1、颅脑损伤 Craniocerebral Injury,西安交通大学医学院第一附属医院 神经外科廉民学,2,发生率： 约占全身损伤的10%20%原因：交通、工矿事故自然灾害爆炸、火器伤坠落伤、跌伤,概述,分类,according to the part of injury 1.头皮损伤 Scalp injury 2.颅骨损伤 Skull fracture 3. 脑损伤 Brain injuryaccording to level of injury 1.轻型 Mild2.中型 Moderate 3.重型 Severe,头皮解剖,头皮可分为：皮肤(skin) 、皮下层(subcutaneous t
2、issue)、 帽状腱膜层(Galea aponeurotica)、 帽状腱膜下层 、骨膜层 (Periosteum)。,头皮血肿,皮下血肿(subcutaneus hematoma)：血肿位于致密皮下组织层，是头皮 血管、神经、淋巴汇集的部位。所以一 般血肿不易扩散，体积小，张力高，疼 痛显著。有时血肿周围组织肿胀隆起， 中央凹陷，易误诊为凹陷骨折，需拍X 线片鉴别。,头皮血肿,帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma)：因头皮小动脉或导血管破裂所致。 由于此层组织疏松，往往血肿范围大，甚至可遍布全头。张力低，疼痛较 轻，小儿、体弱者可出现贫血、休克等。,头皮血肿,骨膜下血肿(s
3、ubperiosteal hematoma)：多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折、板障出血等所致，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。除婴儿产伤外，一般都伴有颅骨骨折。,头皮血肿,治疗： 较小的头皮血肿1-2周左右可自行吸收，较大的血肿需4-6周。局部适当加压包扎有利于防止血肿扩大。 巨大帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿需无菌穿刺，加压包扎。 处理头皮血肿时,要着重于考虑到颅骨损伤甚至脑损伤的可能。,头皮裂伤,头皮裂伤(scalp laceration) 可由锐器或钝器伤所致 头皮血管丰富失血性休克 处理及注意事项： 除压迫止血、清创缝合外，
4、要注意有无颅骨骨折或碎骨片 如发现脑脊液漏或脑组织外溢开放性脑损伤处理 血供丰富一期缝合时限放宽至24小时,头皮裂伤,头皮撕脱伤,头皮撕脱伤(scalp avulsion)多因发辫受机械牵拉，使 大块头皮自帽状腱膜下或连同 骨膜一并撕脱所致，往往伤口 出血多，而发生失血性或疼痛 性休克。,头皮撕脱伤,治疗： 止痛、止血、抗休克、抗感染、清创。 植皮头皮瓣复位再植 适于伤后23h,最长6h；头皮瓣完整；无明显污染；血管断端整齐的病例。清创后自体植皮适于伤后68h ；无明显感染；骨膜完整的病例。晚期创面植皮适于头皮撕脱过久，创面已有感染的病例。,头皮撕脱伤,颅骨损伤,约占闭合性颅脑损伤的15%，占
5、重型脑损伤的70% 颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变 颅骨骨折提示伤者受暴力较重，合并脑损伤机率较高 分类： 骨折形态（线性、凹陷性） 骨折部位（颅盖、颅底） 是否与外界相通（开放性、闭合性）,颅骨损伤,线形骨折,线形骨折(linear fracture) 颅盖(brain cap)部线形骨折 发生率最高 颅骨X线拍片确诊 单纯线形骨折不需特殊处理但应警惕是否合并脑损伤，尤其是硬膜外血肿，需严密观察 骨折线通过气窦者可导致颅内积气，要注意预防颅内感染,线形骨折,线形骨折,颅底部线形骨折 (skull base fracture) 颅前窝（anterior cranial fossa ）骨折 颅中
6、窝（middle cranial fossa ）骨折 颅后窝（posterior cranial fossa ）骨折,线形骨折,颅前窝骨折累及眶顶和筛骨，可有鼻出血、眶周广泛淤血斑（“熊猫眼”征）及广泛球结膜下淤血斑。 脑脊液鼻漏（脑膜、骨膜破裂） 嗅() 视() 神经损伤（筛板、视神经管骨折）,the panda eyes,线形骨折,颅中窝骨折 蝶骨鼻出血、脑脊液鼻漏 颞骨岩部 脑脊液耳漏脑脊液鼻漏 常合并、 颅神经损伤 蝶骨、颞骨内侧损伤垂体或、颅神经 颈内动脉海绵窦段动静脉瘘：搏动性突眼、颅内杂音 破裂孔或颈内动脉管处破裂致命性鼻出血或耳出血,线形骨折,carotid cavernous
7、 fistula,cerebrospinal otorrhea,线形骨折,颅后窝骨折骨折累及颞骨岩部后外 侧时，伤后2日内出现乳突 皮下淤血斑（Battle征）， 如累及枕骨基底部，有枕 下淤血肿胀；枕骨大孔或 岩尖后缘附近的骨折可有 后组颅神经的损伤。,线形骨折,颅底骨折的治疗 无需特别治疗，注意观察有无脑损伤及处理脑脊液漏和颅神经损伤等并发症。 合并脑脊液漏的需预防颅内感染，不可堵塞或冲洗，不做腰穿，取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻，及时应用抗生素。绝大多数漏口伤后12周内自行愈合；若1月仍未停止漏液的，需行手术修补。 伤后视力减退：怀疑碎骨片损伤或血肿压迫视神经，12小时内行
8、视神经管减压术。,线形骨折,颅底骨折的诊断和定位 主要靠上述临床表现来确定。特别是“熊猫眼、Battle征”，有确诊意义 对脑脊液有疑问时，可收集流出液作葡萄糖定量检测来确定 普通X片可显示颅内积气，但仅30-50%能显示骨折线。故阴性不能否定颅底骨折。颅底骨折主要依据临床表现来诊断，而不是X线 CT不但对眼眶及视神经管骨折的诊断有帮助，还可以了解有无脑损伤,凹陷骨折,凹陷性骨折(depressed fracture)好发于额骨及顶骨，多呈全层凹陷。成人多为粉碎性骨折，婴幼儿可呈 “乒乓球”样骨折。CT扫描或X线片(切线位)可确诊。,凹陷骨折,手术适应征： 合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔，
9、导致颅内压增高，CT示中线结构移位，有脑疝可能。 因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨折片复位或取除术； 在非功能部位的小面积凹陷骨折，无颅内压增高，深度超过1cm，为相对适应证，可考虑择期手术； 开放性骨折的碎骨片易致感染，须全部取除；硬脑膜如果破裂应予以缝合或修补。,格拉斯哥昏迷评分(GCS),从睁眼、语言和运动三方面打分，三者的积分表示意 识障碍的程度，最高15分，8分以下为昏迷，最低3分睁眼反应 语言反应 运动反应 -,轻型：13-15分 中型：8-12分 重型：3-7分,按伤后脑组织与外界相通与否，分为开放性脑损伤和闭合性脑损伤两种，区别要点为脑膜完整及脑脊
10、液漏的发生 按损伤病理可分为原发性和继发性脑损伤 开放性损伤多为锐器或火器造成，闭合性损伤多为钝物或间接暴力造成,脑损伤,开放性脑损伤,开放性脑损伤(open brain injury)泛指火器性或非火器性致伤物所造成的头皮、颅骨、硬 脑膜和脑组织均向外界开放的创伤。与闭合性脑损伤相比， 除损伤原因不同，有伤口，易致感染，可有失血性休克，须 清创、修复硬脑膜，变开放为闭合外，其临床表现、诊断与 处理原则与闭合性脑损伤无大的区别。,开放性脑损伤,火器所致开放性脑损伤 除非火器伤的特点外伤道还 具有如下特点 碎骨片呈放射状分布，通常位于伤道的近侧端 弹片或弹头如未穿出颅外，常在伤道的远端,非火器所
11、致开放性脑损伤 局灶症状和体征明显癫 痫发生率高 创口往往很脏 可出现失血性休克 颅内压增高症状、意识障碍 CT 检查,开放性脑损伤,闭合性脑损伤,暴力作用方式 直接损伤(direct injury) 加速损伤：即运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤。撞击点有颅骨变形，骨折和脑挫裂伤，如棍棒或石块击伤 减速损伤：即运动着的头部撞碰到静止的物体而致伤。这种损伤较广泛，除着力部位产生冲击伤外，常在着力部位的对侧形成对冲伤，如坠落和跌伤 挤压伤：即两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤 间接损伤(indirect injury)传递性损伤：坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到
12、颅底 致伤甩鞭式损伤：当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相 对静止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。这种损伤常发生在颅颈交界处胸部挤压伤时并发的脑损伤。系因胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤,闭合性脑损伤,Accelerate injury,Decelerate injury,Extrusion injury,whiplash injury,闭合性脑损伤,对冲伤和冲击伤 通常受力侧的脑损伤称为冲击伤（impact lesion）,其对侧者称为对冲伤（contre-coup lesion）。 例如跌倒时枕部着地引起的额极、颞极及其底面的脑损伤，属对冲伤。,闭合
13、性脑损伤,原发性脑损伤和继发性脑损伤 原发性脑损伤(primary brain injury)：指暴力作用于头部时立即发生的损伤，包括脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。 继发性脑损伤(secondary brain injury)：指受伤一定时间后出现的脑受损病变，包括脑水肿和颅内血肿。 原发性损伤在伤后立即出现，并且不再加重；继发性损伤在伤后一段时间出现，有进行性加重趋势。区别的意义在于对损伤的处理。,脑震荡,几种原发性脑损伤 脑震荡(cerebral concussion)一过性的脑功能障碍，显微镜下可见神经组织结构紊乱；受伤当时立即出现的短暂的意识障碍（小于半小时），醒后对受伤当时情况
14、或伤前一段时间内情况不能记忆-逆行性遗忘。较重者在意识障碍期间出现皮肤苍白、出汗、血压、呼吸浅慢、心跳慢、肌张力、各种生理反射迟钝或消失。随意识恢复很快趋于正常，可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，短期内可自行好转，神经系统检查无阳性体征，脑脊液中无红细胞，CT检查阴性。,脑震荡,诊断要点 有明确的头部外伤史 伤后立即昏迷，时间一般在半小时内，有逆行性遗忘 可有头痛，头晕，恶心，厌食，注意力不集中等症状 神经系统无阳性体征 CT检查（-）,脑挫裂伤,脑挫裂伤,临床表现：意识障碍：受伤后立即出现。意识障碍的程度和持续时间与脑挫 裂伤程度、范围直接相关，绝大多数大于半小时，重者可长时间昏迷 少数范围
15、局限的脑挫裂伤可不出现早期意识障碍局灶性症状和体征：伤后立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或 体征头痛与恶心、呕吐：原因包括颅内压增高，植物神经功能紊乱， 严重的颅内压增高可出现脑疝外伤性蛛网膜下腔出血，脑膜刺激征阳性,原发性脑干损伤,原发性脑干损伤(primary brain-stem injury)不同于因脑疝所致的继发性脑干损伤，其症状与体征在受伤当时已出现，不伴有颅内压增高表现。病理变化：脑干神经组织结构紊乱，轴突断裂，挫伤或软化等。临床表现：受伤时立即昏迷，昏迷程度深，持续时间长。（原因：脑干网状结构受 损，上行激活系统功能障碍）MRI检查有助于早期诊断，CT在伤后一段时间后可显示出血
16、及水肿病灶。,原发性脑干损伤,弥漫性轴索损伤,多数为车祸伤，为旋转运动引起脑深部剪切力，造成脑白质广泛性轴突损伤。病变多位于大脑半球、胼胝体、小脑或脑干。显微镜下可见轴突断裂的结构改变。 临床表现：伤后立即出现昏迷，时间长（原因为广泛的轴突损伤使皮层与皮层下中枢失去联系）；如果累及脑干，可导致脑干相应症状。CT表现：大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊或三脑室周围的点状或小片状出血灶。MRI：能提高小出血灶的检出率。,弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury）,弥漫性轴索损伤,颅内血肿,颅内血肿 (intracranial hematoma)占闭合性脑损伤的10%，占重型
17、脑损伤的4050%，可引起颅内压增高而引起脑疝，早期及时处理，与预后相关。分类：,按颅内结构分类硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿复合血肿脑室内出血与血肿,按血肿出现时间分类 急性型：3日内 亚急性型：3日-3周 慢性型：3周以上,颅内血肿,硬膜外血肿,硬膜外血肿(epidural hematoma)占颅内血肿2530%。其中急性86.2%、亚急性10.3%、慢性型3.5%。颅骨损伤撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折的板障出血，硬膜与颅骨分离过程中又撕破小血管使血肿增大。最常见于颞部。,硬膜外血肿,临床表现及诊断： 外伤史：颅盖部外伤：X线示骨折线跨过脑膜中动脉沟，枕部外 伤：X线示骨
18、折线跨过横窦意识障碍：三种类型 A、原发性脑损伤很轻B、原发性脑损伤重C、无原发脑损伤或轻颅内压增高的表现锥体束征 生命体征变化 瞳孔改变,硬膜外血肿,CT表现： 颅骨内板和脑表面 之间见双凸镜形或弓 形高密度影,硬膜下血肿,硬膜下血肿(subdural hematoma)出血积聚与硬膜下，桥静脉断裂或脑挫裂伤所致，多发于额极、 颞极、额底，广泛于大脑半球。急性硬膜下血肿(acute subdural hematoma) 慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma) 亚急性硬膜下血肿(subacute subdural hematoma),硬膜下血肿,单纯型：较少见，为
19、桥静脉损伤，不伴脑挫裂伤。 复合型：合并脑挫裂伤，出血来源为脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂，也可由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。 临床表现：复合型与脑挫裂伤表现相似，较硬膜外血肿重，无明显中间清醒期或意识好转期，进行性颅内压增高更显著，多为持续性昏迷进行性加重。如脑挫裂伤相对较轻，血肿形成速度慢，则可有意识好转期，表现为亚急性病程。单纯型临床表现与硬膜外血肿相似。,急性硬膜下血肿,硬膜下血肿,CT检查可与硬膜外 血肿鉴别：表现为 颅骨内板与脑表面 之间高密度、等密 度或混杂密度的新 月形或半月形影像,慢性硬膜下血肿,是一种特殊类型的颅内血肿，约占硬膜下血肿的25%。50岁以上老 年人多见，
20、仅有轻微的头部外伤或没有外伤史。血肿有完整包膜，增 大缓慢。发病机制：,慢性硬膜下血肿,慢性硬膜下血肿,特点：颅内压增高程度与血肿大小不成比例。临床表现：慢性颅内压增高症状。血肿压迫所致局灶症状与体征。脑萎缩、脑供血不全症状。CT特征：颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜影像。,慢性硬膜下血肿,脑内血肿,可分为浅部血肿和深部血肿；约占 颅内血肿的5%。好发于额、颞（80%） ，常为对冲伤所致。临床表现以进行性 意识障碍加重为主。可伴有局部神经系统定位症状和体征 ，癫痫等。浅部血肿：血肿位于伤灶附近或伤灶 裂口中，临床表现与急性硬膜下血肿相 似。深部血肿：出血少，血肿小，临床表 现缓慢。多见
21、于老年人。CT可见圆形或不规则高密度影，周 围水肿。,脑内血肿(Intracerebral hematoma),脑内血肿,外伤性脑室出血,外伤性脑室内出血多见于邻近血肿破入脑室，或室管膜下静脉破 裂出血。约占重型脑损伤的7%，大多伴有广泛性脑挫裂伤，常合 并有各种类型的颅内血肿。通常分为原发性和继发性两种。病情复 杂，血肿可阻塞脑脊液循环通路发生脑积水，引起急性颅内压增高 。除原发性脑损伤、水肿等表现外，临床上常可见急性脑室扩张， 中枢性高热、呼吸急促、去大脑强直、瞳孔变化等。CT检查为脑 室内的高密度影，常伴随急性脑积水。,外伤性脑室出血 (traumatic intraventricula
22、r hemorrhage),外伤性脑室出血,治疗,重点： 处理继发性损伤， 着重于脑疝的预防 和早期发现。,脑损伤的处理(treatment),治疗,伤情评估及病人的分类处理 (Evaluation and classification) 紧急抢救(Urgent rescue) 准备手术(Prepare operation ) 住院观察(Hospitalize and survey) 急诊室观察(Survey in emergency room),治疗,临床治疗(Clinical treatment) 非手术治疗(Non- operation) 病情观察及特殊监测一般处理、降颅内压治疗、抗感染
23、治疗 促进神经细胞功能恢复的药物 昏迷病人的护理与治疗 对症治疗与并发症的处理,治疗,颅内血肿可暂不手术的指征：1. 无意识障碍或颅内压增高症状，或虽有但明显好转者；2. 无局灶症状和体征；且CT检查血肿不大（幕上30ml，幕下10ml），中线无明显移位（0.5cm），无脑室或脑池明显受压情况；3. 颅内压监测ICP2.7kpa。,治疗,手术治疗(operation) 原则：救治病人生命，纠正或保存神经系统重要功能，降低死亡率和伤残率。 开放性脑损伤应尽早行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤（尽量在6小时内完成，若使用抗生素可延至72小时）。 颅内血肿的手术指症 1. 意识障碍程度逐渐加深； 2
24、. 颅内压270mmH2O以上，并进行性增高； 3. 局灶性脑损害症状； 4. CT示幕上30ml，幕下10ml，或中线移位1cm； 5. 非手术治疗病情恶化。 6. 此外，颞叶血肿及硬膜外血肿手术指征应放宽。已经发生脑疝者应力争30分或最迟1小时内手术，超过3小时，将产生严重后果。,治疗,常用的手术方式：开颅血肿清除术去骨瓣减压术脑室穿刺引流术钻孔引流术,病例分析,男性患者，56岁。以“车祸后意识不清伴外耳道鼻腔流血1小时余”入院。查体：车入，意识朦胧，烦躁，查体不合作，生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧外耳道、鼻腔见血性液流出，肌力检查不合作，生理反射存在、病理反射未引出。GCS评分：9分。,入院时CT,治疗经过,入院6小时后患者病情加重，出现中度昏迷，右侧瞳孔散大，光反射消失，双侧病理征阳性。 复查CT示：右颞部硬膜外血肿。,入院6小时CT,术后3天,术后28天,Thank you!,
