1、围手术期病人护理,新庄孜医院外科 刘群,围手术期：也称手术全期，指病人决定手术之日开始至手术后基本痊愈出院为止的一段时间。 分：手术前期、手术期、 手术后期三个阶段。,术前护理,（一）手术前期：从病人决定接受手术至将病人送手术台，这一时期称之。 （二）护理重点：评估和矫正可能增加手术危险性的心理和生理问题，给予病人有关手术的心理支持和健康教育，指导适应术后变化的训练。 （三）手术分类 、按手术时机：急症 择期 限期、按彻底程度：根治 姑息,择期手术：实施手术的早晚不影响治疗效果，如良性肿瘤切除等。 限期手术：手术时间选择有一定时限，不可延迟太久，如胃癌等。 急症手术：病情危急，需要最短时间内迅
2、速实施手术，如肝脾破裂等。,【护理评估】,（一）健康史 （病史及健康状况 、手术史 、用药史、药物过敏史 、个人史 ） （二）身心状况：1、 生理状况 （年龄、营养状况 、体液平衡状况 、有无感染、重要器官功 能 ） 2、 心理社会状况（心理状况 、家庭社会状况）,【护理评估】,（三）诊断检查1、实验室（血、尿、粪便常规，出、凝血时间，凝血酶原，血型，血交叉试验、血液电解质，肝、肾功能，血糖，尿糖）2、胸部X线3、心电图4、肺功能、血气分析,【护理诊断问题】 【护理目标】,焦虑、恐惧 焦虑、恐惧心理消除或减轻 知识缺乏 了解手术前后配合知识 营养失调 营养失调得到改善 体液不足 病人体液平衡得
3、以维持 睡眠型态紊乱 术前休息和睡眠充足 有感染的危险 未发生感染或感染得以控制,【护理措施】,（一）心理护理（恐惧焦虑的原因、作好解说、沟通关怀 、心理支持、讲解手术目的、方法、注意事项等） （二）手术前常规准备 1、呼吸道准备（术前戒烟2周 、控制肺部感染、体位排痰、糜蛋的酶化痰、哮喘用激素雾化）。,术前训练,术前深呼吸指导；有效咳痰法训练；胸部手术患者行腹式呼吸练习。 深呼吸训练：先从鼻慢慢深吸气，使腹部隆起，呼气时腹肌收缩，由口慢慢呼出。 有效排痰法训练：病人先清咳数次，使痰液松动，再深吸气用力咳嗽。,【护理措施】,2、胃肠道准备 目的：减少麻醉引起的呕吐和误吸；预 防肺部感染等并发症
4、；减少术后腹胀及胃肠道并发症。 方法： 一般手术：禁食12小时，禁饮4 小时胃肠道手术 ：术前1-3日开始进流质饮食，并根据需要置胃管、洗胃或于术前晚灌肠。结直肠手术：术前3天开始口服肠道抗菌素、vitK、服缓泻剂。,【护理措施】,3、皮肤准备目的 ：预防切口感染 方法：一般手术（剃毛、清洁、更衣）特殊手术（头部、脸部、口腔 、骨科、 会阴部）时间：备皮时间宜术前2h为宜，皮肤准备超过24h应重新准备；骨科连续三天。范围：以切口为中心1520cm,备皮范围,颅脑手术：术前2小时剃净头发及项部毛发，不剃眉毛。 颈部手术：自唇下至乳头水平线，两侧斜方肌前缘。 乳癌根治术：自锁骨上至脐水平，患侧至腋
5、后线，对侧至锁骨中线或腋前线，包括患侧上臂、肩和腋窝，剃腋毛。 胸部手术：自锁骨上、肩上至脐水平，前至对侧锁骨中线或腋前线，后至对侧肩胛下角，包括胸部、上腹、患侧腋下和上臂。,上腹手术：自乳头连线至耻骨联合，两侧至腋后线。 下腹手术：自剑突至大腿上13前内侧及外阴部，两侧至腋后线。 肾区手术：乳头水平至耻骨联合，前后均过中线。 会阴及肛门部手术：自髂前上棘水平线至大腿上13的内、前、后侧，包括会阴区及臀部。 四肢手术：以切口为中心，上下各20cm以上，一般为整个肢体。,备皮的注意事项,皮肤准备一般在手术前日或当日进行，如备皮超过24h应重新备皮； 剃毛前将皂液球蘸取少量热水涂擦病人皮肤；剃毛时
6、须绷紧皮肤顺着毛发生长方向剃，以免损伤毛囊，剃刀与皮肤表面成45，切勿刮伤皮肤；剃毛后须检查皮肤有无割痕、发红等异常； 小儿备皮一般不做剃毛，只做清洁处理； 操作过程具有受伤观，动作轻柔、熟练，注意保暖，保护病人隐私。,【护理措施】,用物准备：（略）操作：解释遮挡 铺单 暴露 涂皂水 剃毛 照射检查 洗净 更衣。注意：防剃破、防感冒、近手术日执行4、其他准备（药物过敏试验 、备血、签同意书、术前晚用镇静药）,5、饮食和休息 加强饮食指导，鼓励摄入营养丰富、易消化的食物；消除引起不良睡眠的诱因，保持良好的休息环境，必要时应用镇静安眠药。,【护理措施】,（三）特殊病人准备（纠正营养不良 、纠正脱水
7、酸中毒、糖尿病 、高血压 、心脏病 、肝肾功能不全、甲亢术前服碘） （四）手术日晨护理四测（生命体征）、发热和月经来潮改期；检查备皮、更衣和禁食、禁饮；遵医嘱灌肠或插胃管；排空膀胱 或留置尿管；取假牙或 首饰等 术前用药 ；送病人及用物至手术室 ；准备床单位。,【护理措施】,（五）急症手术准备:1、争分抢秒，迅速建立输液通道，纠正休克。2、简单覆盖伤口。3、禁食禁饮，备皮，药敏试验。4、急查血、尿常规，出凝血时间、血型，血交叉试验。5、术前用药，嘱病人排尿，送往手术室。,【评价】,（一）对手术焦虑、恐惧心理是否解除或减轻。 （二）病人是否了解疾病和手术前后配合知识 （三）营养状况是否改善。 （
8、四）水、电解质紊乱和酸碱失调是否纠正。 （五）术前是否获得充分的休息和睡眠。 （六）病人未发生感染或感染得以控制 。,术后护理,（一）手术后期：是指病人手术后返回病室直至出院这一阶段的护理。（二）护理重点： 根据病人手术、病情变化确定护理问题，采取切实有效的术后监护，预见性实施护理措施。尽快恢复正常生理功能减少生理和心理的痛苦与不适 预防并发症的发生，促进病人康复。,【护理评估】,（一）一般情况了解术中施行麻醉、手术方式、术中处理、术中出血量、输液输血量、尿量及用药等情况，安置何种引流管及安放部位、作用等。（二）重要脏器功能通过观察神志、瞳孔、R、P、T、BP、皮温皮色、未梢血运及排尿尿情况。
9、,【护理评估】,（三）外科热：因机体对于术创伤的反应，术后病人体温3天可略升高，幅度在0.5-1.0，一般不超过38.5,1-2天后逐渐恢复正常称之。（四）麻醉恢复情况 评估病人神志、呼吸和循环功能、肢体运动及感觉和皮肤色泽等，综合判断麻醉是否苏醒及苏醒程度。,【护理评估】,（五）切口及引流情况 敷料固定、分泌物 、渗血、感染、引流是否通畅、引流液的性质、颜色和量。（六）情绪反应 关心手术结果和预后，产生焦虑忧郁，甚至消极和悲观失望。,【护理诊断问题】 【护理目标】,（一）低效呼吸型态状 生命体征平稳，呼吸改善 （二）有液体不足危险 水电解质得以维持 （三）舒适度改变 病人无术后不适，能得以休
10、息 （四）营养失调 术后营养得以维持和改善 （五）活动无耐力 病人活动耐力增加 （六）知识缺乏 懂术后康复知识配合治疗护理 （七）焦虑恐惧 病人情绪稳定 （八）潜在并发症 无并发症发生或发生后及时发现和治疗,【护理措施】,（一）病人的搬运与卧位 1.搬运、交接：保护切口，妥善固定导管，稳妥转移病人；与手术室护士和麻醉师做好交接。,2.体位安置 全麻病人：未清醒前平卧，头偏向一侧 椎管内麻醉：去枕平卧6h 休克：中凹卧位 颅脑手术：无休克和昏迷者，抬高床头15-30 颈胸手术：高半坐卧位 腹部手术：低半坐卧位 脊柱、臀部手术：俯卧或仰卧 四肢手术：抬高患肢,（二）维持呼吸与循环功能,1、严密观察
11、生命体征全麻或大手术每15-30分钟测一次，病情稳定后改为1-2小时测一次，并作好记录。 2、保持呼吸道通畅防止舌后坠、鼓励深呼吸，有效咳嗽促进排痰和肺扩张 ，勤翻身、痰稠雾化，给吸痰。 3、吸氧 4、预防低血压 输液；防坐起、站立引起体位性低血压,（三）维持消化道功能,1、留置胃肠减压管：应保持胃管通畅，减压有效。2、鼓励运动：翻身、床上运动及早下床活动，促进肠蠕动3、促肠蠕动：术后3-4天仍无肠蠕动，可遵医嘱给予开塞露、肛管排气或灌肠。4、口腔护理：为病人做好口腔护理，尤其是昏迷病人。口唇干裂者应涂甘油保护，保持口腔卫生。,（四）补充营养和水、电解质失衡,1、禁食与进食：非腹部手术、局麻和
12、小手术，术后即可进食。椎管内麻醉手术后6小时可根据病人需要而进饮食。 全身麻醉者，应待麻醉清醒，无恶心、呕吐，先给流质，以后改为半流或普食。,（四）补充营养和水、电解质失衡,腹部手术及胃肠道手术后，术后禁食2448小时，第34日肠功能恢复，肛门排气后，开始进少量流质饮食，逐渐增加到全量流质饮食，第5 6日开始进半流饮食，一般在第7-9日可改为软食，1012天开始进普食。能进食者，鼓励进高蛋白、高热量和高维生素饮食。,（四）补充营养和水、电解质失衡,2、补液：不能进食者应从静脉补充体液及营养。3、记出入液量：记录24小时出入液量和监测电解质，以评估水、电解质和营养代谢状况，如有异常者，给予补充。
13、,（五）增进病人舒适,1、疼痛护理麻醉消失后，病人可有切口疼痛，24小时内最剧烈，2-3日后逐渐减轻。处理： 寻找原因（压迫、尿潴留、感染）相应处理、妥善固定引流管；指导正确翻身、深呼吸、咳嗽；分散注意力等。 药物止痛：止痛剂使用。 技术性止痛：镇痛泵。,（五）增进病人舒适,2、恶心、呕吐护理 常见为麻醉镇痛后的反应，麻醉消失后即可停止，做好解释； 体位：头偏向一侧，及时清除口腔呕吐物，防止误吸和窒息； 鼓励病人深呼吸及主动吞咽，抑制呕吐反射； 观察，记录呕吐次数、性状和量； 用药：止吐、镇静、解痉； 持续呕吐者，分析原因：胃扩张？肠梗阻？颅内压增高？,（五）增进病人舒适,3、腹胀护理多为麻醉
14、、腹部手术致胃肠功能紊乱所致。处理：多翻身、鼓励早期下床活动、腹部按摩、热敷等促进胃肠功能恢复；酌情禁食，持续胃肠减压、肛管排气；非胃肠道手术，可使用新斯的明肌内注射；低钾血症或腹膜炎所引起者，给相应处理。,（五）增进病人舒适,4、尿潴留护理多为麻醉、不习惯床上排尿及切口疼痛所致处理：安慰、鼓励病人，焦虑、紧张 改变体位；诱导排尿下腹部热敷、按摩、肌注氨甲酰胆碱；无效时，行导尿术。（首次放尿液1000ml）。,（六）切口护理,1、保护伤口： 注意无菌操作及时更换伤口敷料；防止病人抓脱敷料；遵医嘱使用抗生素；切口有感染征象时，应采取局部热敷、 理疗等措施促进炎症吸收。 2、手术切口分类（清洁、沾
15、染、污染） 3、切口愈合分类（甲级、乙级、丙级愈合） 4、切口拆线（时间、方法）见下页,切口拆线时间,头面颈部切口：术后4-5d拆线 下腹、会阴部切口：术后6-7d 胸部、上腹、背部、臀部：术后7-9d 四肢切口：术后10-12d 减张缝线：术后14d 年老体弱、营养不良、糖尿病：延迟拆线 青少年：缩短拆线时间,（七）引流管的护理, 熟知引流管的作用和通向，切勿接错；妥当固定，以免脱落或滑入体腔内； 观察、记录引流液的颜色、性状及量；保持引流通畅，避免压迫或扭曲，必要时采用负压吸引； 保持引流装置无菌，防止污染，引流管皮肤出口处按无菌技术换药，每天更换引流袋；掌握各类引流管的拔管指征、拔管时间
16、及拔管方法。,（八）指导早期活动,1、优点：增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进胃肠功能恢复和切口愈合，防止压疮和减少下肢静脉血栓形成等。 2、原则：早期活动，争取在短期内起床活动。 3、注意：但有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况或四肢关节手术需限制活动的病人，则不应强调早期活动。,（九）术后并发症及护理,1、术后出血（发生于手术后48h内） 原因：术中止血不完善，创面渗血未完全控制；术后结扎线松脱；原痉挛的小动脉断端舒张；凝血机制障碍等。 表现：分外出血和内出血处理：预防、镇静、加压包扎、止血药、补液输血、再手术探查,2、 切口感染 原因：手术操作无菌不严；术中止
17、血不彻底，缝合技术不正确，切口内遗有血肿、死腔、异物等；营养差或合并糖尿病、肥胖等致切口愈合不良，增加切口感染机会。 表现：术后34日仍有发热，伤口痛。 处理：严格无菌操作、避免组织过多损伤、止血彻底，缝合不留死腔、用抗生素，增强抵抗力、拆线引流、局部换药。,3、切口裂开 原因：营养不良；切口缝合欠佳；切口感染；腹腔内压突然增高。 表现：多见于腹部切口，病人突然用力时，切口疼痛和突然松开，或听到缝线崩裂声。切口处有大量淡红色液体流出，全层裂开者，可见肠管或网膜暴露。 处理：轻者蝶形胶布粘贴、内脏脱出应到手术室无菌下还纳（禁现场纳入）并行减张缝合、抗菌素、 加强营养。,4、 肺不张 原因：呼吸道
18、分泌物增多堵塞支气管、术后疼痛、胸、腹部绷带包扎过紧。 表现：术后发热、呼吸增快，叩诊呈浊音或实音，听诊有局限性湿性罗音，呼吸音减弱或消失，PaO2 PaCO2 。继发感染时，T明显，WBC和N 。 处理：除因（防止呕吐物误吸和过紧包扎）、吸痰、必要时作气管切开，鼓励病人定时深呼吸、有效咳嗽、抗菌素、雾化吸入等。,5、 尿路感染 原因：多为术后留置导尿管或长期卧床所致 表现：发冷发热、肾区疼痛、尿频、尿急，尿检查有红细胞和脓细胞。 处理：及时处理尿潴留、保持尿液通畅、多饮水、插导尿管时注意无菌操作，合理应用抗生素等。,6、血栓性静脉炎 原因：术后长期卧床，下肢血流缓慢、血高凝状、血管反复穿刺置
19、管或输注刺激性强药物造成血管内膜损伤。 表现：小腿腓肠肌疼痛和紧束感，继之出现下肢凹陷性水肿；下肢浅静脉发红、变硬，有明显触痛。常伴体温升高。 处理：停止患肢静脉输液，抬高患肢并制动，50硫酸镁湿敷，严禁按摩（防血栓脱落致肺栓塞），低分子右旋糖酐、复方丹参液、降纤酶等静脉滴注。,（十）术后心理护理,由于麻醉和手术的安全度过，病人术后在心理上能产生解脱感，多数病人在术后能消除手术引起的恐惧、焦虑，但部分病人仍存在心理障碍，如有的病人对正常的术后反应认识不足，长时间不敢翻身、活动，不敢咳嗽、不敢进食，认为手术会造成残疾，对术后恢复缺乏信心。身体不适、切口疼痛和生活不能自理也会增加新的焦虑。因此，针
20、对病人的不良心理状态，应根据病人的社会背景、个性一级手术类型的不同，对每个病人提供个性化的心理支持，给予心理疏导和安慰，已增强战胜疾病的信心。,【评价】,(一) 病人术后生命体征是否平稳。 （二）体液是否维持，未发生水电解质紊乱。 （三）病人无术后不适。 （四）病人营养状况得到改善。 （五）病人活动耐力是否增加。 （六）病人能否复述有关术后健康知识，积极配合治疗与护理。 （七）病人情绪稳定，积极配合治疗与护理。 （八）未发生并发症，或能及时发现和处理并发症。,【健康指导】,出院指导的内容因病人和手术种类的不同而有差异。包括：指导出院后饮食、日常生活以及身体活动应注意的事项；需要继续治疗者，说明治疗方法、注意事项及副作用，以 便配合治疗；根据不同手术，不同的功能恢复要求，指导病人掌握康复锻炼的方法，提高病人的生活自理能力；告诉病人出院后可能仍存在哪些症状，遇到哪些情况，应怎样处理；告知病人复诊时间，遇到哪些情况须立即返院检查。,【小结】,手术成功与否，关键在于术前准备是否充分。因此，医护人员应该高度重视术前准备，术前准备包括医护人员、病人（心理和生理）和手术器材三大方面的准备。术后观察与处理是防治各种术后并发症，巩固手术疗效，促进病人早日康复的重要措施。医护人员应熟练掌握术后病情观察，及时发现和正确处理术后不适，防止并发症。,谢谢聆听！,
