1、脑外伤常见并发症,-康复临床处理,脑外伤（traumatic brain injury , TBI） 指头颅部、特别是脑受到外来暴力打击所造成的脑部损伤，可导致意识障碍、记忆缺失及神经功能障碍。 患病率：783.3 / 10万人口。 发病率：男性高于女性，约为2:1。 死亡率：老年人高于青壮年，男性34倍于女性。 可以发生在各年龄组，但青少年、老年人居多。 常见原因： 交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒、难产和手术产伤等。 战时如枪伤、炸伤等火器伤等。,一、概述,二、分类,暴力作用于头部的方式 直接暴力 间接暴力 按外伤后脑组织是否与外界相通 闭合性脑外伤 开放性脑外伤 原发性脑
2、损伤 暴力作用于头部时直接造成的脑损害，局部脑损伤如脑震荡、脑挫裂伤，弥漫性脑损伤如原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤等。 继发性脑损伤 指在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑病变，主要有脑水肿、颅内血肿、脑压增高、脑移位和脑疝等。,主要类型的脑外伤 （1）,脑震荡 伤后立即发生短暂的意识障碍，一般不超过半小时 清醒后多数患者有近事性遗忘而不能叙述当时的受伤经过 神经系统检查无阳性特征 CT检查颅内无异常发现 一般认为是最轻微的一种脑外伤,主要类型的脑外伤 （2）,脑挫裂伤 不同程度的意识障碍 与损伤部位相关的局灶症状和体征：偏瘫与失语 颅内压增高的症状与体征 CT检查可了解损伤部位、范围、
3、脑水肿程度及中线结构移位情况,主要类型的脑外伤 （3）,弥漫性轴索损伤 脑实质的弥漫性损伤 主要表现为广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶 伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长，一般无中间意识清醒（或好转）期 CT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清，脑室脑池受压，但占位效应常轻微，中线移位不明显 所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常导致脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍,主要类型的脑外伤（4）,原发性脑干损伤 脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血 伤后立即出现意识障碍，特点是昏迷程度深，持续时间长和恢复过程慢，甚至终生昏迷不醒 早期出现脑干损伤的症状与体征：如呼
4、吸、循环功能紊乱，严重者可迅速导致死亡 MRI检查有助于明确诊断，了解损伤部位与范围,主要类型的脑外伤（5）,颅内血肿 按血肿来源和部位分为：硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿，以硬膜外和硬膜下者为常见 按伤后血肿症状出现的时间分为：急性、亚急性和慢性三种，以急性者为常见 意识障碍的演变三个阶段 外伤后原发性昏迷 中间意识清醒（或好转）期 继发性昏迷,三、脑外伤常见并发症,颅内血肿 颅神经损伤 外伤性癫痫 外伤后脑积水 脑外伤后综合征 呼吸系统并发症 消化系统并发症 泌尿系统并发症 骨骼系统并发症 心血管系统并发症 其他并发症,主要并发症（1）,颅内血肿 慢性硬膜外血肿 是指颅脑损伤后2-3周才
5、出现临床症状者，占硬膜外血肿的3%-4%； 慢性硬膜下血肿 是指脑外伤后3周以上出现临床症状者。,主要并发症（2）,颅神经损伤 颅神经损伤多系颅底骨折所致，或因脑干损伤累及颅神经核，或继发于颅内高压、脑膜炎及血供障碍。,主要并发症（3）,外伤性癫痫 早期癫痫（即刻或近期发作）指伤后24小时内发生癫痫，约占30； 中期癫痫（延期或晚期发作）系指伤后24小时至4周内发生的癫痫，约占13 ； 晚期癫痫（远期或习惯性发作）是指伤后4周至数年乃至十几年始出现的外伤性癫痫，约占84。,主要并发症（4）,外伤后脑积水 在脑挫伤后蛛网膜下腔出血较常见，大量的血性脑脊液对脑膜将产生强烈的刺激，可引起无菌性炎症反
6、应，在软脑膜与蛛网膜之间发生粘连，甚至堵塞蛛网膜绒毛，从而造成脑脊液的循环和吸收障碍，引起一侧或双侧脑积水； 颅内高压脑积水还是正常颅压脑积水都应采用单向阀门分流管行分流术 。,主要并发症（5）,脑外伤后综合征 脑外伤病人在急性创伤恢复之后，仍有许多自觉症状长期不能消除，但临床上又没有确切的神经系统阳性体征，甚至通过CT、MRI等检查亦无异常发现。这类病人往往是轻度或中度闭合性颅脑损伤，伤后一般情况恢复较好，但头昏、头痛及某些程度不一的植物神经功能失调或精神性症状却经久不愈。如果这些症状持续至伤后3个月以上仍无好转时，即称之为脑外伤后综合征 。,主要并发症（6）,呼吸系统并发症 呼吸功能障碍及
7、呼吸衰竭 肺部感染 吸入性肺炎 坠积性肺炎,主要并发症（7）,心血管并发症 深静脉血栓 体位性低血压,主要并发症（8）,消化系统并发症 应激性溃疡 肠道功能障碍,主要并发症（9）,泌尿系统并发症 泌尿系统感染 泌尿系统结石,主要并发症（10）,运动系统并发症 骨质疏松 关节挛缩 肌肉萎缩,主要并发症（11）,压疮 继发感染 真菌感染 病毒感染,四、颅脑损伤的预后评估,颅脑外伤后，决定预后最重要的因素是脑损伤的程度，它由昏迷的深度和持续时间来标志。 文献报告昏迷持续超过一周，常会有智能或躯体上的永久性残疾，或者二者都有。 由颅脑损伤直接所致的死亡则常发生在损伤后的23天内。,Glasgow昏迷评
8、分标准（GCS）,睁眼（）、语言表现（）和肢体运动（）三个因素 ； 轻型：1315分，伤后昏迷时间在30分钟以内； 中型：912分，伤后昏迷时间为30分钟至6小时 ； 重型：38分，伤后昏迷时间在6小时以上，或伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者。 有人将35分者由重型分出，列为特重型。,格拉斯哥结果分级（GOS）,级：死亡（D）； 级：持续性植物状态（PVS）长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态；（病人可有睁眼、吸吮、呵欠与局部运动反应 ） 级：重度残疾（SD）不能独立生活，需他人照顾；（有意识，由于认知行为或躯体上的残疾，包括构音障碍和言语障碍，患者24小时要人照顾 ）,级：中度残疾（M
9、D）患者不能恢复到原来的活动水平，但能生活自理；（可表现有记忆或性格改变、轻偏瘫、吞咽困难、共济失调、继发性癫痫或重要的颅脑神经麻痹） 级：恢复良好（GR）可以恢复到原来的社会活动和职业活动。成人能工作，学生能就学。（可能有轻度持久性遗患 ）,残疾等级评分表（DRS）,残疾分类,DRS总分 残 疾 水 平 DRS总分 残 疾 水 平0 无 1216 重度1 轻微 1721 极重度23 轻度 2224 植物状态46 中度 2529 永久植物状态711 中重度 30 死亡,五、颅脑损伤康复评定内容,昏迷的评定 运动功能障碍的评定 感觉功能障碍的评定 感知（觉）和认知障碍的评定 言语障碍的评定,昏迷
10、定义和预后,昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对强烈的疼痛刺激也不能觉醒； 意识障碍分为嗜睡（somnolence）和神志错乱（confusion）、浅昏迷（stupor）、中度昏迷（semicoma）、深昏迷 。,昏迷的评定,对颅脑损伤后昏迷的患者进行评价时，一定要保证病人的呼吸道通畅，使病人得到充足的氧气供应，同时要维持血压和良好的末梢循环。否则不仅评定结果不可靠，还会延误病人抢救。 伤后昏迷的深度和损伤严重程度常用格拉斯昏迷量表（GCS）来测量,醒状昏迷,在去皮质状态时，由于急性双侧大脑皮质弥漫性病损，皮质的高级神经活动（意识内容或心理活动）完全丧失，
11、但当皮质下功能尚保留或业已恢复时，觉醒睡眠周期常存在。这种单纯的高级神经活动的极度抑制，而皮质下觉醒功能正常所呈现的意识内容完全丧失，觉醒状态依然存在的分离状态，临床上称为醒状昏迷。是昏迷的一种特殊形式。,植物状态（VS）,认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令； 保持自主呼吸和血压； 有睡眠-觉醒周期； 不能理解或表达言语； 能自动睁眼或在刺激下睁眼； 可有无目的性的眼球跟踪运动； 下丘脑及脑干功能基本保存。,运动障碍,颅脑外伤后常发生广泛和多灶性损伤，常遗留偏瘫、肌张力异常、共济、平衡和协调功能障碍等后遗症 。,感知、认知障碍,感知（perception）是指大脑将感觉信息综合为有含义的认识能力； 认知（cognition）是指大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力。,
