1、上篇 胃肠道胆胰疾病第一章消化道出血第一节上消化道出血【概述】上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。在我国普通人群中，上消化道出血最常见的原因以消化性溃疡占首位，其次为门静脉高压食管胃静脉曲张、急性胃勃膜病变和肿瘤等。非衡体类抗炎药物引起胃出血已日见增多。上消化道出血病因和出血部位的诊断，依靠病史和体检对确定出血部位和病因是困难的。近年来如内镜检查、选择性腹腔动脉造影对多数上消化道出血既可以准确确定出血部位，同时.又可以进行某些治疗。【临床表现】1.上消化道出血在临床上可分为三类:慢性隐性出血:肉眼不能观察到便血，仅用化验方法证实粪便潜血阳性;慢性
2、显性出血:肉眼能观察到呕.血，解柏油样便，临床上无循环障碍;急性大出血:有呕血，鲜红或暗红色，便血伴循环障碍和重度贫血，可伴低血压或休克症状，需紧急处理。2.出血量的估计:出血量达 60-100ml 时，可出现柏油样黑便，出血量不超过400ml 时，机体可以代偿，无临床症状。出血量超过500ml，可出现症状，中等量失血(占全身血容量 15%左右)约 700ml时，可引起头晕、无力、站立性晕厥、口渴、四肢冷、血压偏低、贫血。大量出血(达全身血容量的 30% -50%)约 1500-2500ml，即可产生休克，患者烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、血压下降、脉速弱、呼吸困难，如不积极救治可导
3、致死亡。 【诊断要点】1.确定上消化道出血前，必须排除口腔、牙眼、鼻咽部等部位出.血，注意局部检查，有无出血痕迹和损伤;排除咯血，大量咯血时，可吞咽人消化道，引起呕血或黑便。上腹痛加上呕血或解柏油样便的病史，有助于消化性溃疡的诊断。近期服用非街体类抗炎药或饮酒，揭示出血性胃炎的可能性，先有剧烈呕吐后再呕血，要考虑贵门s 膜撕裂症。下腹疼痛，排便习惯改变伴血便，提示结肠癌的可能。老年吸烟者突然发生急性腹痛并出血，提示结肠缺血性肠炎。体格检查可对诊断提供帮助。慢性病容、蜘蛛痣、脾大，提示食管胃底静脉曲张出血。皮肤毛细血管扩张，提示有遗传性出血性毛细血管扩张。()粪便潜血试验简易有效，在无症状的早期
4、消化道肿瘤的诊断中很有价值。(2)入院时应作血常规、血清丙氨酸氨基转移酶、胆红素、白蛋白/球蛋白、凝血三项检查，配血型及交叉试验备血。(3)纤维或电子胃镜检查:对消化道出血的诊断既安全又可靠，能及时发现急性浅表性病变。只要患者情况允许，检查时机越早越好，24h 内检查诊断率高于 24-48h 内镜检查者，及早明确诊断亦有利于治疗，有休克者须在纠正休克后进行。为明确上消化道出血的原因，内镜检查要从食管上段至十二指肠降部都全面细致观察，积血的部位和颜色有助于出血部位的判断。活动性出血指病灶有新鲜渗血或滴血，近期出血时可.见病灶的基底呈棕褐色，附着血块或血痴，翻膜上有出血斑点，或见到裸露血管。此外，
5、出血性溃疡往往无苔，与贫血时苍白的胃豁膜相比无明显差异，观察时要注意赫膜的完整性和寻找出血灶。(4)选择性腹腔动脉造影:对出血量大而消化道内镜检查阴性者有帮助。在出血速度超过 200ml/h 或 0.5m1/min 以上时，可见血管造影剂有外渗，即可作为术前定位诊断，并可灌注垂体后叶素或经导管栓塞出血血管，以治疗出血。(5)放射性核素扫描:主要应用 99mTc 标记红细胞进行腹部显像。消化道出血时，标记红细胞可以从出血病灶的破损血管渗出，此时在相应部位就可见到异常放射性聚集。方法简单，且无损伤性。(6)其他:小肠出血如肿瘤、炎症等病变，可用胶囊内镜;止血后做小肠钡灌或小肠镜检查确定病变的性质。
6、【治疗】1.一般护理:去枕平卧或低枕平卧，大出血时可吸氧，呕血量大时注意避免血块阻塞呼吸道。2.补充血容量，纠正出血性休克，可用平衡盐液、血浆代用品和全血，避免单纯依靠应用升压药来维持血压。输血指征:血红蛋白70g/L ; 收缩压低于 12kPa(90mmHg); 脉搏 120 次/min 以上。对老年患者要适当放宽，有高血压者要根据基础血压灵活掌握，并应密切观察血压、脉搏、心率、末梢循环的情况及尿量等，直到休克得到纠正。3.饮食:食管胃底静脉曲张出血患者应禁食 2 一 3d，消化性溃疡病患者呕血停止后，宜进食偏凉流汁，并逐渐改为半流质或软食。4.口服止血药局部止血 (1)凝血酶:500-10
7、00u 溶于生理盐水或凉牛奶 50 一 100m1 口服，每 6h1 次。凝血酶能直接作用于纤维蛋白原，变为不溶性纤维蛋白而促进血液凝固。(2)孟氏液:10% -20%孟氏液每次 30-40m1，口服或经胃管注入，服后立即用 4%碳酸氢钠溶液嗽口，保护口腔豁膜，患者可出现强烈恶心、呕吐及腹痛，剂量不宜过大，目前已较少采用。5.全身止血药物应用及控制胃液酸度(1)H2受体阻滞剂:西咪替丁 400mg 静滴，8-12 h 1 次，病情好转后改口服。对老年人，肝肾功能不全者应注意其副作用;雷尼替丁 100mg 静滴，12h 1 次;法莫替丁 20mg 静滴，12h 1 次，3-5d 改口服。(2)质
8、子泵抑制剂:奥美拉哇 40mg 静脉滴注，每 8-12h 1 次，3-4d，可有效抑制胃酸分泌，有利于血小板的聚集及出血部位凝血块的形成。(3)立止血:是腹蛇毒中分离精制得到的酶性止血药，每 12h 1u静推或静脉滴注，一般用 3-4d。(4)维生素 K1:10-20mg 静滴，每 1 2hl 次。6.非食管静脉曲张出血内镜局部止血法(1)局部喷洒止血药物:方法简单易行，药物有去甲肾.上腺素、凝血酶、10%-20%孟氏液、纤维蛋白粘合剂喷洒治疗等，可收到一定效果。(2)药物注射疗法;对粘膜出血及小血管出血均有效，注射药物可用聚乙桂醇、无水酒精、1:10000 肾上腺素高渗盐水混合液。亦可用肾上
9、腺素联合 1%乙氧硬化醇注射和肾上腺素联合酒精注射治疗。(3)高频电凝止血:现有单极、双极、多极电凝等数种，电凝止血主要适用于内镜检查中能看到裸露血管的出血性溃疡，不适合胃癌及糜烂渗血。(4).血管夹:内镜使用金属止血夹是即刻止血的一项新方法，仅限用于较大的肉眼可.见的血管出血。(5)激光光凝止血:日前常用于止血的激光有 Nd:YAG 激光。其止血机制是活体组织被激光照射后，光能被吸收而转为热能，产生高温，使水分汽化，导致血液和组织内蛋白凝固，小血管收缩、闭合，或在小血管内形成血栓，达到止血的目的。(6)微波止血法:微波是电磁波，通过急速的电场变化使组织中所含有的水分子旋转运动，从而使组织自己
10、发热，达到止血目的。以上方法要根据本单位条件和患者的具体情况选用。7.食管胃底静脉曲张出血的非手术治疗(1)降低门脉高压的药物治疗:药物降低门脉压的机制不外乎减少门静脉血流和(或)降低门静脉循环阻力。血管加压素:目前国内常用的为垂体后叶素，能降低食管曲张静脉血流及压力，但再发出血率高，并有严重的心、脑血流动力学副作用，用硝酸甘油可减轻副作用。用法:垂体后叶素 40u，加入 5肠葡萄糖液 250-500ml，以 0.2-0.4u/tmin 速度静滴，持续 12-2 4h，如出血渐控制，24h 后剂量减半。Tterliprcssion:是一种合成的血管加压素，其治疗效果较血管加压素好，且副作用少。
11、生长抑素:施他宁和其长效衍生物善宁能减少内脏血流，使曲张静脉内压力显著下降，而不引起全身血流的变化，故其血流动力学副作用几乎没有。随机研究发现其与血管加压素同样有效。用法:施他宁 250g 静脉缓慢注入后，以 250g/h 的速度维持静滴 3-4d。善宁 50g 静注，然后以 25-50g/h 维持静滴 3-4d。 受体阻滞剂:作为硬化治疗的辅助治疗，可预防曲张静脉的再出血。长效有机硝酸盐 5-单硝酸异山梨醇作为硬化治疗的辅助治疗，可降低食管静脉曲张的再出血率。(2)气囊压迫:双囊三腔管压迫止血是静脉曲张出血的暂时性治疗方法。目前在基层医院仍为一重要方法，该方法有一定风险和并发症。方法:胃囊内
12、注气 250-300ml，食管囊注气 100-150ml，胃囊压力维持在 5.3kPa(40mmHg)，悬滑轮以重约 500g 的水瓶牵引加压，每日需测囊内压力，12h 放气:30min，放置 24-48h，出血停止后可放气，但不拔管，作为给药及灌流质用，待情况稳定再拔管。 (3)内镜下介人治疗食管曲张静脉硬化剂治疗(EVS):经前瞻性对照研究，其肯定是食管静脉曲张出血的有效治疗方法，急诊止血率达 65%一 96%，重复治疗、复发出血明显减少，提高了患者生存率。并发症有近期注射点溃疡或糜烂再发出血、食管溃疡穿孔、食管狭窄、纵隔炎症等。食管曲张静脉皮圈结扎(EVL)治疗:是内镜下治疗的有效方法，
13、在内镜前端安装一特殊装置，与食管薪膜贴紧并吸起曲张静脉，套上一有弹性的“O”形环，将食管下段静脉绞窄坏死。首次可结扎 8一 12 环，重复结扎，直到曲张的静脉消失或变小。其优点是结扎固有层的静脉，留有深层静脉回流。“O”形环脱落后形成的溃疡浅，浸润性病变轻，并发症少，但其近期和远期复发出血并不优于EVS。另外，结扎的最大弱点是对胃静脉曲张、短小及过于粗大的食管静脉曲张不宜结扎。组织粘合剂注射:在 X 线监视下，在胃静脉内注射 1:1 的lipitol 和 Cyanoacylatel 1-2ml/点，每次注射 1 -2 点。与硬化剂治疗的不同之处为炎症反应轻，在静脉内形成血栓，Cyanoacyl
14、atel和血接触立即发生聚合反应，从液态转化为固态，即刻堵塞静脉腔，达到即刻止血的效果，止.血率高，但有严重异位栓塞并发症的报道。(4)肝内门腔静脉分流术(TIPSS):是一种治疗门脉高压的介人治疗方法。在 X 线引导下，经颈静脉将可扩张的金属支架置于肝静脉和门静脉间。TIPSS 可降低门脉压力，但可能出现肝性脑病和支架阻塞。8.手术:个别施行上述措施仍不止血而肝功能符合手术条件者，可考虑断流术。患者经内科治疗止.血后亦可作择期分流术。第二节 下消化道出血下消化道出血是指 Treitz 韧带以下包括空肠、回肠、结肠、直肠及肛门出血。由于行急诊大肠镜检查，对大肠疾病出血的诊断率明显提高，但空、回
15、肠出血的诊断目前仍比较困难。【病因】1.小肠疾病:良、恶性肿瘤、Meckel 憩室、Crohn 病、结核、急性坏死性小肠炎、血管发育不良等。2.结肠及直肠疾病;慢性结肠炎、息肉、结肠癌、溃疡性结肠炎、痢疾(细菌或阿米巴)、放射性肠炎、孤立性直肠溃疡等，老年人便血应当考虑缺血性肠病、结肠憩室。3.肛门疾病:内痔、肛裂、肛屡等。4.全身性疾病:血液病、尿毒症、流行性出血热等。【临床表现】1.显性出血;表现为便血，根据出血部位不同，空肠出血时可为水样便血及柏汕样便，末端回肠及升结肠出血可呈深紫色，血便与粪便相混。低位结肠出血，血是鲜红色，附在粪便表面。另外要注意血便性状与出血速度，这与出血量大小亦有
16、关系，低位小肠或右半结肠出血量少，速度慢，在肠道停留超过 14h，大便即可呈黑色，不要误为上消化道出血。上消化道出血量在 1。O rn以上，速度快，4h 左右排出，大便可呈暗红或鲜红色，易误认为下消化道出血。2.非显性出血:表现为失血性贫血或大便潜血阳性.易被误诊.故一定要注意伴随症状、腹痛、腹部包块、发热、食欲不振、体重下降等。【诊断】1.注意病史的收集及全面细致的查体，根据出血情况及其伴随症状，大致可以确定出血部位及原因。2.对有黑便的患者首先应行胃镜检查，除外上消化道出血，再考虑小肠出血可能。小肠出血诊断较为困难，推进式小肠镜仅能送达空肠上段的约 50cm 处，诊断率低，不能广泛应用。全
17、消化道钡剂造影对小肠疾病的诊断率不高，小肠灌注气钡双重造影可发现微小病变，对炎症、憩室、肿瘤等病的诊断阳性率较高，约 50%。胶囊内镜对小肠疾病诊断有较大价值。3.大肠出血:纤维或电子结肠镜检查，结合活组织检查，结肠、直肠及肛门疾患引起的出血大都可获诊断。经上述检查仍不能明确诊断者，可选用:选择性腹腔动脉造影;放射性核素扫描;经检查不能明确诊断者，在出血时行紧急探查术，探查时结合内镜检查，检查肠壁出血灶，提高诊断率。 【治疗】下消化道出血时，补足血容量，全身药物应用基本上同上消化道出血的处理，并应根据出血原因、出血部位及出血量的不同，采取不同的处理方法。胃镜下局部药物的喷洒止血及注射止血亦适用
18、于结、直肠出血。一般对溃疡性结肠炎、结直肠多发性息肉病、直肠克罗恩病、孤立性直肠溃疡、晚期直肠癌、放射性肠炎及全身性疾病伴直肠出血者，大多主张先行保守治疗，使用止血剂或去甲肾上腺素 16mg 加生理盐水 200ml 反复灌肠，可起到止血和清洁灌肠作用。对小肠疾病合并出血的治疗，一般经非手术治疗多能止血，然后转人择期手术治疗。第二章 黄 疸血清总胆红素在 34ug/L 以上，临床上即表现有黄疽。巩膜、皮肤无黄染，而血清总胆红素超过正常值，则称为隐性黄疽。第一节 溶血性黄疽各种原因引起的溶血性疾病，包括遗传性溶血和获得性溶血。前者常见疾病有葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、珠蛋白生成障碍性贫血(旧称地中海贫血);后者常见疾病有误输异型血、毒蛇咬伤、恶性疟疾等。【诊断】1.血清以非结合胆红素增高为主，一般占总胆红素的 80%以。2.有贫血症状。3.血液学检查有不同程度正色性贫血，网织红细胞增高(常大于5%)。4.尿中尿胆原阳性，尿胆红素阴性。5急性溶血时可有血红蛋白尿，尿呈酱油色。溶血性黄疽须与先天性非溶血性黄疽鉴别，后者的特点是无贫
