1、Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema Systematic Review and Meta-analysis,Josep Masip, MD, Marta Roque, BSc, Bernat Sanchez, MD, Rafael,Fernandez, MD, Mireia Subirana, RN, Jos Angel Exposito, BScJAMA 2005;294: 3124-3130,CASOETTO Julie DESAR Saint Etienne DESC Ra Mdicale 1re an
2、ne Grenoble Mai 2006,Mta-analyse de 15 tudes randomises contrles comparant techniques de VNI et oxygnothrapie dans OAP : CPAP vs O2 : 6 NIPSV vs O2 : 3 CPAP vs NIPSV : 3 CPAP vs NIPSV vs O2 : 3 Devenir de patients atteints dOAP,Intrt physiopathologique,OAP : inondation alvolaire Effet shunt Diminuti
3、on compliance pulmonaire et de la CRFAugmentation du travailrespiratoire,PEP,AI PEP,Activit diaphragmatique,Demande en O2,VNI/IOT,Confort du patient, Complications lies lintubation Pneumopathies et sinusites nosocomiales Traumatismes laryngo-trachauxStauffer Am J Med 1981 Diminution dure de sjour, d
4、ure de ventilation, de la mortalit Brochard L. Crit Care Med 2000,Mthodes,Recherche sur MEDLINE , EMBASE , Cochrane register of controlled trials par 2 reviewers indpendants et contrle par 3me Etudes randomises controlles publies de janvier 1988 octobre 2005 comparant les modes de VNI, lO2 lors dOAP
5、 Analyse en intention de traiter RR , IC de 95% sur modle de mta-analyse Test dhtrognit : 2 Exclusion tude avec cofacteurs , tude en cross over, tude avec groupe IRA sur IRC, abstracts, barrire linguistique,Devenirs des tudes,Echec de trt IOT Temps de rsolution Succs trt 2H Paramtres biologiques ou
6、physiologiques spcifiques Mortalit 48H Mortalit intra-hospitalire IDM,Echec du traitement need to intubate ,Mortalit intra hospitalire,.,.,Rsultats,15 tudes 727 patients publis en anglais de 11 pays 3 tudes multicentriques (Crane 2004, LHer 2004, Nava 2003 ) Causes OAP dans 11 tudes sur 15 Cardiopat
7、hie ischmique : 203 patients/660 soit 31% HTA: 178 patients/660 soit 27% IC dcompense : 92 patients/660 soit 14% 28% arythmie, infection des VA, surcharge volmique, inobservance du trt Causes des Dcs dans 6 tudes et lis dans 50% un tat de choc cardiognique 9/15 tudes : amlioration dans au moins 1 de
8、s objectifs,.,2,5 12,5 cm H2O,IPAP : 14,5 20 cm H2O EPAP : 5 cm H2O,.,Critres inclusion des patients,Dfinition htrogne OAP : signes cliniques et radiologiques ddme pulmonaire Signes de gravit : M respiratoires accessoires FR20-30 tachycardie Hypoxie sur SpO2 ou PaO2,Critres dexclusion des patients,L
9、is lOAP Hmodynamique PAS90 mmHg Respiratoire bradypne SpO280-85% Autres causes de DRA (PNO , pneumopathie, EP) Lis au terrain Insuffisance respiratoire chronique Cardiopathie ischmique : IDM ST +(Park 2004), IDM ncessitant thrombolyse (Nava 2003, Crane 2004), IDM + choc (Bersten 1991), SCA (Bellone
10、2004) Insuffisance rnale chronique Lis la VNI Troubles de conscience, compliance, deficit sensoriel Vomissement, hmatmse Dformation faciale,.,.,Effects of Noninvasive Ventilation on Death,Risk Ratio 0,53 95% IC 0,35-0,81 p= 0,03,Risk Ratio 0,60 95% IC 0,34-1,05 p=0,07,Risk Ratio 0,55 95% IC 0,40-0,7
11、8 p0,01,.,Effects of Noninvasive Ventilation on Need to Intubate,RR 0,40 95% IC 0,27-0,58 p0,01,RR 0,48 95% IC 0,30-0,76 P=0,002,RR 0,43 95% IC O,32-0,57 p0,01,Effects CPAP vs NIPSV,Risk Ratio 0,90 95% IC 0,38-2,16 p=0,82,Risk Ratio 1,45 95% IC 0,62-3,38 p=0,39,IDM et VNI,Mehta Crit Care Med 1997 :
12、n=27 IDM NIPSV 10/14 (71%) vs CPAP 4/13 (31%) p= 0,05 Hypothses : Biais dans caractristiques des patients : Douleur thoracique initiale 10 vs 4 (p=0,06) des pressions intrathoraciques: du retour veineux, de lindex cardiaque et de la perfusion myocardique Pas de trigger expiratoire,IDM et VNI,Bellone
13、 Crit Care Med 2004 : pas de DS 13,6% vs 8,3% p=0,46 (CPAP vs NIPSV) mais exclusion des SCA Mta-analyse Masip JAMA 2005 : IDM 78/346 (22,5%) sous VNI vs 78/246 (26,8%) sous O2RR 0,89 IC 95%, 0,69-1,17dont 60% = cause de lOAP,Discussion,Mta-analyse Pang Chest 1998 : diminution non significative de mo
14、rtalit et du tx dIOT de 26% avec VNI mais 3 tudes CPAP vs O2 7 cas publis non randomiss NIPSV vs O2 1 tude CPAP vs NIPSV Mehta Crit Care Med 1997NIPSV/ hypercapnie (Nava 2005) : n=130 Analyse en sous-groupe (PaCO245mmHg) : diminution tx IOT 9/31 vs 2/33 (p=0,015),Biais,OAP : HTA ou non (pronostic #)
15、 Variabilit du matriel ventilatoire, des paramtres ventilatoires et de lexprience des quipes dans groupe NIPSV Biais destimation du tx de mortalit : modification de mode ventilatoire de secours Peu dtudes, petits effectifs,faible puissance Biais dinclusion: dlai court entre indication IOT immdiate e
16、t inclusion pour essai en VNI,CONCLUSION,Importance de la VNI dans OAP vs O2 : Diminution du tx dIOT de 57% Diminution du tx de mortalit de 45% Pas de diffrence significative entre CPAP et NIPSV / intrt dans OAP hypercapnique Pas de diffrence en terme dIDM Guidelines du trt dOAP (European Society of
17、 cardiology 2005).recommandation classe IIa niveau de preuve A,bibliographie,Stauffer JL Complications and consequences of endotracheal intubation and tracheotomy. A prospective study of 150 critically ill adult patients. Am J Med 1981 ; 70 : 65-76. Brochard L. What is really important to make nonin
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