1、 1 医 院 综 合 目 标 管 理 责 任 制 考 核 标 准 2 医院综合目标管理责任制考核标准一票否决考核项目1、社会治安综合治理出现重大问题；2、发生重大安全事故；3、违反计划生育政策；4、发生严重违反职业道德行为的事件或被重要媒体曝光产生重大不良影响者事件。5、发生严重违法违纪案件。 3 综合考核项目（一）领导管理与精神文明考核标准（260 分）评分结果项目 指标内容 考 核 办 法 分值 评 分 标 准扣分 实得分 备注领导班子分工明确，责任落实。查党委（支部）和行政工作计划及总结、计划任务分解和完成情况。查有关资料，抽查二项任务完成情况。 101. 无工作计划及总结扣 2分。2.
2、 计划任务未分解，责任未落实扣 3 分。3. 计划任务未完成扣 15 分。领导与管理140分领导班子团结协作，重大问题集体决策。定期召开党委（支部）及院（站、所、校）长办公会议，对单位干部任免、人事调动、财务管理等重大问题集体讨论决定。查会议记录。10 重大问题不上会酌情 扣 110 分。 4 评分结果项目 指标内容 考 核 办 法 分值 评 分 标 准 扣分 实得分备注领导与管理140分加强制度化、科学化管理，有健全的会议制度并落实。1.查看单位办公会、院周会、党委（支部）会、科主任会议记录。2.抽查行政查房记录。 （非医院单位查领导现场办公解决问题记录，并跟踪二项决议落实情况）151. 制
3、度不健全扣 2 分，制度未落实扣 2 分。2. 未及时修订和完善制度扣24 分。3. 无行政查房（现场办公）记录扣 3 分，决议未落实扣4 分。 5 1、文件管理严格，公文质量符合要求。2、加强信息工作，及时、准确、全面报送信息。3、信访案件及时处理，按要求答复。1.每季度从各单位上报的公文随机抽查 1 份2.实地查看单位收文、发文办理及文文件存放保管情况3.有 1 名专（兼）职人员报送信息 4.查日常工作信息报送、约稿信息及重大紧急信息报送情况5.查三起信访案件登记及办理情况151、文件不规范 1 份扣 1 分。2、文件不按规定存放、销毁扣 12 分。3、收发文办理程序不规范扣 13 分4、
4、信息报送不及时扣 12分。5、漏报、误报、错报重大紧急信息扣 2-4 分。6、信访案件查处不及时、不按按要求答复扣 1 3 分。评分结果项目 指标内容 考核办法分值 评分标准 扣分 实行分 备注 6 领导与管理140分综合治理与安全管理：1.安全保卫工作领导重视，经费落实，按编制配备保卫干部。2.各项安全制度健全责任明确，能严格执行，工作有计划、安排和总结。3.层层签订安全生产目标责任书，并严格贯彻落实，制定完善事故应急救援预案，并组织进行演练。二、1.全面实施社会治安综合治理工作，开展平安行业创建活动，落实各项措施。2.全面落实“天网”工程，技防设施建设要求。三、1.有防火制度及整体防火措施
5、，能严格执行，消防档案齐全。2.有防火委员会及义务消防队伍，正常开展活动。3.制订有消防应急处理救援预案，并组织演练。4.按规定配备灭火器，实行“三定”管理，会使用。5.重大火灾事故发生率为零。1.检查资料2现场查看。401.缺一项扣 3 分。2.重大火灾隐患未整改及消防通道不畅者，视情况扣 5-10分。3.发生火灾事故造成损失扣 30 分。4.消防及事故应急救援预案，不完善视情况扣5-10分。考核结果依据安全检查情况及现场考核情况。项目 指标内容 考核办法 分值 评分标准 评分结果 备注 7 扣分 实行分领导与管理140分实施人事制度改革，全面推行聘任制。1.有岗位设置方案，实行全员聘用制。
6、 2.聘用工作公平、公开、公正，评聘分开。 3.有完善的岗位考核制度，建立了简便易行的考核评价体系。 4.有完善的单位工作人员年度考核评价标准，按时上报年终考核结果。 5.有合理可行的工资奖金分配制度。 151.没有制定单位岗位设置方案，扣 10 分。 2.没有实施分类的全员聘用制，或没有实行评聘分开，扣 10 分。3.没有完善的考评体系或聘用工作不公平、公开、公正，扣 5分。 4.没有年度工作人员考核标准，扣 10 分。 5.没有按照时间要求完成事业单位工作人员考核并上报的，扣5 分。 6.没有制定详细、科学、可行的工资奖金分配制度，或有制度而未实行的，扣 10 分。 7.分配没有拉开档次，
7、没有进行按岗取酬、绩效挂钩的，扣 10分。 8 评分结果项目 指标内容 考核办法 分值 评分标准扣分 实行分 备注领导与管理140分严格执行政策，规范日常人事管理1.能按照职称评审、考试标准，认真及时办理职称评审和考试的报名工作。 2.能执行国家政策，及时办理单位工资标准调整和工资晋升工作。 3.严格执行离退休制度，及时办理离退休手续。 4.严格按照调配规定办理工作人员调动手续，无违规进人。 5.及时归档整理单位工作人员档案。 6.及时安排布置办理各项临时性工作。301.未能准确及时上报参加职称评审考试人员信息或申报材料有虚假编造的，扣 5 分。2.没有及时办理工资调整手续或工资调整出现差错，
8、扣5 分。 3.到龄人员未按规定办理退休手续或未办理延退审批，扣 5 分。 4.未按照要求或规定办理工作人员调动手续的，扣 5 分。5.未能及时归档整理单位人员档案，扣 5 分。 6.未及时办理各项临时性工作的，扣 5 分。 9 树立服务意识，提高人事管理水平1.查阅人事管理部门学习资料。2.随机抽取人事干部，考核其对人事管理政策及有关法律法规的了解程度。5没有及时宣传解释国家人事管理政策或未按政策办事，引起职工反映或上访的，扣5 分。评分结果项目 指标内容 考核办法 分值 评分标准扣分 实得分 备注精 神 文 明 建 设 120 分认真贯彻落实中央省市委、局党委会议精神；加强思想政治工作和创
9、建学习型组织建设。1.查实施计划、阶段安排及落实情况。 2.查中心组学习记录、院（站、所、校、中心）领导干部参加局干部培训及撰写读书笔记和理论调研文章情况。 3.查创建学习型组织的工作情况。151.无实施计划扣 5 分。 2.中心组学习不足 20 次，每缺 1 次扣 3 分；院（站、所、校、中心）领导干部读书笔记缺少 1 人次扣 3 分。 3.无学习教育内容和活动载体扣 4 分。 10 加强领导班子建设和党的基层组织建设。1.检查贯彻落实局党委关于加强领导班子建设和党的基层组织建设有关文件的实施情况。查单位重大决策党委会记录。 2.检查党建工作和党员“长期受教育、永葆先进性”长效机制落实情况。
10、 3.检查领导班子民主生活会及党员领导干部参加组织生活会情况。查会议记录。 4.对领导班子和领导干部思想作风、工作作风进行民主测评和考核。251.无会议记录或会议记录不详扣 3-5 分。 2.制度措施落实不好扣 3-5分。 3.会议记录不详或坚持不好扣 3-5 分。 4.班子团结协调、整体功能发挥不好扣 5-10 分。评分结果项目 指标内容 考核办法 分值 评分标准扣分 实得分 备注精 神 文 明 建 设 120 建立医德医风建设长效机制，进一步完善和落实医德医风建设各项规章制度。1.查医德医风教育和“知荣辱、塑形象、促和谐”教育实践活动开展情况。 2.查职业道德整章建制和医德医风查房等有关资
11、料。查职业道德考评情况。 3.查 制 度 贯 彻 和 奖 惩 措 施 落 实 情 况 。151.无计划安排扣 2 分；无具体教育活动形式和内容扣 3分。 2.岗位职业道德规范、服务规范、奖惩制度和考核办法不健全扣 2-4 分；未进行考评扣 3 分 。 11 3.落 实 不 好 或 未 落 实 扣 1-3 分 。医院文化建设1.查医院文化建设工作规划、工作机构和医院文化建设的主题。 2.查医院文化建设的活动载体及内容。3.查看医院文化建设的氛围情况。151.无工作规划、工作机构和医院文化建设主题各扣 3 分。2.无活动内容扣 3 分。 3.医院文化建设氛围不浓厚扣 1-3 分。分精神文明建设工作
12、1.查年度安排和文明单位（区级、市级、省级）创建规划。 2.查精神文明建设工作开展情况（参加局/驻地精神文明建设活动的有关资料）。151.无领导机构扣 3 分，无计划安排扣 4 分。 2.无 活 动 内 容 或 活 动 内 容 资 料不全扣 4-8 分。 评分结果项目 指标内容 考核办法 分值 评分标准扣分 实得分备注 13 精 神 文 明 建 设 120 分党风廉政建设和纠风工作有安排，有阶段目标及具体措施开展治理商业贿赂专项工作的情况1. 查 廉 政 建 设 和 纠 风 工 作 安 排 ，目标任务是否层层分解，责任到人。查党委（总支、支部）会议研究党风廉政建设工作记录及纠风工作情况记录本。
13、2. 查纠正医疗服务中不正之风专项治理工作的阶段目标及具体措施。查开展创佳评差活动情况。3. 根据开展治理商业贿赂专项工作实施意见的要求查工作进展情况。4. 查群众投诉信件、投诉电话登记及处理情况。351. 无廉政建设和纠风工作安排措施扣 2 分，无任务分解落实到人扣 1 分，无党委（总支、支部）会议研究党风廉政建设、纠风工作记录扣 2 分，无纠风工作情况记录本扣 3 分，无廉政建设和纠风工作总结扣 4 分。无反腐倡廉、警示教育的扣 2分。2. 无 医 德 医 风 工 作 记 录 扣 3 分 。无职业道德教育记录扣 2 分。无创佳评差记录扣 2 分。无医德医风档案扣 2 分。3. 无治理商业贿
14、赂领导小组和实施意见扣 2 分。无各阶段工作小结及工作情况记录扣 8 分。4. 无投诉登记扣 2 分。5. 发生严重违反职业道德规范，发生商业贿赂行为，影响面广，社会舆论反映强烈的事件，没有认真查处的扣 30 分。不参加药品、耗材集中招标采 14 购的扣 5 分（二）业务质量考核指标（520 分）项目指标内容 考 核 办 法 分值评分标准 评分结果 备注 15 扣分 实得分服务满意率80分开展医院管理年活动实际效果满意1.查看院科两级“医院管理年活动”相关资料、制度。 （7 分）2.按照西安市卫生局转发卫生部国家中医药管理局关于继续深入开展以病人为中心以提高医疗服务质量为主题的医院管理年活动的
15、通知 ，现场考核其工作目标与核心制度等重点要求的完成情况。 （45 分）3.向住院病人和职工发放问卷调查表。 （16 分）4.解决群众看病难看病贵措施执行情况。 （单病种限价、检验结果互认、惠民病房） （12 分）801.单位无方案、措施、检查考核扣 80 分，一个科室无方案、措施、检查考核按单位每科科室平均得分扣分；2.现场考核工作目标与重点要求、重点指标的完成情况；3.每单位现场向住院患者 10-15 人、职工 10-15 人发放调查表 平均分为 90 分。每下降 1 分扣 1 分，低于 70 分扣16 分。4.一项未执行扣 4 分。 16 医疗安全65分正确接待处理医疗纠纷抽查院科两级差
16、错事故记录本。1.认真接待并有调查记录，并正确使用医疗事故和重大医疗过失行为信息软件。2.按程序，院科两级认真讨论总结经验教训。3.正确处理，年度结案率95%。65医院全年发生一起一级事故负主要责任或连续发生同类医疗事故，分数全扣。院科两级无差错事故记录的扣 20分；有纠纷投诉而无记录、无讨论及处理结果记录的发现一例扣 30 分；结案率每降1%扣 8 分；医疗事故和重大医疗过失行为信息软件未使用或使用不正确扣 5 分。 17 卫生法规执行情况110分传染病防治法 、 献血法、 医师法 、护士管理办法 、 医疗机构管理条例 、医疗机构药事管理暂行规定 、 医疗机构临床实验室管理办法1.是否与外部
17、有项目、科室、设备合作。2.是否聘用非卫生技术人员独立从事医疗、医技、护理活动。3.医疗机构是否按登记的诊疗科目执业。4.医疗机构及科室命名是否规范。5.查刊登的广告是否经过审批或超出审批内容。6.查疫情上报情况。7.输血科、药剂科、检验科有关管理资料8.是否按照医师外出会诊管理规定建立相关管理制度并落实。9.结合医疗机构信用档案记录。1101.一经发现分数全扣。2.一经发现分数全扣。3.超诊疗科目一项扣 5 分。4.发现不规范一项扣 5 分。5.未经审批扣 20 分，超出审批内容扣 10 分。6.未按规定时限上报或漏报、瞒报，发现一例扣 10 分。 7.输血、药剂、检验管理资料与实际工作不符
18、一项扣 10 分。8.无制度或不符合规定扣 20分；有制度不落实扣 10 分。9.视不良记录情节轻重酌情扣 36 分。 18 医疗护理感染质量115分1、病历书写符合病书写基本规范 。（30 分）2. 感染性疾病科设置管理符合卫生部要求。（40 分）3.医疗废物管理符合条理等法律法规要求。 （10 分）4.医院感染管理重点部门，监控措施、医务人员防护措施符合医院感染管理办法要求。 （10 分）5.临床基础护理、危重病人护理质量符合要求。（25 分）1.查阅病历、处方书写质量。2.检查感染性疾病科（门诊）和传染病预检分诊处的布局及消毒隔离情况。3.查阅医疗废物管理资料,现场查看规范管理情况。4.
19、查阅感染管理资料, 现场查看重点部门监控措施及医务人员防护措施落实效果。5.现场查看临床基础护理、危重病人护理。1151、查二十份病历，乙级病历一份扣 10 分，丙级一份扣20 分；查处方四十张，一张不合格扣 1.2 分；2、感染性疾病科、预检分诊处布局或消毒不合格扣 30 分；日常动态管理不力酌情扣 5-10 分。3、医疗废物一处管理不合格扣 10 分；4、感染监测资料一处与实际不符扣 10 分；5、基础护理一例不合格扣 1分；危重病人护理一例不合格 1.5 分。 19 评分结果项目 指标内容 考 核 办 法 分值 评分标准扣分 实得分备注获科技进步奖数量检查成果获奖证书及鉴定证书。10获市
20、级以上（含市级）科技进步奖每项得 5 分，局级科研成果奖或协作项获奖得 2 分。科技立项数量1、查看各级科技主管部门科技立项批文2、查看院内科技立项文件10获省级自然科学基金项目每项得 5 分，省市级科技攻关计划项目每项 3 分，局级科技项目每项 1 分，院级科技项目每项0.5 分科研教育管理100分科技项目全程管理 查看“科技项目管理手册” 10科技项目管理手册缺填 1项扣 1 分。 20 重点学科重点专科建设进展1、查看年度建设计划。2、医、教、研工作开展情况。3、日常检查情况40根据医学重点学科专科评估标准分基础工作、科研工作、教学工作、管理工作四部分，各占 10 分评分结果项目 指标内
21、容 考 核 办 法 分值 评分标准扣分 实得分备注继续医学教育工作开展情况检查专业技术人员继续教育登记证书。 10继续医学教育合格率应95%，每下降 1%扣 1 分。住院医师规范化培训工作1查看培训计划2检查公共课培训人数及考试合格率。3检查实践考核记录表。10无培训计划扣 2 分，公共课考试每 1 人不合格扣 1 分，无实践考核记录扣 2 分。科研教育管理100分人才培养工作查看进修记录，参加学术会议记录，论文登记，在职研究生录取文件。10外出进修 3 个月以上2 人/百名专技人员，每少 1 人扣1 分，派出参加国家级学术会议5 人 /百名专技人员，每少 1 人扣 1 分，市级以上杂志发表专
22、业论文30 篇/百 21 名专技人员，每少 1 篇扣 1分，在职研究生培养1 名/百名医师每少 1 人扣 1 分。医院信息化建设30分1、组织机构建设及规划、制度建设实行“一把手”负责制；建立信息化建设机构（设立信息科或网络中心）。总体规划（近五年总体规划报市卫生局备案） 。本年度计划及计划执行情况。 （年度计划每年元月底之前报市卫生局）1、查相关文件、资料。2、现场调查。 5未实行“一把手”负责制扣 2 分。机构不健全扣 1 分。无总体规划扣 1 分。无年度计划扣 1 分，未按计划完成，按未完成程度比例扣分。 。 22 2、队伍建设制定年度培训计划并落实。 （年度培训计划每年元月底之前报市卫
23、生局）业务技能培训率10%。查看培训计划及成绩单，计算业务技能培训指标。 4无年度计划扣 2 分。 ，未完成，按未完成程度比例扣分。培训率10%扣 2 分。3、网络系统建设建立医院管理信息系统（包括办公、财务计费、后勤管理、护士站、医生站、人事、病案统计等系统）各单位在实施信息化建设项目中是否按照乌市卫生局直属单位信息化建设管理办法执行。15未建立系统，不得分；缺一模块扣 1.5 分，每模块运行不正常扣 1 分。在网络系统建设中，有违反乌市卫生局直属单位信息化建设管理办法规定的情况，扣 5 分。 23 4、网站建设建立本单位门户网站月平均信息量10条现场查看及有关记录 61、无网站不得分。2、
24、月平均信息量每少 1 条扣1 分医院统计工作20分1、组织建设建立相应组织机构，配置专职统计人员。（见乌市卫生统计管理办法）查有关文件、资料。 2 机构不健全扣 1 分 。人员配置不够扣 2 分。 24 2、工作制度及其他建立健全各项统计工作管理制度，明确责任。建立健全各项统计工作台帐，建立统计资料管理规范；定期撰写统计分析报告；（每年至少四次）统计人员应经常参与医院相关会议，并利用各种场合反馈统计信息，配合医院做好管理工作；统计人员年内是否参加过培训、学习及专业学术交流活动。1、查有关文件、资料。2、现场调查。 10未建立管理制度，扣 1 分；责任不明确，扣 1 分。未建立各项统计工作台帐，
25、扣 3分。不齐全，扣 2 分；未建立统计资料管理工作规范扣 1 分。无统计分析报告扣 3 分。少一次扣 1 分查会议记录，无，扣 1 分。查培训记录等资料，无，扣 1 分。 25 3、统计数据质量及时性准确性全面性查看全年所有上报报表，及网络直报报表 8有迟报现象每表扣 2 分。上报数据有错，视具体情况扣13 分。报表不全视具体情况扣 13 分。（三）财务与后勤管理考核指标（220 分）指标内容 考核办法 分值 评分标准 备注基本建设管理18分1. 基建项目进展计划完成情况（在市发改委立项的项目）1. 查年度项目目标计划（附表一、二）2. 查月项目进度计划（附表三）3. 查上报月进度报表（附表
26、四）81. 能按时完成年度计划得 1.4 分，未完成扣 1.4 分。2. 每月能按时完成月进度计划得 0.6 分，未完成扣0.6 分，总分 4.2 分。3. 月进度报表在每月 25号以前上报者得 0. 2 分，未按时上报者扣 0.2 分，总分 2.4 分。 26 2. 工程招投标管理1. 有招标组织机构。2. 按时上报施工企业考察报告。3. 按“管理办法”组织招标情况。61. 有招标组织机构得 1 分，没有扣 1 分。2. 按时上报施工企业考察报告得 2 分，未按时上报扣 2 分。3. 按“管理办法”组织招标得 3 分，未按“管理办法 ”组织招标扣 3 分。3. 工程质量管理1. 基础工程质量
27、。2. 主体工程质量。3. 装饰工程质量。41. 基础工程质量、主体工程质量、装饰工程未出现质量不合格的得 4 分。有一项质量不合格者不得分未出现质量问题的得满分, 有一项质量不合格的不得分 27 1.后勤服务1. 听取病员及职工对后勤服务工作的意见（发放问卷调查表 20 份，职工病人各 10 份） 。2. 现场检查院容、院貌。51. 发放调查表 20 份，按表平均分得分，满分为 3分。2. 环境绿化有措施、效果明显得 1 分。3. 室内外卫生有专人管理得 1 分，有考核办法得 1分，没有不得分。后勤管理12分2.后勤管理1. 工作制度完善、考核办法合理。2. 消耗材料的管理及购领制度。3.
28、固定资产、物资管理规范。31. 工作制度完善考核办法合理且执行好者得 1 分。2. 材料管理及购领制度健全且执行好得 1 分。3. 固定资产、物资管理规范得 0.5 分、采用计算机管理者得 0.5 分。 28 3基础设施改造和设备招标管理1有招标组织机构。2按时上报招标备案资料。3按有关规定组织招标情况。4.对完工项目及时进行审计.41 招标组织机构得 1分，没有扣 1 分/N。2 按时上报备案资料得 1 分，未按时上报扣 1分/N。3 按备案资料组织招标得1 分，未按有关规定组织招标扣 1 分/N。4 完工项目及时审计得 1 分, 未及时审计的扣 1分/NN 为单位应招标项目数财务管理190
29、分1. 净资产增长率（年终净资产年初净资产）100/年初净资产根据当年总账相关科目的年初末数计算净资产事业基金专用基金15三级医院 5，每降低一个百分点扣 3 分。二级医院 3，每降低一个百分点扣 5 分，扣至为 0 分为止。计算净资产时剔除 1.财政补 助 、上级补助收入增加的固定资产;2.财政专项补助结余 29 2. 人均结余率收支结余金额100/平均在职职工人数收支结余根据当年总账事业结余累计发生额计算平均在职职工人数按年终财务决算报表数字计算15三级医院 3000 元/人, 每降低 100 元扣 0.5 分，二级医院 1000 元/人每降低 100 元扣 1.5 分，扣至为 0 分为止
30、。3.管理费用占业务支出比重本年管理费用100/本年业务支出根据单位管理费用明细账的借方累计发生额计算管理费用，业务支出不含财政专项支出15三级医院 23二级医院 25每超过一个百分点扣 1.5分 30 4.二级科室准成本核算情况检查二级科室准成本核算管理办法及核算流程是否完备251.未实行二级科室准成本核算的扣 25 分2.无二级科室准成本核算管理办法的扣 10 分，无核算流程说明的扣 5 分3.虽进行科室核算但未分摊管理费用的扣 5 分5.年度预算执行情况检查各单位年度预算内项目实际完成情况。1.预算项目进度月报表是否按时报送。2.预算项目是否按时完成。251.从部门预算下达后的次月开始报
31、项目进度月报表,未按时报送进度月报表一次扣 1 分2.一个预算项目未按时完成扣 13 分/N 31 6资产管理情况1. 货币资金金管理 10 分。2. 物资管理 20 分301 对现金进行盘库，发现账实不符扣 5 分。2 检查是否按时做银行存款余额调节表，每少做一次扣 3 分，调节表不平一次扣 2 分，调节表上签字不全扣 1 分。3 随机抽查卫生材料、低值易耗品、其它材料、药品、固定资产账实情况，每发现一个品种（规格）的资产账实不符扣 5 分。7.经济合同管理1. 是否有经济合同管理办法;2. 是否有明确的经济合同签订程序;3. 是否严格按程序执行101. 无经济合同管理办法扣3 分;2. 无明确的经济合同签订程序扣 3 分;3. 有一项经济合同未按程序签订扣 1 分,扣至 0 分为止.
