 4. 抗凝治疗,2、与治疗有关的分类,阵发性房颤 心功能正常者 地尔硫卓，适用于心脏不大者，包括孤立性或特发性房颤 心力衰竭者 西地兰 胺碘酮 心肌梗塞后的房颤 首选胺碘酮或索他洛尔 特发性 -受体阻滞剂 预防复发 a、c和类药,持续性房颤 药物复律 首选c及类药，转复率50% 电击复律 复律失败 减慢心室率 预防血栓栓塞并发症。 预防复发 a、c、类药，,永久性房颤 减慢心室率 洋地黄类 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 防止并发症 华法令 阿司匹林,预激综合征并房颤 电击复律 选用延长旁道不应期的药物 普鲁卡因胺 普罗帕酮 胺碘酮 禁用洋地黄、钙通道拮抗剂,谢谢！,
