1、胃 癌,南平市第一医院普外科 唐忠,学时数：2学时,（gastric carcinoma）,讲授目的和要求,1. 掌握本病的诊断要点2. 熟悉本病的临床表现3. 了解本病的病因、发病机制,讲授主要内容,病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 治疗,病因和发病机制,发病机制 胃癌的发生是一个多因素、多步骤进行性发展的过程相关癌基因:ras 、 bcl-2相关抑癌基因: p53 、 APC 、 DCC 、 MCC相关生长因子: EGF 、 TGF-,环境和饮食因素 环境因素：火山岩地带、微量元素比例失调、化学污染 饮食因素：霉粮、霉制食品、腌制鱼肉、咸菜、烟熏食物，增加胃癌发生
2、危险性 牛奶、新鲜蔬菜、水果、VitC降低其发病率 遗传因素 胃癌有明显的家族聚集现象，浸润性胃癌有更高的家族发病倾向,幽门螺杆菌感染,HP与胃癌有共同的流行病学特点, 胃癌高发区HP感染率高; 动物实验示HP可诱发胃癌可能机制: 1、HP导致的慢性炎症内源性致突变原胃黏膜萎缩、肠化、不典型增生癌变 2、HP还原亚硝酸盐，N亚硝基化合物是公认的致癌物 3、HP代谢产物促进上皮细胞变异,癌前状态,癌前疾病指与胃癌相关的胃良性疾病癌前病变指易转变成癌组织的病理组织学变化肠型化生：分小肠型和大肠型异型增生：胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间,1、慢性萎缩性胃
3、炎：CSGCAG肠上皮化生、异型增生癌变 2、胃息肉：炎性息肉：多2cm的广基息肉 3、残胃炎：毕式胃大部切除术后1015年发生， 残胃癌发生率约0.6%2.5% 4、胃溃疡：发生率约0.5%2%,癌前疾病,病 理,好发部位：胃窦(58%) 、贲门(20%) 、胃体(15%) 、全胃或大部分胃(7%) 早期胃癌：指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结转移 早期胃癌分三型（、） 进展期胃癌：胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者称中期胃癌；侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌 Borrmann分型 型：结节型 型：溃疡局限型型：溃疡浸润型 型：弥漫浸润型,按分化程度：分化良好、分化中等、分化差
4、 按腺体的形成及粘液分泌能力又可分为：乳头状腺癌;分化良好 管状腺癌：分化良好低分化腺癌：分化较差 粘液腺癌：又称印戒细胞癌 特殊类型癌：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌等,组织病理学,直接蔓延：直接侵入邻近器官淋巴转移：最常见，Virchow淋巴结血行播散：以累及肝脏多见腹腔内种植：癌细胞脱落入腹腔种植于肠壁和盆腔，如种植于卵巢称Krukenberg瘤,侵袭与转移,临床病理分期,。 （1）胃癌TNM新分期系统 T：原发肿瘤。决定分期的主要因素是癌穿透胃壁的深度。 Tx：确定原发肿瘤的资料不足 。 To：无原发肿瘤的证据。 Tis：原位癌。肿瘤限于粘膜腺体上皮内，未 侵犯粘膜固有层。 T1：
5、肿瘤侵入粘膜层或粘膜下层，不论其范围或部位。 T2：肿瘤侵入肌层或浆膜下层（包括累及 胃 结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜），未穿透覆盖这些结构的脏层腹膜者为T2，已穿透者则为T3。 T3：肿瘤穿透浆膜（脏层浆膜），但 未侵犯相邻结构。 T4：肿瘤穿透 浆膜，并直接侵犯相邻结构如横结肠或脾脏。癌由胃壁内蔓延至十二指肠或食管者仍按胃壁浸润最深分期。更广泛扩散时，可累及肝、横隔、胰、腹壁、肾上腺、肾、后腹膜及小肠。 N：局部淋巴结。决定分期的主要因素是转移淋巴结距原发肿瘤的距离。 Nx：确定局部淋巴结是否受累的资料不足。 No：无局部淋巴结转移。 N1：距原发肿瘤3cm以内的胃周淋巴结转移。 N2：距
6、原发肿瘤3cm以外的局部淋巴结转移。 注：胃局部淋巴结包括胃小弯和大弯的胃周淋巴结，及沿胃左动脉、肝总动脉、脾动脉及腹腔动脉分布的淋巴结。主动脉旁、胰后、肝十二指肠韧带、肠系膜淋巴结不属于胃局部淋巴结，累及这些淋巴结者列为远处转移（M1）。 M：远处转移。 Mx：确定是否存在远处转移的资料不足。 M0：无（已知的）远处转移。 M1：有 远处转移，具体说明转移部位。,临床病理分期,分期大致内容 0 Tis N0 M0 T1 N0 M0 A T2 N0 M0 T3 N0 M0 B T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T4 N M0 T N M1 肿瘤（T） 淋巴结（N） 转移（M
7、） 注解：Tis：原位癌，T1：癌瘤侵犯黏膜下层，T2：癌瘤侵犯肌层，T3：癌瘤侵透肌层，T4：累及周围脏器。N0：淋巴结无转移，N1：淋巴结转移。M1：远处脏器或淋巴结转移。,临床病理分期,UICC （1997年新版）：N1:16 N2：715 N3:15,临床表现,早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，转移受累器官症状(肝、肺)体征：上腹部包块，上腹压痛，淋巴结肿大，腹水,伴癌综合征反复发作表浅性血栓性静脉炎 (Trousseau征)黑棘皮病皮肌炎膜性肾病并发症出血贲门或幽门梗阻穿孔
8、,实验室和其他检查,实验室检查：Hb下降，粪OB持续阳性，胃液分析示胃酸，CEAX线检查：局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波消失，凸入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多大于2.5cm，边缘不整齐，可示半月征，环堤征胃镜检查：胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。确诊率达9599%以上,早期胃癌内镜分类法：型（息肉样型）：广基无蒂，常2cm型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型a型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，0.5cmb型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状c型（浅表凹陷型）：凹陷0.5cm，底面粗糙型（溃疡型）：黏膜糜烂比c型深，但不超过黏膜下层,早期胃癌（型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜
9、烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌,胃癌,早期胃癌（a型）：胃窦后壁丘样隆起，类圆形、表面少许糜烂，活检示印戒细胞癌,胃癌,早期胃癌（型）：胃窦前壁溃疡，形不规则、边不整、基底覆以黄白苔，活检示黏膜内黏液细胞癌,胃癌,进展期胃癌：仍用Bormann分型法：型：息肉型，肿瘤向胃腔内生长隆起型：溃疡型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚型：又称溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见型：又称弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃(linitis plast
10、ica),进展期胃癌Bormann分型,进展期胃癌（型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血,胃癌,进展期胃癌（型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起,胃癌,进展期胃癌（型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润,胃癌,实验室和其他检查,腹部B超：观察胃的邻近脏器受浸润及淋巴结转移的情况。 螺旋CT及PET:,胃癌CT,胃癌的诊断主要依据胃镜检查加活检以及X线钡餐 对下列情况应及早和定期胃镜检查： 1、男性40岁以上，近期出现消化不良症状、呕吐或黑粪者 2、良性溃疡但胃酸缺乏者 3、慢性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生者 4、胃溃疡经正规治疗2月无效 5、大于2cm的
11、胃息肉 6、胃大部切除术后10年以上者,诊断标准,治 疗,手术治疗：是目前唯一可能根治胃癌的治疗手段，早期胃癌手术更佳，5年存活率达95%以上 根治性手术：切除病灶和可能浸润胃壁在内的部分或 全部胃。 切除范围：5cm 十二指肠或食道34cm 清除胃周淋巴结：清除范围以D表示（D0D3）根治度：A（DN）B（DN）C 有肿瘤残余，非根治性,手术治疗,手术方式： 根据部位。进展程度及临床分期确定 早期胃癌 根治性（开腹或腹腔镜）D2以下手术内镜下粘膜切除术1cm非溃疡凹陷型2cm隆起性粘膜癌 进展期胃癌 标准治疗D2 扩大胃癌根治 适用胃癌伴邻近器官浸润,手术治疗,姑息性手术：原发病灶无法切除，出现梗阻、出血、穿孔胃空肠吻合、空肠造瘘、穿孔修补等,化学治疗： 1、手术治疗的补充 2、姑息治疗作用 3、常用化疗药物：5-氟脲嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、顺铂、依托泊苷等联合用药较单一用药疗效好介入化疗可减少化疗的副作用其他疗法：营养、免疫、基因、中医中药等,1、试述胃癌的诊断要点。 2、哪些是胃癌的癌前疾病？ 3、目前胃癌有哪些治疗措施？,复习思考题,
