1、高血压起始优化联合治疗 优势与管理,新疆医科大学第一附属医院 何秉贤,内 容,中国高血压治疗现状,降压治疗需关注“种族差异”和血压类型,内 容,中国高血压治疗现状,降压治疗需关注“种族差异”和血压类型,2025年全球高血压患者将超过15亿，中国将达3亿,Patricia M Kearney, et al. Lancet. 2005;365:217-23.,2000-2025年，全球高血压患者平均增幅高达60%,成熟的市场 印度 拉美及加 中东地区 中国 其他亚洲 撒哈拉以南经济国家 勒比地区 及岛国 非洲国家,高血压患者数(百万),我国高血压控制率仅为8% 远远落后于发达国家,Sailesh
2、Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,血压控制率（%）,ASCC研究: 74.4%的我国高血压患者为 心血管高危/极高危人群,患者比例%,戚文航,潘长玉,林善琰 中华心血管病杂志 2007 35(3):457-460,26655例原发高血压患者登记调查,74.4%,达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg,冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者血压达标率更低,胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月,中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近20年变化 (19
3、90 to 2008),2009中国卫生统计年鉴,(1/100 000),27%,130%,126%,2008,注：一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究,依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等 是血压难以达标的重要原因,医生比例 %,24,26,34,41,72,0,20,40,60,80,依 从 性 差,未及时联合治疗,单药 疗效 不佳,无法 耐受 加量 副作用,剂量 调整繁琐,血压不达标原因调查,Peter Bramlage, et al. Current Medical Research and Opinion. 2007;23(4):783-91.,内 容,中国高
4、血压治疗现状,降压治疗需关注“种族差异”和血压类型,当我们处方某种药物时，发生了什么?,医师为100位患者处方某种药物70位患者从药房获取药物50位患者全部服用药物仅30位患者按照正确剂量服药,单药治疗和联合治疗患者的比例 (%),BP-CARE Study 2008,联合治疗开始较晚，依从性降低,依从性与每日处方药丸的数量有关,Mania G et al. Am J Hypertens 1997;10:153S-158S,血压达标率,Shimosawa T, et al. Hypertens Res 2007; 30 (9): 831837,20,30,40,50,60,70,80,10,4
5、0%,38%,33%,63%,0,氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg,65岁以上,整体,SBP,固定剂量联合治疗较单一药物为基础的治疗可提高血压达标率,氯沙坦/氢氯噻嗪 vs. ARB+CCB,固定剂量联合治疗较单一药物为基础的治疗可提高持久性,Jackson et al. Value Health Supply 2008;9:A36.,固定剂量 (或单一片剂) 联合治疗,如有可能，尽量采用单一片剂联合治疗，简化治疗可带来依从性的进一步提高高心血管风险要求尽早控制血压，应将单一片剂联合治疗作为首要治疗步骤J Hypertens 2009; 27:2121-58,FDC与自由联合（FC）相比可
6、提高持久性,Zeng F. et al. CMRO 2010;12:2877-87,固定剂量联合治疗（FDC）提高依从性,与相同药物自由联合相比，应用FDC 可显著提高依从性和持久性29%,Gupta AK. Hypertension 2010;55:399-407,从而提高疗效,Gupta AK. et al. Hypertension 2010;55:399-407,收缩压和舒张压正常化的比例,自由联合有益,FDC有益,并降低不良反应,Gupta AK. et al. Hypertension 2010;55:399-407,治疗相关不良反应,自由联合有益,FDC有益,内 容,中国高血压治
7、疗现状,降压治疗需关注“种族差异”和血压类型,起始联合治疗能否提高达标率？,TALENT: 多中心、随机、双盲、平行组试验,405 例有高危因素的高血压患者,双盲治疗,双盲治疗,硝苯地平控释片20mg + 替米沙坦80mg,硝苯地平控释片20mg,替米沙坦80mg,硝苯地平控释片 20mg + 替米沙坦80mg,如果需要， 可提高硝苯地平 控释片剂量， 再联合治疗8周,0 weeks,8 weeks,16 weeks,24 weeks,A,B,C,Reproduced with permission from: Mancia G. The TALENT Study. European Card
8、iology 2008:4;1,在心血管风险升高的高血压患者 联合可有效降压,BP (mmHg),治疗,Mancia G, et al. Abstract presented at the 20th European Meeting on Hypertension, 1820 June 2010, Oslo, Norway,A组 : 硝苯地平控释片20mg + 替米沙坦80mg B组: 起始硝苯地平控释片 20mg 然后在8周时增加替米沙坦80mg C组: 起始替米沙坦80mg 然后在8周时增加硝苯地平控释片 20mg,主要研究结果： 起始联合治疗组8-24周降压幅度比单药治疗组大6.5mmH
9、g, p0.0001,ACCELERATE:起始联合治疗降压效果 优于单药加量或后期联合治疗,Brown MJ, et al. Lancet 2011; 377: 312320.,主要研究结果：第24周，所有患者均联合治疗 起始联合治疗组降压幅度仍大于单药治疗组1.4mmHg, p=0.059,Brown MJ, et al. Lancet 2011; 377: 312320.,ACCELERATE:起始联合治疗降压效果 优于单药加量或后期联合治疗,血压达标率：研究结束(32W)时，起始联合治疗组有77%的患者达标，单药治疗组达标率分别为73.7%和65.8%。,达标率定义为SBP140mmH
10、g或SBP至少降低20mmHg,Brown MJ, et al. Lancet 2011; 377: 312320.,ACCELERATE:起始联合治疗降压效果 优于单药加量或后期联合治疗,ACCELERATE研究提示我们起始联合治疗对帮助大部分患者降低血压至目标值的重要性单药治疗，尽管滴定至最大剂量或者添加其他药物，对于比目标值高20/10mmHg的患者来说，很难使他们获得与起始联合治疗相同的血压控制,ACCELERATE 研究的启示,Brown MJ, et al. Lancet 2011; 377: 312320.,早期血压控制能否改善预后？,VALUE: Systolic blood
11、pressure in study,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,4.0 mmHg,早期降压有效的患者获益更多,*一月内SBP 降低10 mmHg；一月时SBP 基线血压 *P 0.05; P 0.01.,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,早期血压差异，更多CV获益ASCOT研究,Bjrn Dahlf, et al. Lancet 2005;366:895-906.,研究早期(1年)，两组血压即出现显著差异,A方案 B方案,n=9639,收缩压 mmHg,120,140,160,180,年,基线,0
12、.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,4.5,5,5.5,137.7,136.1,随访结束,163.9,164.1,n=9618,平均差异=2.7，p0.0001,B方案患者CV风险显著低于A方案患者,A：阿替洛尔氢氯噻嗪；B：氨氯地平培哚普利,p0.0001,脑卒中,心血管事件,心血管事件死亡,p=0.001,发生率 %,p=0.0003,年,3M,5.9mmHg,Hans Lithell, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.,SCOPE研究：提早3个月降压治疗 非致死性脑卒中发生风险降低达27.8%,p=0.04,一开始即降压治疗组 n=2477,
13、3个月后开始降压治疗组 n=2460,100%,72.2%,非致死性脑卒中(平均随访3.7年),风险降低27.8%,Early BP Differences Associated with Outcomes,ALLHAT1: 15% stroke (p=0.02) chlorthalidone vs lisinopril Syst-Eur2: 28% stroke (p=0.01) early vs late treatment with CCB SCOPE3: 28% stroke (p=0.04) candesartan vs control ASCOT4: 23% stroke (p=0
14、.0003) amlodipine-based regimen,ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2000; 283: 1967-75. Staessen et al. Lancet. 1997;350(9080):757-64. Lithell et al. J Hypertens. 2003;21:875-886. Dahlf et al. Lancet. 2005;366:895906.,启 示,对于高危人群，尽早启动降压治疗，控制血压越早越好；起始联合治疗能帮助大部分患者降低血压至目标值。即使是高危难治性高血压患者哪怕是血压小的差别（
15、2mmHg以上）都显示出对预后的不同影响强调起始合理的联合用药,选择单药或联合降压治疗流程图,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,2010版中国高血压防治指南,众多权威指南的一致推荐,内 容,中国高血压治疗现状,降压治疗需关注“种族差异”和血压类型,He FJ et al. Hypertension. 2009;5
16、4;482-488,高血压的发病机理存在种族差异,不同种族高血压患者间血浆肾素活性存在差异：白人亚洲人黑人,高血压的类型存在种族差异 中国患者单纯夜间高血压较欧洲更常见,Li Y, et al. Hypertension. 2007;50;333-339,98%中国高血压患者存在收缩期高血压,收缩期高血压 77.2%+20.4%=97.6%,戚文航等. 中华心血管病杂志. 2007;5:457-60.,氯沙坦/氢氯噻嗪 使中至重度ISH患者血压显著下降,a分级定义为基线ISH的严重程度； ISH 定义为平均收缩压140 到 200 mmHg 而舒张压为 70到 89 mmHg. B按需要50
17、mg氯沙坦 增至 50 mg氯沙坦 /氢氯噻嗪12.5 mg 或到氯沙坦 /氢氯噻嗪100/25 mg.,一级 (140159 mmHg)a,12周后收缩压自基线改变(mmHg),氯沙坦/氢氯噻嗪b 安慰剂,n=32 P=NS,n=31,n=98 与安慰剂相比，P0.001,n=95,n=27 与安慰剂相比，P0.001,n=25,二级 (160179 mmHg)a,三级 (180200 mmHg)a,35,30,25,20,15,10,5,0,10.6,4.6,8.3,19.2,8.2,28.4,主要终点 = 12周后收缩压自基线的改变 : 应用氯沙坦 /氢氯噻嗪者血压下降19.2 mmHg
18、 ，而安慰剂血压下降7.6 mmHg (P0.001),Cushman WC, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2002;4(2):101107.,中国人均食盐摄入量高达12g,我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高， 每日每人盐摄入量平均达到12克,44,0,4,8,12,16,20,10.9,12.4,农村,城市,盐摄入量 (g/d),推荐,6,李立明、饶克勤等，中华流行病学杂志2005;26(7):478-84,高盐摄入与收缩压明显正相关,INTERSALT研究显示：收缩压随24小时钠盐排泄量的增加而升高,45,校正体重指数和饮酒,BMJ 19
19、88; 297(6644):319-28.,卒中死亡率与盐摄入,Polonia et al. Rev Port Cardiol 2006;25:801-17,高血压的发生不仅与钠有关 而钾的摄入量或钾/钠比值不应,世界上一些所谓“低血压人群”膳食结构共同特点是低钠(50mmol/d)而高钾(150mmol/d)，饮食钾/钠比值3.0INTERSALT研究中，在校正了混杂因素后，钾的排泄量与收缩压、舒张压均呈稳定、独立的负相关关系中国人群饮食以高钠而低钾为主，钠的摄入高达245mmol/d, 而钾摄入低至38mmol/d，膳食钾/钠比值仅为0.15高钠/低钾是我国高血压发病重要危险因素,47,约
20、60%的中国高血压患者属于盐敏感性,刘治全等. 高血压杂志.1998;6(1):30-4,氯沙坦/氢氯噻嗪使更多肥胖患者血压达标,收缩压,舒张压,P0.001,P0.001,P=0.002,P0.001,第12周,第16周,患者达标率(%),第12周,第16周,患者(%),0,20,40,60,100,80,0,20,40,60,100,80,65.4,75,43.6,38.5,67,76.4,49.5,38.1,(n=107),(n=110),(n=104),(n=104),(n=109),(n=106),(n=111),(n=105),Post Hoc 分析,氯沙坦/氢氯噻嗪 100/12
21、.5 mg,安慰剂,氯沙坦/氢氯噻嗪 100/25 mg,安慰剂,氯沙坦/氢氯噻嗪 100/12.5 mg,安慰剂,氯沙坦/氢氯噻嗪 100/25 mg,安慰剂,氯沙坦起始剂量为50 mg每天一次，逐步增加至100 mg每天一次，氯沙坦/氢氯噻嗪100/12.5 mg及氯沙坦/氢氯噻嗪100/25 mg。请参阅推荐增加剂量的完整信息,与西方国家相比，中国高血压患者脑卒中的 发病率比冠脉事件更高,Staessen, JA et al. Lancet. 1997;350(9080):757-64. Liu L, et al. J Hypertens. 1998;16(12 Pt 1):1823-9
22、.,在中国， 高血压对于卒中的相对风险甚于冠心病,王伊龙等. 中国卒中杂志.2007;2(1):20-37,降压治疗的获益存在种族差异 亚洲人群降压治疗的获益更大,2003年亚太群组协作研究进行了一项广泛的东方卒中项目分析 分析基于37项在澳大利亚，中国，香港，日本，新西兰，新加坡，韩国，台湾进行的研究,Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Journal of Hypertension 2003; 21:707-16.,亚洲包括中国大陆、日本、韩国和其他亚洲地区,减少盐摄入相关的估计收缩压改变值,Bibbins-Domingo et al N
23、Eng J Med 2010; 362:590-599,假定在每天摄入盐减少03g范围，摄盐量减少与血压降低间存在线性关系 估计高限数值来自大型荟萃分析 估计高限数值来自临床研究 BP改变的估计值用mmHg表示,Bibbins-Domingo et al N Eng J Med 2010; 362:590-599,摄入盐减少 3g/d 预计每年减少心血管事件的百分比,全因死亡变化,非非洲裔男性,非非洲裔女性,非裔男性,非裔女性, 总死亡率变化 (%),不同的血压测量对不同血压的判断,100 120 140 160 180 200,隐性高血压 诊室血压135/85 mmHg,正常血压 诊室血压
24、140/ 90 mmHg 动态血压 135/85 mmHg,高血压 诊室血压 140/90 mmHg 动态血压 135/85 mmHg,白大衣高血压 诊室血压 140 /90 mmHg 动态血压 135/85 mmHg,Ambulatory BP,Office BP,隐性高血压(MH)的预后,J Hypertension 2007;25:2193-98,Prevalence of masked hypertension is approximately 10% in the general population but is higher in patients with diabetes,隐
25、性高血压患者 存在真正的心血管异常吗?,材料和方法150 例患者69 例血压正常者81例原发性高血压患者（未治疗过）(140SBP180 mmHg和/或90DBP110 mmHg)超声心动图、血管超声检查,左室质量指数和颈动脉内中膜厚度,隐性高血压者并非正常人群,与血压正常患者相比，隐性高血压患者的 靶器官损伤更多即使在诊室测量的血压值无显著增高 动态血压和家庭血压可提供有价值的信息尤其对存在多种风险因素且有器官损伤的 个体2007 Guidelines for management of hypertension,改善高血压治疗的措施,SHARE 欧洲指导委员会 Professor Jose
26、p Redon, 西班牙 (主席) Professor Michael Bohm, 德国 Profesor Michel Burnier, 瑞士 Professor Serap Erdine，土耳其 Profesor Claudio Ferri, 意大利 Professor Rainer Kolloch, 德国 Professor Stephane Laurent, 法国 Professor Alexandre Persu, 比利时 Professor Roland Schmieder, 德国,欧洲高血压认知调查和研究（SHARE） Supporting Hypertension Awaren
27、ess and Research Europe-wide,2008ESH白皮书号召行动起来,指南与临床现实间存在巨大的差距 指南是基于循证证据的，但可能导致分析过渡因此，这一问题可简化为:,任何血压未达标的患者都应被看做“具有挑战性的患者” 促进这部分患者血压达标非常重要，而且，为了降低高血压负担，不仅仅是接近降压目标值,在一般人群中，血压应降至140/90 mmHg以下,J Hypertens 2008;26 (Suppl.4): S1-S14.,2009年512月间2629 位诊治高血压患者的医师 45 个问题 大部分医师认为 ESH-ESC的目标血压 可以或 不算严格 但难以达到 医师低
28、估了“有挑战性的患者”的规模,欧洲大型调查: 将医师提高血压达标时面对的主要挑战进行定性和量化 促进高血压管理最佳实践的分享,超过10个欧洲国家回应了SHARE调查,SHARE Supporting Hypertension Awareness and Research Europe-wide,SHARE Supporting Hypertension Awareness and Research Europe-wide,Redon et al. J Hypertens 2011; in press,收缩压 (mmHg),医师投票 (%/mmHg),医师满意的BP,医师关注的BP,医师会立即给
29、予处理的BP,SHARE Supporting Hypertension Awareness and Research Europe-wide,Redon et al. J Hypertens 2011; in press,平均值: 131,6 9.5 mmHg 148.8 11.3 mmHg 168.2 17.1 mmHg,140 mmHg,5,4,3,2,1,0,110,120,130,140,150,160,170,180,190,200,210,收缩压 (mmHg),医师投票 (%/mmHg),医师满意的BP,医师关注的BP,医师会立即给予处理的BP,医师认为满意的收缩压平均值为131
30、.6 mmHg 引起医师关注的收缩压平均值超过140 mmHg，为148.8 mmHg 医师会立即给予处理的血压值更高，为168.2 mmHg,SHARE Supporting Hypertension Awareness and Research Europe-wide,对欧洲高血压管理的重要认识须改善“有挑战性的患者”的血压控制情况启动结构化信息和当地教育项目有助于提高对血压达标重要性的认知度“有挑战性的患者” 人数的减少将 改善健康状况降低心血管风险 有益于高血压管理,SHARE: 意义,小 结,降压达标仍为当前高血压防治的要务血压判断不能仅根据诊室血压，要参考动态血压及家测血压降压治疗需关注“种族差异”和血压类型联合药物治疗势在必行生活方式干预与起始联合药物治疗是提高依从性和有效达标的重要手段,
