1、1,超声治疗乳腺肿瘤乳腺癌、乳腺纤维腺瘤,Ultrasound Ablation for Breast Cancer & Breast Fibroadenomas,主讲人 冉立峰,生物医学工程学院,2,乳腺基础,（一）解剖 位置：成年女性乳房位于胸大肌浅面，约第2至第6肋骨肋骨水平，内至胸骨旁，外至腋前线。,3,乳腺基础,（一）解剖 乳房结构： 由15-20个腺叶组成，以乳头为中心，呈放射状排列 腺泡-导管（输乳管）-输乳窦-输乳孔（乳头顶部）,4,乳腺基础,（一）解剖,5,乳腺基础,（二）诊断 1、乳房检查：形状、大小、对称、隆起或凹陷，皮肤红肿、溃破、橘皮样改变、内陷等 2、钼靶X摄片：双
2、乳轴位、斜侧位片 3、乳腺B超和多普勒超声 4、乳腺空心针活检 5、麦默通（Mammotone）微创活检 6、其他：MRI、CT、放射性核素显像,6,第一节 乳腺癌,1、疾病概况 2、病理 3、肿瘤分期 4、诊断要点（临床表现、影像学） 5、治疗现状 6、超声消融治疗 7、超声消融的并发症 8、超声消融治疗疗效和转归,7,一、疾病概况,乳腺癌最常见的恶性肿瘤之一 发病率；23/10万，占全身恶性肿瘤的710% 全球每年约有120万妇女新发乳腺癌，并且逐年增高 每年50万人死于乳腺癌，,Chapter 1,病因：家族史、婚育史、月经史、乳腺良性疾病、环境因素等,二、病理,（一）分型 （1）非浸润
3、性癌 （2）早期浸润癌 （3）浸润性癌 （4）其他罕见癌,小叶癌、导管癌,Chapter 1,9,二、病理,（二）转移途径 （1）直接浸润 （2）淋巴转移 （3）血行转移 乳腺癌扩大根治术后病理显示： 腋窝转移率60%； 胸骨旁淋巴结转移率20%30%。,Chapter 1,10,T 原发瘤 Tis 原位癌 T1 肿块最大径2cm T2 2.0cm，5.0cm T3 5.0cm T4 肿瘤不论大小，直接侵犯胸壁或皮肤 N区域淋巴结 N0 未发现区域淋巴结转移 N1 同侧腋淋巴结转移，可活动 N2 同侧转移性腋淋巴结间融合，或与其它组织固定 N3 同侧内乳区淋巴结转移 M远处转移 M0 无远处转
4、移。 M1 远处转移（包括锁骨上淋巴结转移）,三、TNM分期,Chapter 1,11,四、诊断要点,（一）临床表现 1、症状： 无痛性肿块，外上象限多 2、体征： （1） 乳房肿块硬、边界不清、表面不平、活动度多较差，进行性增大 （2）乳头溢液 （3）乳头扁平、回缩、凹陷； （4）局部皮肤出现“酒窝征“、“橘皮样变“等。,橘皮样变,酒窝征,Chapter 1,12,四、诊断要点,（二）影像学表现 1、乳腺线摄片, 肿块或结节 簇状钙化 乳腺结构紊乱,Chapter 1,13,四、诊断要点,（二）影像学表现,2、超声检查 边界不清，无包膜； 纵横比1，不规则，蟹足形； 内部回声极低； 后方回声
5、衰减，无侧方声影； 超声所见与触诊大小差异较大； 微小钙化 CDFI：穿入性血管、血管分叉、转折等。,Chapter 1,14,四、诊断要点,（二）影像学表现 3、 乳腺MRI及CT检查：可用于不能摸到的乳腺病变活检前定位，确诊乳腺癌的术前分期，检查乳腺后区、腋部及内乳淋巴结有无肿大，有助于制订治疗计划。,Chapter 1,15,（三）分子学检查雌激素受体(ER）孕激素受体(PR）人表皮生长因子受体2(CerbB-2),四、诊断要点,Chapter 1,16,四、诊断要点,（四）组织细胞学检查 1、细胞学脱落细胞学检查： 乳头排液可作涂片检查 乳头糜烂或湿疹样改变可作印片细胞学检查2、乳腺活
6、组织检查粗针穿刺活检取一小块组织样本切除肿块，作活检,Chapter 1,17,五、治疗现状,手术 化疗 放疗 内分泌治疗 免疫治疗 生物治疗,Chapter 1,18,五、治疗现状,（一）治疗的重新认识 1、乳腺癌是以局部表现为主的全身系统性疾病 2、其治疗应包括全身和局部两部分 3、局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果 （二）目前的治疗决策 1、合理使用综合治疗方法 2、在保证现有治疗效果前提下尽可能减少创伤 3、尽可能实施个体化方案 4、创造生理、心理双重康复的条件,Chapter 1,19,20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大根治术 50年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良
7、根治术 70年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手术进入临床 90年代又引进前哨淋巴结活检概念,五、治疗现状,Chapter 1,20,外科保乳治疗治疗方案：肿瘤局部切除规范腋窝淋巴结清扫术后放疗化疗内分泌治疗适应症：肿瘤3cm非乳晕区肿瘤/乳房体积,五、治疗现状,Chapter 1,21,五、治疗现状,高强度聚焦超声消融治疗1、局部消融方法。2、经体外发射的高强度聚焦超声，在乳腺的病灶内沉积形成局部高热，致病灶热凝固。3、被热凝固的组织逐渐被周围组织吸收或纤维化，肿块逐渐缩小、消失 。,Chapter 1,22,六、超声消融治疗,（1）有强烈保乳愿望 （2）、期乳腺癌，肿
8、瘤最大径4cm； （3）周围型乳腺癌； （4）单发病灶； （5）彩超检查肿瘤边界清楚； （6）皮肤无侵犯。,（一）适应症,Chapter 1,23,（二）禁忌症,（1）皮肤已溃破或皮肤已被肿瘤浸润 （2）乳房区有放射治疗史 （3）炎性乳腺癌 （4）不能耐受麻醉者,六、超声消融治疗,Chapter 1,24,局部超声消融 腋窝淋巴结活检或清扫,六、超声消融治疗,（三）治疗原则外科原则,（四）临床方案制定,单独超声消融 新辅助化疗+超声消融+化疗 放疗内分泌治疗,Chapter 1,25,目的和意义： 降低肿瘤分期，为更多的患者提供保乳机会 减少肿瘤血供，缩小肿瘤体积，肿瘤边界更清楚，有利于超声消
9、融治疗 方法：新辅助化疗 化疗的疗程：根据肿瘤大小，一般12疗程，肿瘤大小不能小于1cm,六、超声消融治疗,（五）辅助治疗方法,Chapter 1,26,有效的新辅助化疗，肿块缩小，血液供应减少，边界更清楚； 肿瘤最大径1cm； 化疗后白细胞进入恢复期，WBC 3000.,六、超声消融治疗,（六）治疗时机,Chapter 1,27,六、超声消融治疗,（七）治疗前特殊检查,肿瘤的位置、大小、数目、边界是否清楚 肿瘤的血供情况 同侧腋窝、锁骨上和胸骨旁有无肿大的淋巴结 肿瘤是否累及皮肤 肿瘤深面和浅面到皮肤表面的距离 胸大肌是否受累以及受累的程度,Chapter 1,28,六、超声消融治疗,（八）
10、治疗前准备,皮肤准备：备皮、脱脂、脱气 固定乳房：乳房活动减少及肿瘤显示更清楚 仪器设置与调节：控制系统设置 水处理系统调节 检查功率源功率输出 运动系统调节 麻醉：全身静脉复合麻醉 体位准备：病人俯卧位（侧卧位），上半身必须以胸骨负重，不能让肩负重,Chapter 1,29,1、定位 与监控 消融前确定肿瘤的位置、大小、边界 治疗过程中通过影像监视焦点与靶组织的空间关系，控制焦点的位置在计划治疗范围内； 监视靶组织的灰度变化，以调节剂量达到有效、完全消融计划治疗范围； 监视的声通道的皮肤等组织，避免损伤。,五、超声消融治疗,（九）超声消融过程,Chapter 1,30,2、计划治疗范围 治疗
11、原则：遵循恶性肿瘤的外科治疗原则 一次性治疗 消融肿瘤及其周围12cm正常组织 由点线面组合方式覆盖治疗区,五、超声消融治疗,（九）超声消融过程,Chapter 1,31,3、剂量调节 依据：靶区灰度变化和声通道皮肤情况 调节内容：功率、照射时间、冷却时间 试探剂量：功率100300W，照射1秒,五、超声消融治疗,（九）超声消融过程,Chapter 1,32,4、停止治疗标准（有效剂量投放标准） 扩散性的团块状灰度覆盖整个治疗区 整体灰度明显增加覆盖整个治疗区,五、超声消融治疗,（九）超声消融过程,Chapter 1,33,1、一般处理：局部降温，治疗区皮肤间断冰敷/冷敷1224小时；依据全麻
12、护理常规观察生命体征 2、预防感染：常规口服抗生素35天 3、后续治疗（综合治疗）： 全身化疗：2周内开始，化疗6周期 腋窝淋巴结清扫：1月进行 放射治疗：依据乳腺癌治疗指南,五、超声消融治疗,（十）治疗后处理,Chapter 1,34,七、超声消融的并发症,并发症：一般少见，可能出现皮肤灼伤 处理：若皮肤灼伤则予以无菌纱布覆盖，保护皮肤 ，必要时外科处理 肿瘤坏死、液化 ，必要时外科处理,Chapter 1,35,（一）随访,临床随访：肿瘤大小、形状、皮肤、乳房外观变化； 影像学随访（彩超、超声造影、增强MRI）： 肿瘤大小、血液供应、肿瘤边界和数目； 免疫、生化检查肿瘤标记物检查,八、超声
13、消融的疗效和转归,Chapter 1,36,（二）转归,肿瘤凝固性坏死； 肿瘤血供消失 免疫、生化检查检测,八、超声消融的疗效和转归,Chapter 1,37,Modified radical mastectomy was performed in a 54-year-old patient with breast cancer 7 days after HIFU,. The boundary with congestion between treated and untreated area was clear.,八、超声消融的疗效和转归,（二）转归,Chapter 1,38,Before
14、HIFU,光镜下癌细胞间隙明显增大、排列稀疏、胞浆嗜伊红染色增强，核固缩、核碎裂、核溶解现象明显（200）,1 week after HIFU,八、超声消融的疗效和转归,（二）转归,Chapter 1,39,1 month after HIFU,4 months after HIFU,(a) A coagulation necrosis including tumor cells and adjacent normal tissue is observed at 2 weeks post-ablation. (b) Fibroblastic scan tissue develops in th
15、e treated lesion 3 months after HIFU); （H & E 200）.,(a),(b),八、超声消融的疗效和转归,（二）转归,Chapter 1,40,6 months after HIFU,12 months after HIFU,Complete fibrosis of treated lesions is seen at 6 months (a) and 12 months (b) postoperatively. （H & E 200）.,(a),(b),八、超声消融的疗效和转归,（二）转归,Chapter 1,41,ER 阳性细胞, 细胞浆内呈棕黄色着
16、色, 原位杂交400,ER pre HIFU,ER post HIFU,（二）转归,八、超声消融的疗效和转归,Chapter 1,42,C-erbB-2 mRNA阳性细胞, 细胞浆内呈棕黄色着色, 原位杂交400,八、超声消融的疗效和转归,（二）转归,C-erbB-2 mRNA pre HIFU,C-erbB-2 mRNA post HIFU,Chapter 1,43,Tc-99m sestamibi SPECT of a right breast cancer in a 48-year-old patient. (a) Before ablation two lesions (arrows)
17、 are detected; (b) One month after HIFU the uptake of the radioisotope disappeared in the treated lesion (arrows), consisting of the lesions and their marginal breast tissue about 1.52.0 cm around the tumors.,八、超声消融的疗效和转归,（二）转归,Chapter 1,44,Contrast-enhanced MRI of a right breast lesion (arrowed) in
18、 a 68-year-old woman 18 months after ablation. A thin peripheralrim of enhancement is seen surrounding the coagulation necrosis, indicating an inflammatory reaction to thermal ablation.,八、超声消融的疗效和转归,（二）转归,Chapter 1,45,Color Doppler US image of a left breast cancer (arrowed) in a 62-year-old woman. (
19、a) Before ablation the breast lesion is circumscribed, and blood supply is observed (arrowhead); Six months (b) and 12 months (c) after ablation an obvious regression of treated lesion is seen with an absence of blood supply.,八、超声消融的疗效和转归,（二）转归,Chapter 1,46,Post-HIFU MRI of a right breast lesion (ar
20、rowed) in a 55-year-old woman. (a and b) Lesion image on T1WI and T2WI 12 months after HIFU; (c) An absence of contrast enhancement in the treated lesion on enhanced MRI 12 months after HIFU.,八、超声消融的疗效和转归,（二）转归,Chapter 1,47,（三）疗效,1、疗效判断标准 完整消融：增强MRI或超声造影显示肿瘤内无血流灌注，肿瘤缩小，甚至完全消失 部分消融；增强MRI或超声造影显示肿瘤残留部分
21、有血流灌注，肿瘤进行性增大,八、超声消融的疗效和转归,Chapter 1,48,（三）疗效,2临床疗效： 对22例（T1N0M0 4例，T2N0M0 9例，T2N1M0 8例，T2N1M1 1例）患者进行随访，平均随访54.8月（3672月）， 5年无瘤生存率为95%， 5年累积复发率为9.1%（2/22）； 病人保乳美容满意率为94%。,八、超声消融的疗效和转归,Chapter 1,49,（三）疗效,2临床疗效：,八、超声消融的疗效和转归,DFS-disease-free survival rates RFS-recurrence-free survival rates,Chapter 1,
22、50,（一）外科手术（保乳）,与其他治疗方法比较,优点：传统治疗方式 不足：创伤大、瘢痕、乳房变形,（二）超声消融,优点：非侵入性，无手术瘢痕；,Chapter 1,51,原则和意义,乳腺癌保乳治疗是医学发展的必然趋势。超声消融可以增加保乳机会，特别对于乳腺发育相对较小的女性。 超声消融乳腺癌保乳治疗，必须遵循外科保乳原则，不能盲目保乳。 超声消融保乳治疗必须与放疗、化疗和内分泌治疗联合应用。 腋窝淋巴结的清扫遵循外科常规处理。 乳腺癌治疗后需510年的长期随访。,52,第二节 乳腺纤维腺瘤,1、疾病概况 2、病理 3、诊断要点（临床表现、影像学） 4、治疗现状 5、超声消融治疗 6、超声消融
23、的并发症 7、超声消融治疗疗效和转归,53,一、 疾病概况,占乳腺肿瘤的7080. 好发年龄：20 25岁 病因：雌激素刺激乳腺腺泡和腺管过度增生形成,Chapter 2,54,大体：单发结节状肿物，呈圆形或椭圆形，与周围乳腺组织分界清楚，多有完整的薄层纤维包膜 ，切面灰白，质韧 镜下：疏松黏液样间质形状各异的腺体,二、病理,Chapter 2,55,（一）临床表现,肿块：乳房内扪及一个或多个无痛性肿块，呈圆形或卵圆形，表面光滑、质地坚韧、 边界清楚、活动度好，与皮肤和周围组织没有粘连，大小多在13cm之间 特点： 无痛，即使按压也不感到疼痛 “形如丸卵，小者如丸，大者如卵” 肿块大小与月经周
24、期无关 大多单发，尤以乳房外上方为最常见,Chapter 2,三、诊断要点,56,三、诊断要点,1、钼钯X线摄片 为边缘光滑的圆形或椭圆形结节影，偶尔呈分叶状，与正常乳腺腺体密度相似 直径多为13cm，与临床触诊大小差异不大。,（二）影像学检查,Chapter 2,57,2、超声检查 边界清楚，可见包膜； 一般为椭圆形，纵横比1； 回声低，细密而均匀； 后方回声增强，侧方声影明显； 直径超过3cm有时可见少量较为粗大的钙化，有时可见液化； CDFI：较小时内部无血流，较大时可见少量血流，血管走行自然,（二）影像学检查,Chapter 2,三、诊断要点,58,乳腺空心针活检 （1618G）除外乳
25、腺癌及乳头状瘤等,（三）病理学检查,Chapter 2,三、诊断要点,59,四、治疗现状,（一）手术切除传统治疗方式,Chapter 2,优点：适用范围广，可做病理 不足：创伤大、瘢痕、乳房变形,60,（二） 微创旋切手术（麦默通） B超引导下，真空吸引和旋切相结合 切口：0.30.4cm 适合 2.5cm以下,四、治疗现状,Chapter 2,优点：创伤小，可活检 不足：出血、血肿、损伤周围正常乳腺组织,61,（三）超声消融治疗 优点： 1.完全非侵入性、无瘢痕 2. 一次可治疗单侧或双侧乳腺多个肿瘤 3.可实时监控达到治疗彻底 不足：肿瘤原位坏死，吸收时间较长,四、治疗现状,Chapter
26、 2,62,五、超声消融治疗,（一）原理1、经体外发射的高强度聚焦超声，在乳腺的病灶内沉积形成局部高热，致病灶热凝固2、被热凝固的组织逐渐被周围组织吸收或纤维化，肿块逐渐缩小、消失,Chapter 2,63,五、超声消融治疗,（一）选择病例1、适用范围： 乳腺纤维腺瘤诊断明确（临床、影像、病理学）； 监控超声能够显示； 声通道皮肤完好，无手术瘢痕，无炎症表现； 病人要求超声消融治疗； 治疗在非月经期进行。,Chapter 2,64,2、适应症 年龄：35岁女性 体检时能扪及乳腺纤维腺瘤 监控超声能够显示 大小及数目：乳腺纤维腺瘤至少1cm，3cm，数目不限制 （大于3cm要慎重） 瘤体深面皮肤
27、的距离15mm 中央区以外的乳腺纤维腺瘤,五、超声消融治疗,Chapter 2,65,3、禁忌症： 乳腺放疗史 结缔组织疾病 镇静镇痛禁忌者,五、超声消融治疗,a 对阿片类药物/苯二氮啅类药物过敏者； b 无严重的心、脑、 肺、肝、肾疾患者； c 听力、智力障碍，精神障碍，沟通困难，不能准确表达意愿，不合作者。,Chapter 2,66,（二）治疗方案单独超声消融治疗治疗范围：包膜内全覆盖消融肿瘤扫描方式：点扫描,五、超声消融治疗,Chapter 2,67,五、超声消融治疗,（三）治疗前准备 皮肤准备：脱脂、脱气,Chapter 2,体位准备：病人俯卧位，上半身必须以胸骨负重，不能让肩负重,固
28、定乳房：避免全反射损伤皮肤，避免损伤乳头，也利于超声显像清楚（皮肤表面与治疗头水平线的夹角45时乳房必须固定）,68,五、超声消融治疗,（三）治疗前准备 仪器设置与调节： 调整角： 0， 在乳头两侧的病灶 90，在乳头上下 的病灶 调整角： 使超声入射的中轴线尽量与声通道上的皮肤垂直 治疗参数：频率0.81.0MHz，功率：200350W,Chapter 2,69,目的：消除患者紧张、焦虑情绪病人能耐受不愉快的治疗过程，并能对语言和轻触摸刺激作出合适的反应，同时保持足够的心肺功能。 药物：芬太尼 （镇痛）咪唑安定（镇静和遗忘） 给药方式：静脉,（四）镇静镇痛的实施,五、超声消融治疗,Chapt
29、er 2,70,镇静深度（ramsy评分）,（四）镇静镇痛的实施,五、超声消融治疗,1级 个别患者焦虑不安 2级 清醒，安静合作 3级 安静入睡，仅对指令有反应 4级 入睡，对高声反应活跃，对轻扣眉间后声觉反应灵敏 5级 入睡，对轻扣眉间和声觉反应迟钝 6级 深睡或意识消失，处于麻醉的状态,Chapter 2,71,镇静镇痛方案和静脉全身麻醉的区别,（四）镇静镇痛的实施,五、超声消融治疗,镇静要达到的深度不同 用药的不同 （药物种类/药物剂量） 呼吸道管理要求不同 （自主通气能力 ） 适应症不同 对医务人员的要求不同,Chapter 2,72,（五）超声消融过程,五、超声消融治疗,1、定位与监
30、控 消融前确定肿瘤的位置、大小、边界以及治疗范围，制定治疗计划； 治疗过程中通过影像监视焦点与靶组织的空间关系，控制焦点的位置在计划治疗范围内； 监视靶组织的灰度变化，以调节剂量达到有效、完全消融肿瘤； 监视的声通道的皮肤等组织，避免损伤。,Chapter 2,73,五、超声消融治疗,2、计划和治疗： 预扫描：层间距35mm、点间距58mm 选择治疗起始层面：选择中央边界清楚的层面 扫描方式：点辐照，短时间12s，点间距58mm,Chapter 2,（五）超声消融过程,74,五、超声消融治疗,3、剂量调节： 根据病人的耐受性、靶区灰度变化和皮肤情况来调节 调节辐照时间、冷却时间、功率 治疗剂量
31、下调：病人出现强烈反应，表现为胸大肌收缩或身体移动，使得乳房或肿瘤移位，或皮肤有损伤前的表现，如皮内出现小的强回声点，治疗剂量下调 治疗剂量上调：靶区灰度无变化，提高功率,Chapter 2,（五）超声消融过程,75,4、停止治疗标准（有效剂量投放标准） 扩散性的团块状灰度覆盖整个治疗区 整体灰度明显增加覆盖整个治疗区,五、超声消融治疗,（五）超声消融过程,Chapter 2,76,（六）治疗后处理,五、超声消融治疗,一般处理：观察2小时，生命体征正常可离院； 预防感染：常规口服抗生素35天；,Chapter 2,77,六、超声消融的并发症,并发症：一般少见，可能出现皮肤灼伤 处理： 若皮肤灼伤则予以无菌纱布覆盖，保护皮肤,Chapter 2,78,（一）随访,七、超声消融的疗效和转归,临床随访：治疗后3月随访肿瘤大小、形状、皮肤、乳房外观变化 影像学随访（彩超、超声造影、增强MRI） 肿瘤大小、血液供应,Chapter 2,79,（二）转归,七、超声消融的疗效和转归,肿瘤凝固性坏死 ，原有血供消失 肿瘤逐渐缩小、消失,Chapter 2,80,Thank you!,
