1、1,颅脑损伤病人的护理,( Craniocerebral trauma nursing),郧阳医学院外科护理学教研室赵 红 玲,2,教学目标,了解 头皮损伤处理方法、颅骨骨折和脑损伤机理 熟悉 颅骨骨折和脑损伤的诊断方法、临床表现及治疗原则 掌握 脑脊液漏病人护理、脑损伤(特别是脑挫裂伤、硬膜外血肿)临床表现与护理,3,重点,1、颅骨骨折临床表现、脑脊液漏观察、判断和与理 2、脑损伤(特别是脑挫裂伤、硬膜外血肿)临床表现、治疗原则、病情观察、及护理,4,难点,1、颅骨骨折和原发型脑损伤机理2、意识障碍程度判断,5,颅脑损伤,颅脑损伤的定义指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的损害。,6,概述,
2、颅脑损伤约占全身的1520%, 仅次于四肢损伤,常于身体其他部位的损伤复合存在,其致残率及致死率均居首位。颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独存在,也可合并存在,警惕可合并存在。对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。,7,头皮是覆盖于颅骨之外的软组织,在解剖学上由外向内可分为五层:,头皮解剖要点,8,头皮解剖要点,皮肤:含有丰富的血管和淋巴管,外伤时出血多,但愈后较快。 皮下组织:由致密结蹄组织和脂肪构成 帽状腱膜层:由疏松结蹄组织 帽状腱膜下层:是颅内感染和静脉窦栓塞的途径之一。 骨膜层:由致密的结缔组织构成,9,头皮损伤(scalp injury),头皮损伤是因外力
3、作用使头皮完整性受损或皮内发改变。是颅脑损伤中最常见的一种。分类 1、头皮血肿: 皮下血肿 帽状腱膜下血肿骨膜下血肿 2、头皮裂伤 3、头皮撕脱伤,10,头皮血肿(scalp Hematoma),皮下血肿,11,头皮血肿,帽 状 腱 膜 下 血 肿,12,头皮血肿,骨膜下血肿,13, 头皮血肿临床表现,14,头皮血肿处理原则,较小皮下血肿不许特殊处理,一般12周可自行吸收;巨大的血肿需46才能吸收,也可在严格无菌操作下分次抽吸加压包扎。处理头皮血肿时,要着重考虑颅骨骨折甚至脑损伤的可能。,15,头皮裂伤 (Hematoma of scalp),多为锐器或钝器打击所致。头皮血供丰富,头皮裂伤较浅
4、时,因受皮下纤维隔的牵拉,断端血管不能收缩,出血量多 ,失血性休克的发生。现场急救:局部加压止血,争取24小时清创。着重检查有无颅骨和脑损伤,若有脑脊液或脑组织外溢,按开放性脑损伤处理。,16,头皮撕脱伤(Hematoma of scalp),是一种严重的头皮损伤,多因发辫受机械力牵拉,是大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。剧烈疼痛,大量出血,警惕失血性休克或疼痛性休克的发生,较少发生无颅骨和脑损伤。处理原则; 包扎止血, 防治休克;尽可能在伤后68小时内清创,皮瓣移植。,17,颅骨骨折 (skull fracture),颅骨骨折定义指颅骨受到外来暴力作用所致颅骨结构的改变。颅骨骨折约占
5、颅脑损伤的15-20%,可发生于颅骨任何部位,以顶骨最多,额骨次之,颞骨和枕骨又次之。临床意义不在骨折本身,而在于骨折是否引起脑膜、脑、血管和神经损伤,可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。,18,颅骨解剖要点,颅骨是类似球形的骨壳,容纳和保护颅腔内容物。分颅盖和颅底两部分。,19,顶骨,冠状缝,蝶骨,泪骨,上颌骨(额骨、牙槽突),颧骨,枕骨(枕外隆凸),人字缝,颞骨(鲮骨、颧突、外耳道、乳突),有左右对称的骨质增厚部分,形成颅腔的坚强支架,20,21,颅骨解剖要点,1、颅盖骨骨质坚实,由内、外骨板及板障构成; 外板厚,内板薄,内、外板表面有骨膜覆 盖;在颅骨的穹隆部内骨膜与颅骨板结合不 紧密,
6、颅顶部骨折易形成硬脑膜外血肿。,22,颅骨解剖要点,2、颅底骨骨面凹凸不平,厚薄不一,有左右对称,大小不等的骨孔和裂缝,脑血管、神经经骨孔和裂缝出入颅腔;多气窦贴近颅底,气窦内壁紧贴硬脑膜,颅底骨折越过气窦时,相邻硬脑膜常被撕裂,形成脑脊液漏;颅底骨折可引起颅神经损伤,以嗅神经、面神经、听神经损伤多见,视神经、动眼神经、外展神经少见。,23,颅骨骨折分类,按骨折部位:颅盖骨折 颅底骨折按骨折形态:线形骨折 凹陷性骨折 按骨折是否与外界相通:开放性骨折 闭合性骨折,24,颅骨骨折机理,颅骨致伤的因素主要取决于外力和颅骨结构两方面。骨质具有一定弹性,也有相当的抗牵张力和抗压缩力。外力 抗牵张力抗压
7、缩力颅骨内板变形恢复,外力 抗牵张力抗压缩力颅骨内外变形骨折,25,颅盖骨骨折特点,1、线状骨折骨折线经过脑 膜中动脉常引起血肿 2、凹陷性骨折骨折1有手术指征 3、粉碎性骨折可有局部脑膜及脑组织损伤,26,颅盖骨骨折形态,线性骨折 凹陷性骨折 粉碎性骨折,27,骨折引起局部脑膜及脑组织损伤,28, 颅骨骨折临床表现,线形骨折 1、颅盖骨线形骨折可引起: 硬膜外血肿颅内积气,29,颅 底 骨,嗅N损伤 鼻出血 鼻漏,视N损伤,熊猫眼,鼻漏,耳漏,致命的鼻耳出血,30,2、颅底骨线形骨折 颅前窝骨折 a、熊猫眼征 b 、脑脊液鼻漏 c、嗅神经和视神经损伤,颅骨骨折临床表现,31,32,颅中窝骨折
8、a、鼻出血或脑脊液鼻漏b、脑脊液耳漏 c、面神经和听神经损伤d、伤及颈动脉海绵窦段可出现搏动性突眼及颅内杂音,颅骨骨折临床表现,33,颅后窝骨折 a 、Battle征(颞骨岩) b、枕下部肿胀及皮下 瘀血斑(枕骨基底部) c、后组颅神经损伤,颅骨骨折临床表现,34,颅骨骨折 诊 断:,1、颅盖骨骨折X线诊断率为90%以上 2、颅底骨骨折 根据症状与体征可以明确诊断,X线诊断率为3050%颅底骨折诊断主要依据临床表现! 3、CT检查,35,颅骨骨折处理原则,1、颅盖骨折单纯线形骨折不需要特殊处理,关键处理合并脑损伤或颅内出血,尤其硬膜外血肿。凹陷性骨折根据情况处理。有以下情况需手术治疗:,36,
9、凹陷性骨折直径大于1cm,37,凹陷性和粉碎性骨折手术指征,1、骨折凹陷超过1cm2、骨折凹陷小于1cm,但骨折面积大,引起颅内压增高3、凹陷骨折片压迫重要功能区,引起神经系 统症状和体症4、开放性颅骨粉碎性骨折,38,颅骨骨折处理原则,2、颅底骨折关键处理在于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、颅神经损伤。合并脑脊液漏时,须预防颅内感染治疗。脑脊液漏一般在伤后12周内自行愈合,若4周未愈,行硬脑膜修补术。若骨片压迫了视神经,尽早性视神经探察减压术。,39,颅骨骨折护理评估,健康史 :详细了解受伤经过,暴力的大小、方向、受伤部位,重点评估有无意识障碍及持续时间,有无口鼻出血或腥味液体通过咽部。 身体
10、状况:有无头痛、心慌、呕吐等症状,正确判断有无脑脊液漏的方法。 心理社会状况:,40,颅骨骨折常见护理诊断/问题,有感染的危险 知识缺陷 潜在并发症颅内出血颅内压增高颅内低压综合征,41,颅骨骨折护理措施,1、防止颅内感染,促使漏口早期愈合 体位护理抬高床头,半坐位,患侧卧位,特定体位至脑脊液漏停止35天,借重力作用,使脑组织移向颅低硬脑膜裂缝处,促使局部粘连,漏口早闭。1周内绝对卧床休息。,42,颅骨骨折护理措施,1、防止颅内感染,促使漏口早期愈合 (2)保持漏口局部清洁每日清洁、消毒鼻前庭、口腔或外耳道2次,切忌棉球过湿使液体逆流入颅内。保持单元清洁。禁忌挖耳、抠鼻;堵塞、冲洗耳鼻腔、滴药
11、、吸痰或插胃管。,43,颅骨骨折护理措施,1、防止颅内感染,促使漏口早期愈合 (3)正确评估脑脊液量,并观察记录。 (4)避免颅内压骤然升高病人应避免咳嗽、打喷嚏、屏气、用力排便避免引起颅内逆行感染或气颅的发生。(5)遵医嘱使用抗生素,禁忌腰穿,44,颅骨骨折护理措施,2、严密观察病情 及时发现和处理并发症进一步判断病人是否有脑脊液漏若病人鼻内或耳内有渗出液流出,首先通知医生,协助检查、判断是否有脑脊液漏。(2)注意有无颅内继发性损伤严密观察病人意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况,警惕颅内出血、继发性脑水肿和癫痫的发生。,45,颅骨骨折护理措施,2、严密观察病情 及时发现和处理并发症(3)观察
12、有无颅内感染征象头痛 发热 颈项强直 脑脊液颜色变化。(4)注意低颅压综合征的发生脑脊液漏本身是自行减低颅内压的作用,快速、过量的脑脊液漏,可使颅内压过低,脑血管被动扩张,病人出现一系列表现,尤其是头痛征状具有特征性,注意与高颅压综合征鉴别。并给予正确、有效的处理。,46,颅骨骨折病人健康教育,1、培养健康的生活行为和方式。 2、避免受伤颅骨再次受压,颅骨骨折愈合时间。 3、缺损颅骨局部保护有效方法,及颅骨修补时间。 4、加强心理卫生宣教,树立战胜疾病的信心。,47,脑损伤(brain injury),脑损伤定义指脑膜、脑组织、脑血管、及脑神经在受到外力作用后所致的损伤。,48,脑损伤(bra
13、in injury),脑损伤分型原发性颅脑损伤 : 脑震荡 脑挫裂伤弥散性轴索损伤 原发性脑干损伤下丘脑损继发性颅脑损伤 : 脑水肿 颅内血肿,49,脑损伤(brain injury),分型 :是否与外界相通 开放性脑损伤:常合并头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂,有脑脊液漏闭合性脑损伤:脑膜完整,无脑脊液漏。,50,脑损伤机理,1、脑组织受压迫、牵拉、滑动或者负压吸附等多种应和力共同作用的结果。2、加速伤 减速伤3、冲击伤 对冲伤,51,1、脑震荡 a、意识障碍不超过半小时 b、逆行性遗忘 c、头痛、头昏、恶心、呕吐 d、无神经体征 e、脑脊液、CT未异常发现,临床表现,52,2、弥散性轴索损伤
14、,机理:惯性力所致皮层与皮层下中枢失去联系a、昏迷时间长b、一侧或双侧瞳孔散大c、颅内压增高症状d、生命体征改变e、神经系统体征,临床表现,53,3、脑挫裂伤 a、病理:脑挫伤,脑裂伤 b、临床表现 意识障碍 局灶症状和体征头痛与恶心呕吐颅内压增高和脑疝,临床表现,54,颅内血肿分类,继发性颅脑损伤,按部位分为,按时间分为,硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 脑室内血肿,急性血肿 亚急性血肿 慢性血肿,55,颅内血肿,硬膜外血肿脑内血肿,硬膜下血肿,56,1、硬膜外血肿,、形成机制, 硬脑膜动脉出血 静脉窦出血 颅骨板障出血,57,1、 外伤史 2、意识障碍 3、瞳孔改变 4、锥体束征 5、 生
15、命体征6、 CT检查,(2)、临床表现与诊断,意识好转期,中间清醒期,意识障碍加重期,58,2、硬膜下血肿,(1) 急性硬膜下血肿 a、形成机理: 皮层动脉或静脉破裂 脑内血肿破入硬膜下 桥静脉断裂,分为: 急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿,59,b、临床表现与诊断,颅内压增高和脑疝其它征象均进行性加重若为亚急性,其颅内压增高和脑疝征象 可在72小时后出现 CT检查:内板与脑表面之间高密度,等密度 或混合密度的新或混合密度的新月形或形影,2、硬膜下血肿,60,2、硬膜下血肿,(2)慢性硬膜下血肿,A 形成机理 老年病人(脑萎缩) 轻微脑外伤或无脑外伤桥静脉撕裂出血 硬膜下小血肿 形成包膜 新生毛
16、细血管破裂出血 血肿再扩大,61,2、硬膜下血肿,b、临床表现与诊断, 慢性颅内压增高症状,血肿压迫所致的局灶症状和体征脑萎缩、脑供血不全症状 , ,62,3、脑内血肿,1、浅部血肿均来自脑挫裂伤。 2、深部血肿多见于老年人,血肿位于白质深部。 3、急性脑血管病也可引起深部血肿。,63,4、脑室内出血与血肿,1、血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水 2、脑室受血液刺激可引起高热,64,5、迟发性外伤性颅内血肿,特点:受伤后首次CT检查无血肿,而在以后的CT检查中发现血肿,或在原无血肿的部位发现了新血肿 多出现在24小时内,6小时内的发生率较高,65,迟发性外伤性颅内血,外 伤 后 1 小 时,外
17、 伤 后 2 天,66,脑损伤的处理,1、病情观察 a、意识:传统的意识 Glasgow昏迷评分法 b、瞳孔 c、神经体征 d、生命体征 e、其他,67,Glasgow昏迷评分法,68,2、特殊监测 a、CT检查 b、颅内压监测c、脑诱发电位 3、脑损伤分类 a、按伤情轻重分级 b、按Glasgow昏迷评分方法,脑损伤的处理,69,4、昏迷病人的护理治疗a、呼吸道b、头位与体位c、营养d、尿潴留e、促醒 ,5、脑水肿治疗a、脱水疗法b、激素c、过度换气,脑损伤的处理,70,6、手术治疗(1)颅内血肿 手术指征: a、意识障碍程度逐渐加重 b、颅内压的监测压力在2.7kPa以上 c、有局灶性脑损
18、害体征 d、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状,但CT显示幕上血肿20ml,幕下血肿10ml,或血肿不大,但中线移位明显,脑室或脑池明显受压 e、非手术治疗无效者,71,a、意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大b、CT显示中线移位明显,脑室受压c、非手术治疗无效,(2)重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征:,6、手术治疗,72,a、开颅血肿清除术b、去骨瓣减压术c、钻孔引流术d、脑室引流术e、钻孔探查术,常用的手术方式,73,护理,颅脑伤病情观察要点 1、正确判断病人的意识状态:意识障碍加重、减轻的表现2、及时观察瞳孔变化,分析判断病情进展,一侧或双侧瞳孔散大或缩小都有临床意义,74,3、动态严密监测生
19、命体征变化 注意事项 综合分析、判断。4、运动及反射情况 去皮质状态表现 去大脑强直状态表现5、是否有颅内高压及脑代偿失调表现护理,护理,75,护理评估,1、健 康史:详细了解受伤过程。2、身体状况:迅速了解,尽快作出正确判断,及时做进一步评估,给有效的护理。首先判断是颅伤还是脑伤,确定脑伤是开放性还是闭合性,区别脑伤是原发性还是继发性,有无脑干损伤所致的表现,有无癫痫发作及伤员是否躁动。3、心理、社会支持情况,76,护理诊断/问题,颅内压增高 脑疝 癫痫可能 意识模糊 清理呼吸道无效 营养失调 有废用综合征的 危险,77,护理措施,1、 现场急救(1)、保持呼吸道通畅(2)、妥善处理伤口(3
20、)、防治休克(4)、做好护理记录,78,2、病情观察,动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的主要手段,1530分钟观察记录一次。包括意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征。其中意识观察最为重要。,护理措施,79,a、意识:意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重;意识障碍出现的迟早和有无加重,可作为区别原发性与继发性脑损伤的重要依据。意识观察既重要又不易掌握。观察意识状态既要判断有无障碍,又要注意其程度及变化。,病情观察,80,病情观察,b、生命体征生命体征紊乱为脑干受损征象。颅内压增高:一高二慢 小脑幕切迹疝:意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性加重,心率减慢和血压升高。 枕骨大孔疝:无明显的意识和瞳
21、孔变化,突发呼吸停止。 开放性脑损伤的早期:因出血性休克而有血压、脉搏变化。 间脑、脑干损伤:体温调节紊乱。,81,病情观察,c、瞳孔变化:因动眼神经、视神经以及脑干部位损伤引起。评估双侧瞳孔的形状、大小、对光反射,对称性对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。有无间接光反射可以鉴别动眼神经和视神经损伤。,82,病情观察,瞳孔变化 中脑受损:瞳孔时大时小,双侧交替变化,对光反射消失,伴有眼球歪斜。 桥脑损伤:双侧瞳孔极度缩小,对光反射消失,伴有中枢性高热。,83,瞳孔变化 脑干损伤:双侧瞳孔散大,光反射消失眼球固定 药物性瞳孔:双侧瞳孔散大:阿托品中毒。双侧瞳孔缩小:吗啡,水合氯醛中毒。,
22、病情观察,84,瞳孔变化脑疝 :伤后一侧瞳孔进行性散大,对侧肢偏瘫,意识障碍。,注意综合分析判断病情变化。,病情观察,85,瞳孔变化脑疝早期:瞳孔略微缩小,时间很短,很难观察到,继而患侧瞳孔中度扩大,对光反射迟钝或消失,对侧正常 脑疝中期:患侧瞳孔散大,眼球固定,对侧瞳孔中度扩大,对光反射迟钝或消失脑疝晚期:双侧瞳孔散大,眼球固定对光反射消失。,病情观察,86,d椎体束征 原发性脑损伤引起的偏瘫:在受伤时出现,不会继续加重。继发性脑损伤引起的偏瘫:则在伤后逐渐出现。 若同时还有意识障碍进行性加重表现,则考虑为小脑幕切迹疝。,病情观察,87,3、昏迷病人的护理:,a、 确保呼吸道通畅,及时清理呼
23、吸道分泌物。 b、保持正确体位:抬高床头30-45,每2小时变换一次体位,有效翻身叩背。,护理措施,88,c、 尿潴留,在膀胱高度膨胀时,用热敷,按摩,诱导方法促进排尿,必要时,严格无菌操作,留置导尿管,定期行尿常规检查、细菌培养及药敏试验,以防止泌尿系感染。,护理措施,89,a、 早期采用肠道外营养,以维持身体需要,肠功能在恢复后采用肠内营养。 b、 超过一个月以上的肠道营养可行胃造瘘术,以减少机械性损伤并发症的发生。,4、营养护理,护理措施,90,护理措施,c、总热量和蛋白质为主,成人每日8400kJ和10g氮。有高热,感染,肌张力增高或癫痫时酌情增加。d、定时测体重,肌丰满度及血白蛋白,
24、氮平衡,血糖,电解质等生化指标,以便及时调整热量及其他营养成分。,91,5、躁动的护理,多因颅内压增高、呼吸道不通畅、尿潴留、膀胱充盈、便秘、冷热刺激等待引起。首先查找和排除躁动的因素,再次使用保护性约束,避免使用镇静剂或强制性约束,最后继续观察和判断病情变化。,护理措施,92,7、术后并发症的观察及护理出血、感染、中枢性高热、尿崩症、 胃出血顽固性呃逆、癫痫。,6、对抗脑水肿,降低颅内压,护理措施,93,并发症的观察及护理,消化道出血为下丘脑或脑干损伤引起应澈性溃疡所致,大量使用皮质激素也可诱发。 a、留置尿管,禁食水,负压引流。 b、观察引流物的颜色及量,并记录,必要时做大便潜血试验 C、
25、局部和全身使用止血药 d、观察血压及面色,94,外伤性尿崩症为下丘脑受损所致。 a、记录24小时尿量b、给予垂体后叶素或尿崩停行对症处理c、随时检测电解质,并发症的观察及护理,95,并发症的观察及护理,a、注意安全,防坠床和骨折。 b、保持呼吸通畅,放舌垫 c、对症处理,外伤性癫痫任何部位脑损伤可发生癫痫,但以大脑皮层运动区、额叶、顶叶皮层区受损发生率最高。,96,并发症的观察及护理,高热为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道、泌尿系或颅内感染等。 a、严密观察体温,并记录 b、体温38时行物理降温,39行电子冰帽或静滴冰盐水。 c、防虚脱 d、加强口腔及皮肤护理 e、必要时遵医嘱对症处理,97,并发症的观察及护理,便秘以预防为主,必要时对症处理或低压灌肠.,98,并发症的观察及护理,急性神经源性肺水肿可见于下丘脑和脑干损伤。主要表现呼吸困难、咳出血性泡沫痰、肺部满布水泡音血气分析显示PaO2,降低和PCO2升高。,99,Thank you !,