1、乙脑(日本脑炎, JE)的临床表现,Marc Fischer, MD, MPH 美国疾病预防控制中心 虫媒病毒疾病处 中国 北京 2006.7.18,Raj是一个5岁男孩,以前身体健康,因高热,纳差,嗜睡而被母亲带到当地健康门诊.,临床病例,其母诉其儿子3天未进食,夜间高热. 今晨开始呕吐,并诉有”肚子痛”和头痛 病人尚未用药. 家中其他人未发病. 病人接受常规免疫接种.,临床病例:病史,重要体征 体温: 39.0, 呼吸频率: 42, 心率: 150 一般情况:脸色苍白, 表情冷漠,无力地躺在母亲怀里 眼,耳,喉: 左侧瞳孔轻微扩大,口唇干燥 胸部:呼吸急促,规则 心脏: 未梢循环再充盈试验
2、: 3秒, 无杂音 神经系统:仅对疼痛刺激有反应, 全身肌肉张力下降, 对称反射增强,临床病例: 体检,脑脊液 850 白细胞数(80%淋巴细胞) 糖 80 蛋白110 抗-JEV IgM-待测,临床病例:实验室检查,病人的临床表现和脑脊液中的检查结果更符合脑炎而不是脑膜炎. Raj被安置在静脉点滴病房,并开始应用抗生素和静脉补液. 他变得更加警觉和敏感. 他的脑脊液送到州立实验室, 回报的结果显示乙脑阳性.,临床病例-诊断,脑炎通常由感染引起的脑组织炎症.原发性或急性脑炎 通常由病毒经血液流入脑脊液, 致神经元细胞破坏和脑实质炎症.继发性或感染后脑炎 急性,全身性感染后脑内病毒介导的炎症反应
3、.,什么是脑炎?,为了便于监测, WHO将急性脑炎综合症定义为: 急性发热性疾病,和 精神状态改变 (如意识模糊,定向力障碍,言语不清,昏迷) 和/或 新出现的一过性癫痫,排除单纯发热性癫痫*,急性脑炎综合症 (AES):,* 单纯发热性癫痫:一次发作持续 15分钟,接着60分钟的神志恢复,发生在6月到5岁的儿童.,中枢神经系统病毒感染引起的临床综合症,*一次感染常引起中枢神经系统多个部位病变,临床上出现如脑膜脊髓脑炎表现),若根据临床症状或常规化验检查,有时很难鉴别脑炎和脑膜炎许多病人同时有脑实质和脑膜损害的体征和症状(如精神状态改变和颈项僵直)要认识到中枢神经系统感染并对症处理更为重要,脑
4、炎和脑膜炎的鉴别,脑炎和脑膜炎的鉴别诊断,发热 头痛 呕吐 癫痫 局灶性神经缺损 精神状态改变 昏迷 嗜睡 烦躁 行为异常,脑炎的临床表现,脑炎和脑膜炎临床标本收集,脑脊液 (CSF) 血液 血清,血培养 白细胞计数和分类 血糖和电解质 疟原虫涂片 血清抗乙脑病毒- IgM ELISA,脑膜炎和脑炎的血液或血清的实验室检查,脑膜炎和脑炎的脑脊液的实验室检查,细胞计数和分类 糖 蛋白 革兰氏染色 印度墨水制备 抗酸杆菌染色 细菌培养 抗乙脑病毒- IgM ELISA 有条件时用PCR检测疱疹病毒和肠道病毒,C,典型脑脊液改变总结,脑炎的感染因素,病毒 细菌 (支原体,军团菌, 布氏杆菌, 巴杜氏
5、菌) 分枝杆菌(结核) 立克次体 (立克次体,柯克斯体) 螺旋体(钩端螺旋体,密螺旋体,包柔螺旋体) 真菌 (隐孢子球菌,组织胞浆菌) 寄生虫(疟疾, 弓形虫) 阿米巴 (奈格氏阿米巴,棘阿米巴),亚洲病毒性脑炎的病因,肠道病毒 麻疹病毒 流腮病毒 风疹病毒 狂犬病毒 艾滋病毒 疱疹病毒(如 HSV, VZV, CMV, EBV, HHV6),乙脑病毒 登革病毒 ? 西尼罗河病毒 蜱传脑炎病毒,1991-94年间北京市住院儿童脑炎的病因学,Xu et al. Pediatr Infect Dis J 1996;15(11):1018-1024.,乙脑(日本脑炎, JE),亚洲病毒性脑炎的主要原
6、因 WHO每年收到30,000-50,000报告病例 病死率达 20-30% 每年约有10,000-15,000例死亡 30-50%幸存者有明显的神经后遗症,Solomon et al. N Engl J Med 2004;351:370-378.,乙脑的年龄特异性发病率和血清学流行率,乙脑的临床疾病谱,死亡,脑炎,轻度非特异性疾病,无症状感染,乙脑的临床综合症,无症状 非特异性发热性疾病 脑炎 少见: 无菌性脑膜炎 急性肌肉弛缓性麻痹 癔病,乙脑的急性弛缓性麻痹,乙脑不常见的表现 脊髓灰质炎样瘫痪无神志改变 不对称的四肢无力 下肢比上肢损害常见 30% 发展为脑炎; 70% 仅有发热/软瘫表
7、现 软弱无力和消耗性表现可持续数年 EMG显示前角细胞损害,乙脑的临床分期,潜伏期 (蚊虫叮咬后5到15天) 前驱症状 急性脑炎 亚急性恢复期 后遗症,前驱期(2 3天),发热 头痛 呕吐 腹痛,急性脑炎(3 4 天),神志改变 (如,烦燥,谵妄,昏睡) 癫痫 (75%) 无力或瘫痪 (30-50%) 运动失调或步态不稳 (25%) 颅神经紊乱 (10%) 昏迷或死亡 (20-30%),乙脑 “帕金森综合症”,呆滞面孔 震颤 齿轮样僵直 舞蹈手足徐动症,乙脑相关的死亡原因,Halstead. Adv Vir Res 2003;61:103-138.,亚急性恢复 (7 - 10 天),体温下降
8、神经系统症状减轻 继发性感染,后遗症(4- 8 周),神经系统症状逐渐改善,乙脑的临床实验室检测,中度白细胞增多 轻度贫血 由于SiADH引起的低钠血症 脑脊液中以淋巴细胞为主的细胞增多症 脑脊液中蛋白中度升高,乙脑的实验室诊断,捕获ELISA 法检测血清或脑脊液中IgM 脑脊液先出现阳性反应因为与其它黄病毒有交叉反应 90% 以上病人在发病后5天脑脊液内检出 IgM 恢复期血清抗乙脑病毒中和抗体4倍高于急性期,乙脑病毒的分离,病毒分离和用PCR法检测脑脊液中病毒来诊断乙脑的方法非常不灵敏 低水平的短暂的病毒血症 高水平的中和抗体 泰国的一项研究 34例非死亡病例未能从脑脊液中分离出乙脑病毒
9、15例死亡病例有5例 (33%)从脑脊液中分离出乙脑病毒 15例死亡病例中7例 (46%)从脑组织中分离出乙脑病毒,乙脑的治疗,支持疗法 非特异抗病毒治疗 在对照研究中,地塞米松和干扰素不能改善临床预后,支持疗法处理乙脑并发症,保持呼吸道通畅以减少呼吸道阻塞 控制癫痫 控制体温 减少颅内压力 (如过度呼吸,甘露醇) 保持体内水电解质平衡 (如低钠血症和低血糖) 积极治疗继发性感染,乙脑后遗症和残疾,运动障碍 (如, 瘫痪,运动失调) 行为异常 认知障碍 记忆缺失 癫痫,由于感染引起的脑实质炎症叫做? 脑膜炎 脑炎 神经炎 癫痫,小测验: 问题 #1,WHO对急性脑炎综合症病例的定义不包括? 发
10、热 精神状态改变 弥漫性皮疹 新出现的癫痫,小测验 问题 #2,下列哪项不是脑炎的常见原因? 虫媒病毒感染 疱疹病毒感染 结核杆菌感染 维生素 A 缺乏,小测验: 问题 #3,下列各项均是儿童脑炎的常见症状,除了 癫痫 纳差 血性腹泻 发热 昏睡,小测验: 问题 #4,脑炎患者神经系统检查时可出现哪些异常? 警觉性下降 口唇异常运动 左臂麻痹 指鼻试验异常 以上都有,小测验: 问题 #5,为什么对所有疑似脑炎病例进行腰穿是非常重要的? 练习腰穿技术 注射抢救生命药物至脑脊液内 以鉴别脑炎的病因以确定治疗方案(如细菌性感染) 脑炎患者不宜做腰穿,小测验,下列哪项可能是脑炎的并发症? 瘫痪 听力消失 癫痫发作 智力下降 以上都是,小测验,谢谢大家!,Julie Jacobson, Director, PATH JE Project Susan Hills, Project Officer, PATH JE Project,
