1、良性前列腺增生症治疗目标 及规范化药物治疗 四川大学华西医院泌尿外科 卢一平,THE MANAGEMENT OF BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA GUIDELINE,AUA 2003,2003 AUA 提出,前列腺体积和 PSA 能够预示其发展和后果 治疗目的从减轻症状为主向注重生活质量和防止不良后果方面转移 以循证医学为武器不断总结经验 注重个体化治疗,BPH的治疗目标,注重结果 生活质量 AUR发生率 前列腺手术率 不良反应发生率 保护膀胱功能,客观指标的改善 尿流率 残余尿 症状 前列腺体积,10年前观点,目前观点,BPH的治疗,观察等待 药物治疗 5-还原酶抑
2、制剂 -阻滞剂 联合疗法 植物药疗 物理治疗 TUMT（微波） TUNA（消融） WIT（水传导热疗）,手术治疗 TURP (金标准) 开放手术 (前列腺切除术) TUVP（汽化电切） TUIP（经尿道前列腺切开） TLC（激光凝固） VLAP（激光剜除） 前列腺扩张术,Chatelain C et al. In: Chatelain C et al, eds. Benign Prostatic Hyperplasia. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2001;519-534. McConnell JD et al. Benign Prostati
3、c Hyperplasia: Diagnosis and Treatment. Clinical Practice Guideline, Number 8. AHCPR Publication No. 94-0582. Columbia University website. Available at http:/cmpcnet.columbia.edu/dept/urology/bphtherapy.html#trans/as Accessed 8/23/01. Dreikorn K et al. In: Chatelain C et al, eds. Benign Prostatic Hy
4、perplasia. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2001:479-511.,BPH的主要治疗方法,观察等待 药物治疗 手术治疗,1.观察等待（警惕性等待）,定义：由医生进行定期观察，但暂时不给予干预治疗 对于症状轻微(IPSS评分7分)，前列腺体积较小(30毫升)的患者，待机观察值得推荐 医生须告知患者可能的预后 减少睡前饮水、减少咖啡因和酒精摄入有助于减轻症状 如患者选择了观察等待，则每年应至少进行一次随访，并根据病情调整治疗方案,2. 药物治疗,-受体阻滞剂： 特拉唑嗪 多沙唑嗪坦索罗辛阿夫唑嗪5-还原酶抑制剂：非那雄胺植物制剂,-受体阻滞
5、剂,机理：松弛前列腺和膀胱颈的平滑肌，松弛尿道，改善排尿障碍的症状。 代表药物：坦索洛新(哈乐),特拉唑嗪(高特灵、马沙尼) 特点：所有的-受体阻滞剂都能迅速改善下尿路症状，疗效相似不改变前列腺体积或血清PSA水平不减少发生急性尿潴留及手术的危险性 患者的耐受性良好，但不同药物的不良事件谱有差别。特拉唑嗪和多沙唑嗪更多导致眩晕、疲乏、无力坦索洛新更多导致射精功能障碍,5-还原酶抑制剂,机理：阻止睾酮转化成DHT，降低血清及前列腺内的DHT含量，从而抑制前列腺增生，缩小前列腺体积。 代表药物:保列治 特点：可逆转疾病的病程，通过缩小体积改善BPH症状 可使急性尿潴留和手术风险降低50%以上 适用
6、于前列腺体积30ml和/或PSA1.3ng/ml的患者 可以与降压药、降脂药、降糖药同服，无药物相互作用。,对部分病人可以暂时缓解症状 作用机理尚不十分清楚 目前缺乏大型临床研究数据 AUA及EAU BPH治疗指南均不推荐该类药物,植物类药物,3.手术治疗,经尿道前列腺切除术（TURP） 经尿道前列腺切开术（TUIP） 经尿道前列腺电气化术（TUVP） 开放性前列腺切除手术（OS）,手术适应症,反复尿潴留 持续肉眼血尿：由BPH所致，药物治疗无效 伴肾功能不全 伴膀胱结石 反复尿路感染 大的膀胱憩室(ICBPH 1997年版),病人的评价：手术VS药物,病人对外科治疗的看法如何?病人对药物治疗
7、的满意度如何？,“德国病人调查报告”,目的 - 探索BPH患者对疾病的看法 - 了解BPH患者的生活质量受到哪些影响 - 了解BPH患者对保列治治疗效果的满意度 调查对象- BPH患者124名：4580岁，平均61岁- 平均服用保列治治疗1.5年,Compliance Study: PROSCARtm I, conducted by I+G Gesundheheitsforschung, Germany;February/March 2000,* 对124名BPH患者采用6分评分方法对治疗结果的重要性进行“非常重要”至“毫不重要”的评分,“德国病人调查报告”,获准转载自“德国病人调查报告”Co
8、mpliance Study: PROSCA I, conducted by I+G Gesundheitsforschung, Germany; February/March 2000.,下述5项内容在BPH治疗中，被病人列为非常重要：,BPH 的药物治疗和手术治疗趋势 Souverein et al: Eur Urology 43:528, 2003,BPH药物使用情况,前列腺手术,每1000男性中使用BPH药物的人数,每1000男性中前列腺手术的人数,年,药物治疗,手术治疗,保列治长期疗效和安全性研究 -PLESS,Johan D. McConnell, M.D. , et al. (U
9、SA) 1998.2.26,Johan D. McConnell, M.D. , et al. PLESS. The New England J. of Medicine.1998. 338:557-563,“保列治长期疗效和安全性研究” (PLESS)研究设计,随机、双盲、安慰剂对照、在美国进行的多中心(95年)研究 受试者为3040例有中度至重度症状和前列腺增大的患者 用非那雄胺 5 mg 或安慰剂治疗，共4年 研究现在延长到6年,PLESS- 非那雄胺对AUR的影响,安慰剂组：急性尿潴留发生人数 36 26 20 18急性尿潴留高危人数 1503 1454 1398 1347 非那雄胺组
10、：急性尿潴留发生人数 14 11 7 10急性尿潴留高危人数 1513 1487 1449 1421,PLESS- 非那雄胺对BPH相关手术的影响,0 1 2 3 4,151050,安慰剂,非那雄胺,危险性下降 55%(p0.001),手术概率 (%),年,安慰剂组：手术人数 37 52 32 31手术高危人数 1503 1454 1374 1314 非那雄胺组：手术人数 18 22 9 20手术高危人数 1513 1483 1438 1410,PLESS- 非那雄胺对前列腺体积的影响,基 线 1 2 3 4,20100-10-20,安慰剂,非那雄胺,安慰剂 n=155 136 119 98
11、85 非那雄胺 n=157 144 130 116 102,基线前列腺体积的变化 (%)(平均值标准差),相差 32% (p0.001),年,PLESS- 非那雄胺对最大尿流率的影响,基线 1 2 3 4,3.02.52.01.51.00.50.0,安慰剂,非那雄胺,安慰剂 n=1127 899 720 608 496 非那雄胺 n=1125 928 786 691 588,基线最大尿流率值（毫升/秒）的变化(平均值标准差),研究年份,非那雄胺显著增加最大尿流率,PLESS- 非那雄胺对前列腺增生有关症状的影响,基 线 1 2 3 4,0-1-2-3,安慰剂,非那雄胺,安慰剂 n=1438 1
12、296 1101 961 853 非那雄胺 n=1437 1314 1153 1047 965,基线类AUA症状积分(分) 的变化(平均值标准差),治疗年数,非那雄胺显著改善BPH症状,PLESS研究结论- BPH是一种进展性疾病,研究期间(4年)手术和急性尿潴留发生率增高-研究期间安慰剂组发生BPH相关事件为13%-安慰剂组手术发生率为10%-安慰剂组急性尿潴留发生率为7%安慰剂组大多数患者前列腺体积不断增大，第4年达到13%虽然在安慰剂组治疗开始时症状有改善，但症状积分在连续4年研究中又回复到基线水平,PLESS研究结论- 非那雄胺对BPH的影响,非那雄胺显著地降低了临床重要终点：比安慰剂
13、组急性尿潴留 57%手术需要55% (P0.001) 非那雄胺治疗4年有助于防止前列腺增大比安慰剂组32% (P0.001) 非那雄胺治疗4年，获得症状持续改善比安慰剂组尿流率显著提高(P0.001) 对于前列腺体积大于40ml的患者，保列治疗效更加显著,前列腺体积与BPH进展事件的关系,近50%的荷兰男性BPH的首发症状是AUR * 根据Olmsted County 研究: AUR及手术的危险性与前列腺体积有关。前列腺体积30克者，AUR的发生率是30克者的3倍 一个60岁的男性如果活到80岁的话，他发生AUR的危险性大于20%,* 摘自中国医药网2004年泌尿外科新进展（下）,症状及并发症
14、随前列腺增大而加重,BPH高进展风险人群特征：前列腺体积30ml（或PSA1.3ng/ml ）发生中重度症状的危险增加3.5倍 发生尿流率下降的危险增加2.5倍 发生AUR的危险增加3-4倍 需要手术治疗的可能性增加 (PLESS),药物治疗能否降低BPH进展的风险？ 前列腺症状的药物治疗 MTOPS 研究,McConnell, JD 等人， 新英格兰医学期刊，2003年12月18日； Vol. 349 No.25,由NIH (National Institutes of Health)下属的全国糖尿病、消化及肾脏病研究所(National Institute of Diabetes and
15、Digestive and Kidney Diseases)出资研究 前瞻性、随机、双盲、多中心安慰剂对照 17个中心，在美国研究 随访4-6年，平均4.5年,研究设计,MTOPS 临床试验的设计,3047名病人 17 个试验中心,多沙唑嗪/非那雄胺 n = 786,安慰剂 n = 737,多沙唑嗪 n = 756,非那雄胺 n = 768,年龄 (岁) 62.0 57.0 - 68.0 AUA Symptom Score 17.0 12.0 - 21.0 最大尿流率(ml/sec) 10.6 8.5 - 12.5 PSA (ng/ml) 1.6 0.8 - 3.8 1.0 29% 4.0 1
16、9% 经直肠超声前列腺体积 (cc) 31.0 23.0 - 43.8 20.0 16% 40.0 31% 血清肌酐 (mg/dl) 1.0 0.9 - 1.2,基线特征,McConnell, JD 等人， 新英格兰医学期刊，2003年12月18日； Vol. 349 No.25,发生疾病进展事件的病人百分比,自随机分组起年数,AUA评分值升高超过4个点的累积发生率：所有四组,p 0.0001 ; df = 3,联合疗法组最佳！,发生疾病进展事件的病人百分比,自随机分组起年数,急性尿潴留的累积发生率：所有四组,p = 0.0034 ; df = 3,发生疾病进展事件的病人百分比,自随机分组起年
17、数,因BPH手术的累积发生率：所有四组,在第四年时前列腺体积的变化 与基线值相比的变化值中位百分率,-13,-18,18,18,-20,-15,-10,-5,0,5,10,15,20,联合治疗,非那雄胺,多沙唑嗪,安慰剂,MTOPS结论,BPH是一个进展性疾病 联合药物疗法是治疗LUTS和BPH最有效的方法改善症状和尿流速率预防不良后果 (AUR 和手术)改变疾病的自然病程,MTOPS结论,-受体阻滞剂治疗 改善症状并不改变疾病的自然病程，也不能减少向有创性治疗的转化 5-还原酶抑制剂治疗缩小前列腺体积，改善症状改变病人的自然病程,联合治疗的理论基础,1-肾上腺素能阻滞剂,迅速缓解症状,联合治
18、疗:阻止疾病进展并且迅速缓解症状,5还原酶抑制剂,阻止疾病进展,2003AUA-药物治疗模式,观察等待,前列腺30ml PSA 1.3ngml,病人,无烦恼或甚少烦恼,IPSS 7,IPSS 7,2003AUA-药物治疗模式,前列腺30ml PSA 1.3ngml,预防性治疗 保列治,病人,无烦恼或甚少烦恼,IPSS 7,IPSS 7,2003AUA-药物治疗模式,中重度烦恼,-受体阻滞剂,前列腺30ml PSA 1.3ngml,病人,IPSS 7,2003AUA-药物治疗模式,前列腺30ml PSA 1.3ngml,保列治 阻滞剂 联合治疗,中重度烦恼,病人,IPSS 7,Discussion of Therapeutic Options,BPH药物治疗原则,总 结,BPH是一种进展性疾病,药物治疗不能只关注症状的改善,更重要的是阻断或逆转疾病的进程 病人在合理治疗下可减少手术发生率 对于疾病进展风险较高的病人(前列腺体积30ml,PSA1.3ng/ml)应考虑联合疗法,
