1、结核性腹膜炎,四川大学华西医院消化内科 杨 丽 副教授,目的要求,一、主要原发结核病灶，结核杆菌的入侵 途径 二、熟悉发病原理及并发症,定义：是结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。可发生与任何年龄，40岁以下较多，以女性多见,结核菌侵犯腹膜的途径为： 直接蔓延 常见的为输卵管结核或肠结核蔓延至腹膜 血性播散 活动性肺结核（包扩原发感染或粟粒性肺结核）,【 病因和发病机制 】,从病理解剖特点分为以下三型： 渗 出 型 腹膜充血、水肿，表面有纤维蛋白渗出物,有腹水为草黄色或血性，可为乳糜性腹水 粘 连 型 纤维组织增生、腹膜、肠系膜明显增厚,肠襻相互粘连，大网膜增厚-以上形成包块 干 酪 型 以干
2、酪坏死病变为主。为结核性腹膜炎的重症。可由渗出型及粘连型演变而来,【 病 理 】,结核性腹膜炎,图,图,全身症状 结核毒血症常见，6080%的患者有发热、盗汗腹 痛60-80%的患者有腹痛，以慢性腹痛多见。 部位较固定。出现绞痛时要考虑有肠梗 阻或腹腔内结核干酪破溃致急性腹膜炎,与原发病灶、感染途径、病理类型和机体反应性的不同，临床表现各异。,【临 床 表 现】,腹 胀 约6070%的患者有腹胀,为腹水或肠胀气致腹泻与便秘 以腹泻多见。大便不成形，为肠道功能紊乱所致 腹部触诊 腹壁的柔韧感,是慢性腹膜炎的体征。不仅出现在结核性腹膜炎的患者,【临 床 表 现】,腹部包块可见于粘连型和干酪型的患者
3、 腹部膨隆大量腹水，腹膜粘连严重时可见局部膨隆,【并 发 症】,肠梗阻 为常见-粘连型结核性腹膜炎 肠 瘘 常发生在干酪型结核性腹膜炎,【实验室和其他检查】,血象、血沉： 贫血，血沉增快。白细胞大多正常 结核菌素试验： PPD试验可为阳性。强阳性的患者对诊断 有帮助,腹水检查： 对鉴别腹水性质很重要.腹水为渗出液改变 合并有肝硬化的患者，腹水可为漏出液 腹水浓缩查抗酸杆菌阳性率很低 腹水细胞学检查的目的是排除癌性腹水,腹部B超检查：,少量腹水需靠B超发现，且可提示穿刺部位。 对腹部包块的性质可做鉴别,平片及钡餐有助于钙化影、肠粘连、肠瘘等。必要时可做CT检查,X线检查：,腹腔镜检查,对诊断困难
4、者有确诊价值。适用于游离腹水的者。 腹膜广泛粘连者应禁忌,诊 断 依 据： 青壮年患者，有结核病史,或伴有其他器官结核病 发热原因不明两周以上,伴有腹痛、腹胀、腹 水、腹部包块、腹部压痛等 腹腔穿刺有渗出性液体,以淋巴细胞为主、细胞学未找到癌细胞 X线胃肠钡餐有肠粘连 结核菌素试验强阳性（PPD）,【诊断和鉴别诊断】,以腹水为主要表现者 腹腔恶性肿瘤：腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。腹水的良恶性鉴别 肝硬化腹水：肝硬化腹水为漏出液且伴有肝硬化的是代偿表现 其他疾病引起的腹水:如结缔组织疾病，Meigs综合症，BuddChiari,【鉴 别 诊 断】,以腹部包块为主要表现者 与腹部肿瘤，C
5、rohn病鉴别 必要时剖腹探查以发热为主要表现者 需与长期发热的其他疾病鉴别与急性腹痛为主要表现者 与常见的外科急腹症鉴别,鉴别诊断,内科治疗 予高蛋白、高维生素饮食 抗结核药物的选择同肠结核 对于粘连型或干酪型的应加强抗结核化疗药。并适当延长疗程 如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状,【 治 疗 】,手术的适应症： 合并完全性、急性肠梗阻，或不完全性肠梗 阻经内科治疗效果不好者 肠穿孔引起急性腹膜炎症，且内科治疗效果不好者 肠瘘内科治疗效果不好者 本病诊断有困难时。如与腹腔肿瘤或其他原因引起的急腹症不能鉴别时,考虑剖腹探查的,外科治疗,【 预 防 】,对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断及治疗,思 考 题,1、结核性腹膜炎的感染途径是什么？根据病理解剖特点可分为哪几种类型? 2、结核性腹膜炎的临床表现有哪些特征？ 3、结核性腹膜炎的诊断要点是什么，应与哪些疾病相鉴别？ 4、结核性腹膜炎的抗结核化学药物治疗有何特点？,参考文献,1中华内科学陈敏章主编；人民卫生出版社，第一版；2348-2352 2 麦灿荣，结核性腹膜炎。见潘国宗、曹世植主编； 现代胃肠病学；北京科学出版社；1994；11 3 Schofield PF .Abdominal Tubercutosis .Gut, 1985；26：1275-1276,
