1、上海市静安区中心医院医务人员控烟情况调查表【填表说明：十分感谢您参与本次调查！此调查意在了解各位对吸烟和戒烟的看法和立场。此非实名调查，各调查选项无对错之分，您的个人信息将被保密。希望您如实填写，多谢您的合作！】1、性别： 男； 女 2、年龄：_岁3、职务：医生 护士 医技 药房 行政 后勤及其他4、您对吸烟的总体态度： 坚决反对 最好不要吸 无所谓 少吸一点没关系 很支持 5、您对身边的吸烟者： 理解接受 勉强接受 听其自然 难以接受 6、对本院推动控烟的情况：很满意 满意 不满意 很不满意7、看到患者在院内吸烟： 一定劝阻 偶尔劝阻 不加过问8、看到探病者在院内吸烟： 一定劝阻 偶尔劝阻
2、不加过问9、看到医院职工在院内吸烟： 一定劝阻 偶尔劝阻 不加过问10、劝家人亲友戒烟： 经常做 偶尔做 绝少做 11、对戒烟方法的看法（可多选）：戒烟要成功，先得下决心； 只要有决心，戒烟很容易； 干戒很困难，需要戒烟药；用了戒烟药，戒烟就轻松； 戒烟药无用，还是戒不掉； 戒烟需坚持，否则易复吸；12、您是否吸烟： 是，目前每天都吸； 否，以前吸过，早就戒了； 否，从不吸烟。（若选择“”，请回答1318题；若选择“”，请回答1920题；若选择“”，调查结束，谢谢！）吸烟者情况调查：13、开始吸烟的年龄为多少岁？ _岁14、目前平均每天吸烟多少支？ _支15、以往吸烟最高量曾达每天多少支？ _
3、支16、以往是否曾经尝试戒烟？ 是 否 如果曾经尝试，曾尝试_次；最长持续时间大约为多少天？_天； 再次吸烟是因为：烟瘾发作 朋友同事吸烟 工作压力 应酬需要 其他：_。17、我深知吸烟有害，但仍在吸烟，主要理由为：（可多选）_ 我烟瘾不大，以后随时可戒，目前不谈； 到现在为止，我还没有吸烟致病的情况发生；我别无不良嗜好，只有吸烟，无妨保留； 戒烟由我自主，别人劝戒和加压，引起我反感；工作很忙，要靠吸烟提神和放松； 同事、朋友很多吸烟，我一人戒烟很难；医院控烟不严，吸烟可行，无需戒烟； 戒烟要等到特殊情况发生，例如患病、妻子怀孕等；吸烟长寿者大有人在，我自信是幸运者之一；活得太久也没意思，不如及时享乐；戒了几次戒不掉，干脆不戒了； 其他：_。18、2017.3.1起上海市公共场所控制吸烟条例已经正式施行，您有没有戒烟的计划？我打算尽快戒烟； 我可以不在公共场所吸烟，条例管不着，不用戒；现在不想，以后想戒了再戒； 吸烟是我自己的事，谁也不能限制我，绝不戒。戒烟成功者调查19、您是如何戒烟成功的？无特别方法，干戒； 借助戒烟产品/药物； 用自助戒烟资料； 在戒烟门诊帮助下戒烟。 20、您认为自己戒烟成功的关键原因是什么？认识到吸烟的危害； 家人支持鼓励； 朋友成功戒烟的榜样； 医生的警告； 戒烟药物的帮助； 公共场所控制吸烟条例； 吸烟导致患病； 亲戚朋友因吸烟而患病； 其他：_。2
