1、中国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见,中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组（2007、5济南）,概况,炎症性肠病(IBD):病因尚不十分清楚、慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)。 UC：慢性非特异性结肠炎症、主要累及粘膜和粘膜下层，范围多自远段结肠开始，可向近段发展，甚至累及全结肠及末端回肠，呈连续性分布。 CD：慢性肉芽肿性炎症，可累及胃肠道各部位，以末端回肠及邻近结肠为主，呈穿壁性炎症，多为节段性、非对称性分布。,概况,西方国家相当常见，欧洲和北美UC发病率10-20/10万，患病率100-200/10万；CD发病率5-10/10万，患病率50-100
2、/10万。 我国逐渐增多，保守统计推测UC和CD患病率分别为11.6/10万、1.4/10万。 主要参考国外新近诊治指南，结合我国资料及原指南修改，形成共识意见。,诊断标准和疗效评价标准,uc诊断标准,临床表现 ：有持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状；病程多在46周以上（强调了时间）；可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。2结肠镜检查 ：病变多从直肠开始, 呈连续性、弥漫性分布, 表现为: 黏膜血管纹理模糊、紊乱、充血、水肿、易脆、出血及脓 性分泌物附着。亦常见黏膜粗糙, 呈细颗粒状； 病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡； 慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝
3、或消失, 假息肉及桥形黏膜等。,溃疡性结肠炎诊断标准,3. 钡剂灌肠检查 ：主要改变: 黏膜粗乱及(或)颗粒样改变; 肠管边缘呈锯齿状或毛刺样, 肠壁有多发性小充盈缺损; 肠管短缩,袋囊消失呈铅管样。,UC诊断标准,4. 黏膜病理学检查：有活动期与缓解期的不同表现 (1) 活动期 固有膜内弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润; 隐窝急性炎症细胞浸润,尤其上皮细胞间中性粒细胞浸润、隐窝炎, 甚至形成隐窝脓肿,可有脓肿溃入固有膜; 隐窝上皮增生, 杯状细胞减少; 可见黏膜表层糜烂, 溃疡形成, 肉芽组织增生。 (2) 缓解期 中性粒细胞消失,慢性炎细胞减少; 隐窝大小形态不规则, 排
4、列紊乱； 腺上皮与黏膜肌层间隙增大; 潘氏细胞化生。,UC诊断标准,5. 手术切除标本病理检查可发现肉眼及组织学上溃疡性结肠炎的上述特点。在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性结肠炎、放射 性结肠炎等的基础上,可按下列诊断标准诊断: (1)具有上述典型临床表现者为临床疑诊,安排进一步检查 (2)同时具备1和2或3项中任何一项,可以拟诊为本病。（3钡灌肠必要？) (3)如再加上4或5项中病理检查的特征性改变,可以确诊 。 (4)初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者, 暂不诊断溃疡性结肠炎, 可随访36个月, 观察发作情况。（随诊） (5)结肠镜
5、检查发现的轻度直肠、乙状结肠炎不能与UC等同，应观察病情变化，认真寻找病因。（随诊）,UC诊断内容,一个完整的诊断应包括其临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症。 1、临床类型: 可分为初发型慢性复发型(?临床最多，发作、缓解交替)慢性持续型(?症状持续，建议症状加重急性发作) 暴发型初发型: 指无既往史而首次发作; 暴发型: 指症状严重，血便每天10次以上，伴全身中毒性症状, 可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。 除暴发型外, 各型可相互转化。,UC诊断内容,2 、严重程度分级:可分为轻度、中度和重度 轻度：患者腹泻每日4次以下, 便血轻或无, 无发热、脉搏加快或贫血, 血沉
6、正常；中度：介于轻度和重度之间；重度：腹泻每日6次以上,明显黏液血便, 体温在37.5C以上, 脉搏在90次/min以上, 血红蛋白 30 mm/h。,附Truelove and Witts UC 分度,UC诊断内容,3 、病情分期 可分为活动期或缓解期。Sutherland 疾病活动指数（DAI）,也称Mayo指数，较为简单实用。慢性活动性UC：指诱导治疗失败，通常为糖皮质激素抵抗的病例，泼尼松龙足量应用4周不缓解。顽固性UC：指维持缓解治疗失败，通常为糖皮质激依赖的病例，泼尼松龙减量至10mg/d即无法控制发作或者停药后3月复发者。,UC诊断内容 Sutherland 疾病活动指数（DAI
7、）,注：总分为各项之和，=2分为症状缓解；3-5分为轻度活动；6-10分为中度活动；11-12分为重度活动,UC诊断内容,4、 病变范围: 可为直肠、直乙结肠、左半结肠(脾曲以远)、广泛结肠（脾曲以近）、全结肠。（删去了区域性结肠受累） 5 、肠外表现及并发症: 肠外可有关节、皮肤、眼部、肝、胆等系统受累; 并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠、癌变等。,UC鉴别诊断,1 、急性自限性结肠炎：各种细菌感染，如痢疾杆菌，沙门菌，直肠杆菌，耶尔森菌、空肠弯曲菌等。急性发作时发热、腹痛较明显，外周血血小板不增加，粪便检查可分离出致病菌，抗生素治疗有良好效果，通常在4周内消散。 2、 阿米巴肠炎：病变
8、主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的粘膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。血清抗阿米巴抗体阳性。抗阿米巴治疗有效。,UC鉴别诊断,3 、血吸虫病：有疫水接触史，常有肝脾大，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性，直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒，活检粘膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。免疫学检查亦有助鉴别。 4 、克罗恩病鉴别要点详后。 5 、大肠癌：多见于中年以后，直肠指检常可触到肿块，结肠镜与X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值，活检可确诊。须注意溃疡性结肠炎也可引起结肠癌变。,UC鉴别诊断,6 、肠易激综合征：粪便可有黏液
9、但无脓血，显微镜检查正常， 结肠镜检查无器质性病变证据。 7 、其他：其他感染性肠炎（如肠结核、真菌性肠炎、出血坏死性肠炎、抗生素相关性肠炎）、缺血性结肠炎，放射性 肠炎，过敏性紫癜、胶原性结肠炎、白塞病，结肠息肉病、 结肠憩室炎以及HIV感染合并的结肠炎应和本病鉴别。 此外应特别注意因下消化道症状行结肠镜检查发现的轻度直、 乙结肠炎不能与UC等同，需认真检查病因，观察病情变化。,UC诊断步骤,根据临床表现疑诊本病时，推荐以下诊断步骤: 1、病史中注意病程，腹泻腹痛多在46周以上，应特别注意新近肠道感染史、抗生素和NSAIDs等用药史，戒烟与应急因素等。 2、大便常规与大便培养不少于3次, 根
10、据流行病学特点，为除外阿米巴痢疾、血吸虫病等疾病应做相关的检查； 3、 结肠镜检查, 兼做活检。重症患者或暴发型患者可暂缓检查或者仅做直、乙状结肠检查，以策安全； 4、钡剂灌肠检查可酌情使用；重度患者不推荐。 5、常规的实验室检查, 血常规、血浆蛋白、血沉、C-反应蛋白、腹部平片、超声检查有助于确定疾病严重程度和活动度。,UC诊断举例,溃疡性结肠炎，初发型、中度、活动期、直乙结肠受累。,疗效标准,1. 完全缓解: 临床症状消失, 结肠镜检查黏膜大致正常; 2. 有效: 临床症状基本消失, 结肠镜复查黏膜轻度炎症或假息肉形成; 3. 无效: 经治疗后临床症状、内镜及病理检查无改善。,克罗恩病（C
11、D）诊断标准,1临床表现： 慢性起病、反复发作的右下腹或脐周腹痛、腹泻， 可伴腹部肿块、梗阻、肠瘘、肛门病变及反复口 腔溃疡， 以及发热、贫血、体重下降、发育迟缓等全身症 状， 阳性家族史有助于诊断。 2影像学检查： 胃肠钡剂造影，必要时结合钡剂灌肠。 可见多发性、跳跃性病变，呈节段性炎症伴僵硬、狭窄、 裂隙状溃疡、瘘管、假息肉及鹅卵石样改变等。 腹部超声、CT、MRI可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿、 包块等。,CD诊断标准,3肠镜检查： 结肠镜应达末段回肠。可见节段性、非对称性的黏膜炎症、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变，可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等。 胶囊内镜对发现小肠病变，特别是早期损害意义重
12、大。 双气囊小肠镜更可取活检助诊。 如有上消化道症状，应作胃镜检查。 超声内镜有助于确定范围和深度，发现腹腔内肿块或脓肿。,CD诊断标准,4黏膜组织学检查： 内镜活检最好包括炎症与非炎症区域，以确定炎症是否节段性分布；每个病变部位至少取2块组织，注意病变的局限或片状分布。 病变部位较典型的改变有： 非干酪性肉芽肿； 阿弗他溃疡； 裂隙状溃疡； 固有膜慢性炎细胞浸润、腺窝底部和黏膜下层淋巴细胞聚集； 黏膜下层增宽； 淋巴管扩张； 神经节炎； 隐窝结构大多正常，杯状细胞不减少。,CD诊断标准,5切除标本： 局限性病变 节段性损害 鹅卵石样外观 肠腔狭窄 肠壁僵硬等特征。 除以上病变外，病变肠段更可
13、见穿壁性炎症、肠壁水肿、纤维化以及系膜脂肪包绕等改变，局部淋巴结亦可有肉芽肿形成。,CD诊断标准,在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎、白塞病以及UC等基础上，可按下列标准诊断。 具备上述临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。 同时具备上述第1和2或3项特征者，临床可拟诊为本病。 如再加上第4或第5项病理检查，发现非干酪性肉芽肿与其他一项典型表现或无肉芽肿而具备上述三项典型组织学改变者，可以确诊，即强调临床拟诊，病理确诊。,CD诊断标准, 在排除上述疾病后，亦可按世界卫生组织(WHO)结合临床、x线、内镜和病理表现推荐的6个诊断要点进行诊断，见附
14、件2，但由于这些条件在临床上难以满足（包括切除标本及全壁性炎症等），使该诊断标准应用受限。 初发病例、临床表现与影像或内镜及活检难以确诊时，应随访观察36个月。 如与肠结核混淆不清者应按肠结核作诊断性治疗48周，以观后效。,CD诊断内容,CD诊断成立后，诊断内容应包括临床类型、严重程度(活动性、严重度)、病变范围、肠外表现和并发症，以利全面估计病情和预后，制订治疗方案。 1临床类型：可参考疾病的主要临床表现分型。按2005年蒙特利尔世界胃肠病大会CD分类中的疾病行为分型，可分为狭窄型、穿通型和非狭窄非穿通型(炎性反应型)。各型可有交叉或互相转化，涉及治疗方案的选择。 2严重程度：严重度与活动性
15、均反映CD 的严重程度，常合并使用。CD的严重度可参考临床表现作出： 无全身症状、腹部压痛、包块与梗阻者为轻度； 明显腹痛、腹泻及全身症状与并发症为重度； 介于其间者为中度。,CD诊断内容,CD诊断内容,除分为活动期和缓解期外，临床通常所说的 慢性活动性或顽固性CD指诱导或维持缓解治 疗失败者，定义与UC相同。Best CDAI国际上广泛应用于临床科研，根据 腹痛、腹泻、腹块等8个变量，通过1周的观察计 分乘以规定的权重，求得各自的分值，8项分值之 和为总分。,CD诊断内容,3病变范围：病变部位和范围参考影像和内镜结果确定，可分为小肠型、结肠型、回结肠型。此外，如消化道其他部分受累，亦应注明。
16、受累范围 100 cm者属广泛性。 4肠外表现及并发症： 肠外可有口、眼、关节、皮肤、泌尿及肝胆等系统受累；并发症可有肠梗阻、瘘管、炎性包块或脓肿、出血、肠穿孔等。,CD鉴别诊断,1CD 与肠结核的鉴别：诊断CD应首先排除肠结核 肠结核患者既往或现有肠外结核史 临床表现少有肠瘘、腹腔脓肿和肛门病变 内镜检查病变节段性不明显、溃疡多为横行，浅表而不规则 组织病理学特征对鉴别诊断最有价值，肠壁和肠系膜淋巴结内大而致密且融合的干酪样肉芽肿和抗酸杆菌染色阳性是肠结核的特征 不能除外肠结核时应行抗结核治疗 亦可作结核菌培养、血清抗体检测或采用结核特异性引物行PCR检测组织中结核杆菌DNA,CD鉴别诊断,
17、2CD与白塞病的鉴别：推荐白塞病国际研究组的诊断标准： 反复发生口腔溃疡，过去12个月内发病不少于3次； 反复发生生殖器溃疡； 眼病； 皮肤病变； 皮肤针刺试验阳性(无菌穿刺针刺入患者前臂，24 48 h后出现2 mm 的无菌性红斑性结节或脓疱)。 确诊需有 加其他两项特征。,CD鉴别诊断,3其他需鉴别的疾病： 包括缺血性结肠炎、显微镜下结肠炎、放射性肠炎、转流性肠炎、药物性肠病(如NASID)、嗜酸性细胞肠炎、恶性淋巴瘤和癌等。对于一些难以与CD鉴别的疾病，应密切随访观察。,CD鉴别诊断,4UC与CD的鉴别：UC和CD根据临床表现、内镜和组织学特征不难鉴别。 临床上：UC为结肠性腹泻，常呈血
18、性，口炎与腹块少见；CD腹泻表现不定，常有腹痛和营养障碍，口炎、腹块与肛门病变常见。 内镜与影像学上：UC为直肠受累、弥漫性、浅表性结肠炎症；CD以回肠或右半结肠多见，病变呈节段性、穿壁性、非对称性，典型者可见鹅卵石样改变、纵行溃疡与裂沟等。,CD鉴别诊断,组织学上:UC为弥漫性黏膜或黏膜下炎症，伴浅层的糜烂溃疡；CD为黏膜下肉芽肿性炎症，呈节段性分布或灶性隐窝结构改变，近段结肠偏重等特征。对于结肠炎症性肠病一时难以区分UC与CD者，临床可诊断为IBD类型待定(type unclassified，IBDU)，观察病情变化。未定型结肠炎(indeterminate colitis，IC)诊断常在
19、病理检查未能确诊时使用。中性粒细胞胞质抗体(ANCA)与酿酒酵母菌抗体(ASCA)检测有助于二者鉴别。,CD诊断步骤,临床怀疑CD时，推荐以下诊断步骤：1病史：注意病程，腹痛、腹泻多在46周以上，应特别注意结核病史、院内感染、抗生素和NSAID等用药史、吸烟与应激因素，还应注意生长发育和营养状况。2除外肠结核：应行胸部X线片、结核菌素(PPD)皮试和血清PPD抗体检测等。3结肠镜检查应进入末段回肠；小肠气钡双重造影原则上均应进行；胃镜、胶囊内镜与双气囊小肠镜可酌情选择。,CD诊断步骤,4腹部超声或CT、MRI检查对肠壁病变和肠外并发症诊断有帮助。 5常规实验室检查：粪便常规和必要的病原学检查、
20、血常规、血浆蛋白、电解质、红细胞沉降率、C反应蛋白、腹部平片等。有条件的单位亦可作粪便钙卫蛋白、乳铁蛋白、1抗胰蛋白酶等检查。 6活检：病变肠段病理活检有助确诊，应多点活检，必要时应多次活检。,CD诊断举例,克罗恩病、狭窄型、中度、活动期、回结肠受累、肛周脓肿。,CD疗效标准,1临床缓解：治疗后临床症状消失，X线或结肠镜检查炎症趋于稳定，或Best CDAI 15O、减少未达上述指标(如Best CDAI增加7O以上为恶化或复发)。,对治疗的建议,溃疡性结肠炎,一、UC处理的原则性意见 1确定UC的诊断：从国情出发，强调认真排除各种有因可查的结肠炎；对疑诊病例可按UC治疗，进一步随诊，但建议先
21、不用糖皮质激素。 2掌握好分级、分期、分段治疗的原则，如诊断标准所示。 分级指按疾病的严重度，采用不同药物和不同治疗方法； 分期指疾病分为活动期和缓解期，活动期以控制炎症及缓解症状为主要目标，缓解期应继续维持缓解，预防复发； 分段治疗指确定病变范围以选择不同给药方法，远段结肠炎可采用局部治疗，广泛性结肠炎或有肠外症状者则以系统性治疗为主。溃疡性直肠炎治疗原则和方法与远段结肠炎相同，局部治疗更为重要，优于口服用药。,UC治疗,3参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、方法及疗程，尽早控制发作，防止复发。 4注意疾病并发症，以便估计预后、确定治疗终点及选择内、外科治疗方法。注意药物治疗过程中的不良反应
22、，随时调整治疗。 5判断全身情况，以便评估预后及生活质量。 6综合性、个体化处理原则：包括营养、支持、心理及对症处理；内、外科医师共同会诊以确定内科治疗的限度和进一步处理方法。,UC治疗,二、内科治疗 活动期的治疗目标是尽快控制炎症，缓解症状；缓解期应继续维持治疗，预防复发。 (-)活动期的治疗 1轻度UC： 可选用柳氮磺胺吡啶(SASP)制剂，每日34 g，分次口服；或用相当剂量的5一氨基水杨酸(5一ASA)制剂。SASP 1 g相当于美沙拉嗪04 g，巴沙拉嗪1 g相当于美沙拉嗪036 g，奥沙拉嗪1 g相当于美沙拉嗪1 g。 病变分布于远段结肠者可酌用SASP或5-ASA栓剂051 g，
23、每日2次；5-ASA灌肠液12 g或氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液10O200 mg，每晚1次保留灌肠；有条件者可用布地奈德2 mg保留灌肠，每晚1次；亦可用中药保留灌肠。,UC治疗,2 中度UC：可用上述剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者适当加量或改服糖皮质激素，常用泼尼松3O40 mgd口服。3重度UC：重度UC一般病变范围较广，病情发展变化较快，须及时处理，足量给药，治疗方法如下。 如患者未曾使用过口服糖皮质激素，可口服泼尼松或泼尼松龙4060 mgd，观察710 d，亦可直接静脉给药；已使用糖皮质激素者，应静脉滴注氢化可的松300 mgd或甲基泼尼松龙48 mgd。 肠外应用广谱抗生素控制肠
24、道继发感染，如硝基咪唑、喹诺酮类制剂、氨苄青霉素或头孢类抗生素等。,UC治疗, 患者应卧床休息，适当输液、补充电解质。 便血量大、Hb 90 gL和持续出血不止者应考虑输血。 营养不良、病情较重者可用要素饮食，病情严重者应予肠外营养。 静脉糖皮质激素使用710 d后无效者可考虑环孢素24 mg/kg/d 静脉滴注7 10 d；由于药物的免疫抑制作用、肾脏毒性作用及其他不良反应，应严格监测血药浓度。因此，基于对医院监测条件的综合考虑，主张该方法在少数医学中心使用；顽固性UC亦可考虑其他免疫抑制剂，如硫唑嘌呤(Aza)、6-巯基嘌呤(6-MP)等，剂量和用法参考CD，或参考药典和教科书。,UC治疗
25、, 上述治疗无效者在条件允许单位可采用白细胞洗脱疗法。 如上述药物疗效不佳，应及时内、外科会诊，确定结肠切除手术的时机和方式。 慎用解痉剂及止泻剂，以避免诱发中毒性巨结肠。 密切监测患者生命体征和腹部体征变化，尽早发现和处理并发症。,UC治疗,(二)缓解期的治疗除初发病例、轻症远段结肠炎患者症状完全缓解后可停药观察外，所有患者完全缓解后均应继续维持治疗。维持治疗的时间尚无定论，可能是3-5年甚至终生用药。诱导缓解后6个月内复发者应维持治疗。业已公认糖皮质激素无维持治疗效果，在症状缓解后应逐渐减量，过渡至用5-ASA维持治疗。SASP的维持治疗剂量一般为控制发作之半，多用23 gd，并同时口服叶
26、酸。亦可用与诱导缓解相同剂量的5-ASA类药物。6-MP或Aza等用于上述药物不能维持或对糖皮质激素依赖者。,UC治疗,(三)其他治疗 5-ASA 与免疫抑制剂均无效者，应考虑新型生物治疗剂，如抗肿瘤坏死因子一 (TNF- )单克隆抗体。 亦可用益生菌维持治疗。 中药方剂中不乏抗炎、止泻、黏膜保护、抑制免疫反应药物，作为替换治疗的重要组成部分，可辨证施治，适当选用，多种中药灌肠制剂也有一定的疗效，但需进一步按现代医学原理进行科学总结。 治疗中应注重对患者的教育，以提高治疗依从性、早期识别疾病发作与定期随访。,UC治疗,三、外科手术治疗 1绝对指征： 大出血； 穿孔； 明确或高度怀疑癌肿及组织学
27、检查发现重度异型增生或肿块性损害轻、中度异型增生。 2相对指征： 重度UC伴中毒性巨结肠、静脉用药无效者； 内科治疗症状顽固、体能下降、对糖皮质激素抵抗或依赖的顽固性病例，替换治疗无效者； UC合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者。,UC治疗,四、癌变的监测 对病程8 10年以上的广泛性结肠炎、全结肠炎 病程3O40年以上的左半结肠炎、直乙状结肠炎患者 UC合并原发性硬化性胆管炎者，应行监测性结肠镜检查，至少2年1次，并作多部位活检。 对组织学检查发现有异型增生者，更应密切随访，如为重度异型增生，一经确认即行手术治疗。,克罗恩病治疗,一、CD处理的原则性意见 1CD治疗的目标与UC一样，
28、即为： 诱导和维持缓解； 防治并发症； 改善患者生活质量。 2在活动期：诱导缓解治疗方案的选择主要依据疾病的活动性、严重度、病变部位及对治疗的反应与耐受性而决定。在缓解期： 必须维持治疗，防止复发。出现并发症应及时予以相应治疗。,CD治疗,3与UC相比，CD有如下特点： 疾病严重程度与活动性判断不如UC明确； 临床缓解与肠道病变恢复常不一致； 治疗效果不如UC； 疾病过程中病情复杂多变。因而，必须更重视病情的观察和分析，更强调个体化的治疗原则。,CD治疗,4尽管相当部分CD患者最终难以避免手术治疗，但CD术后复发率高，因此CD的基本治疗仍是内科治疗。应在CD治疗过程中慎重评估手术的价值和风险以
29、及手术范围，以求在最合适的时间施行最有效的手术。 5所有CD患者必须戒烟。注意营养支持、对症及心理治疗的综合应用。 6对重症患者均应采用营养支持治疗，可酌用要素饮食或全胃肠外营养，以助诱导缓解。,CD治疗,二、内科治疗 CD治疗原则与UC相似，治疗方案略有不同。5-ASA类药物应视病变部位选择，作用逊于UC，免疫抑制剂、抗生素与生物治疗剂使用较为普遍。,CD治疗,(一)活动期的治疗 1回结肠型CD：分为轻度、中度和重度。 轻度：口服足量SASP或5一ASA作为初始治疗，用法同UC治疗。有条件者口服布地奈德9 mgd。 中度：糖皮质激素作为初始治疗，用法同中度UC。也可用布地奈德，合并感染加用抗
30、生素，如环丙沙星5001000 mgd(或1O20 mg/kg/d )或甲硝唑8001200 mgd。不推荐5一ASA。,CD治疗,重度：首先使用糖皮质激素，用法同重度UC治疗。早期复发、激素治疗无效或激素依赖者需加用Aza l.52.5 mg/kg /d 或6-MP 0.75-1.5 mg/kg /d 。不能耐受者可改为甲氨喋呤(MTX)1525 mg周肌肉注射，或参考药典和教科书。这类药物起效缓慢，有发生骨髓抑制等严重不良反应的危险，便用时应密切监测。 上述药物治疗无效或不能耐受者应对手术治疗进行评估，有条件者可使用英夫利昔(infliximab)510 mgkg，控制发作一般需静脉滴注3
31、次，用法亦可参考相关文献。,CD治疗,2结肠型CD：分为轻度、中度和重度。 轻、中度：可选用5-ASA或SASP，SASP有效但不良反应多。亦可在治疗开始即使用糖皮质激素。远段病变可辅以局部治疗，药物与剂量同UC。 重度：药物选择同重度回结肠型CD。,CD治疗,3小肠型CD：分为轻度、中度和重度。 轻度： 回肠病变可用足量控释5-ASA；广泛性小肠CD营养治疗作为主要治疗方案。 中、重度： 使用糖皮质激素(布地奈德最佳)和抗生素，推荐加用Aza或6-MP，不能耐受者可改为MTX。营养支持治疗则作为重要辅助治疗措施。上述治疗无效，则考虑英夫利昔或手术治疗。,CD治疗,4其他情况： 累及胃、十二指
32、肠者治疗与小肠型CD相同，可加用质子泵抑制剂； 肛门病变，如肛瘘时抗生素为第一线治疗，Aza、6-MP、英夫利昔对活动性病变有良效，或加用脓肿引流、皮下置管等； 其他部位瘘管形成者治疗与上述中、重度的诱导缓解方案相同，亦可考虑英夫利昔与手术治疗，具体方案需因人而异。,CD治疗,(二)缓解期的治疗 强调戒烟； 首次药物治疗取得缓解者，可用5-ASA维持缓解，药物剂量与诱导缓解的剂量相同； 频繁复发及病情严重者在使用糖皮质激素诱导缓解时，应加用Aza或6-MP，并在取得缓解后继续以Aza或6-MP维持缓解，不能耐受者可改用小剂量MTX； 使用英夫利昔诱导缓解者推荐继续定期使用以维持缓解，但建议与其
33、他药物如免疫抑制剂联合使用。 上述维持缓解治疗用药时间与UC相同，一般为3 5年甚至更长。,CD治疗,(三)其他治疗 基于发病机制研究的进展，有多种免疫抑制药物，特别是新型生物治疗剂可供选择。 亦可用益生菌维持治疗。 中药方剂中不乏抗炎、止泻、黏膜保护、抑制免疫反应药物，作为替换治疗的重要组成部分，可以辨证施治，适当选用，但需进一步按现代医学原理进行科学总结。 治疗中应注重对患者的教育，以提高治疗依从性、早期识别疾病发作与定期随访。,CD治疗,三、CD的手术治疗和术后复发的预防 (一)手术指征 手术治疗是CD治疗的最后选择，适用于:积极内科治疗无效而病情危及生命或严重影响生存质量者有并发症(穿
34、孔、梗阻、腹腔脓肿等)需外科治疗者,CD治疗,(二)术后复发的预防 CD病变肠道切除术后复发率相当高, 患者术后原则上均应用药预防复发一般选用5-ASA。硝基眯唑类抗生素有效，但长期使用不良反应多。易于复发的高危患者可考虑使用Aza或6-MP。预防用药推荐在术后2周开始，持续时间不少于2年。寻找有效措施预防复发仍是当今研究的热点。,CD治疗,四、癌变的监测 小肠CD炎症部位可能并发癌肿，但不发生于结肠； 结肠CD癌变危险性与UC相近，监测方法相同。特别声明：本共识意见中，药物剂量与疗程部分引用了国外推荐意见，国人在使用中应特别小心，避免过量。建议在使用中积累经验，防止药物不良反应的发生。,正常降结肠、末端回肠,正常横结肠,UC,UC,UC,UC巨结肠,坏疽性脓皮病与结节性红斑,CD 阿弗他溃疡,CD狭窄与溃疡,CD裂沟与瘘管,CD狭窄与瘘管,CD瘘管,谢谢,
