1、2018/9/3,1,陽明院區中醫科讀書報告 傷寒貫珠集 陽明篇,台北市立聯合醫院 陽明院區中醫科 黃仁彰醫師,2018/9/3,2,傷寒貫珠集的特色,以法編次，總歸一貫，故命名為傷寒貫珠集 引用了24家與之有關的學術觀點 評斥了王叔和編次傷寒論的錯誤之處，同時對前人不同的論點也進行了爭鳴,2018/9/3,3,陽明篇導讀,辨列陽明條例大意 陽明正治法 陽明明辨法 陽明雜治法,2018/9/3,4,一、辨列陽明條例大意,仲師以胃家實為陽明正病 本篇先列府病於前，次列經病於後，遵先聖之法也 經病有傳經自受之不同，府病有宜下宜清宜溫之各異 其間有經府相連，虛實交錯，故有脈實，潮熱，轉失氣，小便少等
2、辨，及外導潤下等法,2018/9/3,5,二、陽明正治法,陽明府病證 調胃承氣湯證 小承氣湯證 大承氣湯證 白虎加人參湯證 陽明經病脈因證治 陽明病風寒不同證治,2018/9/3,6,陽明府病證 (重要原文),陽明之為病，胃家實也。 問曰，陽明病，外證云何，答曰，身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。 問曰，何緣得陽明病，答曰，太陽病發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明，不更衣，內實，大便難者，此名陽明也。,2018/9/3,7,陽明府病證 (作者重要註解),胃者，匯也，水穀之海，為陽明之府也，胃家實者，邪熱入胃，與糟粕相結而成，實非胃氣自盛也，凡傷寒腹滿便閉，潮熱，轉失氣，手足濈濈
3、汗出等證，皆是陽明胃實之證也。,2018/9/3,8,太陽轉屬陽明，其端有二： 太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明者，為邪氣未盡，而傳其病在經， 此太陽病，若汗，若下，若利小便，亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明者，為邪氣變熱，而傳其病在府也，此陽明受病之因也。,2018/9/3,9,調胃承氣湯證 (重要原文),太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。 陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。 傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。,2018/9/3,10,調胃承氣湯證 (作者重要註解),發汗不解，邪不外散，而欲內傳，為太陽而之陽明之候也， 蒸蒸發熱者熱聚於內，而氣蒸於外，
4、與太陽邪鬱於外，而熱盛於表者，不同，故彼宜外解此宜清裏也，然無燥實等證，則所以治之者，宜緩而不宜急矣， 調胃者，調其胃氣，返於中和，不使熱盛實氣，而劫奪津氣也。,2018/9/3,11,小承氣湯證 (重要原文),太陽病，若吐若下若發汗，微煩，小便數，大便因鞕者，與小承氣湯和之愈。 陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕則譫語，小承氣湯主之，若一服譫語止，更莫復服。,2018/9/3,12,小承氣湯證 (作者重要註解),汗生於津液，津液資於穀氣，故陽明多汗，則津液外出也， 津液出於陽明，而陽明亦藉養於津液，故陽明多汗，則胃中無液而燥也， 胃燥則大便鞕，大便鞕則譫語，是宜小承氣湯，以和
5、胃而去實， 若一服譫語止，更莫復服者，以津液先亡，不欲多下，以竭其陰。,2018/9/3,13,大承氣湯證 (重要原文),陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但鞕耳，宜大承氣湯下之。 大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。 傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裏證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。 陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。 發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。,2018/9/3,14,大承氣湯證 (作者重要註解),譫語潮熱，胃之熱也，是當能食，而反不能食者，中有燥屎，氣窒而不行，法
6、當大承氣下之者也， 若能食者，屎未成燥而但鞕耳，設欲攻之則必以小承氣和之 發熱汗多者，熱盛於內，而津迫於外也，不下則熱不除，不除則汗不止，而陰乃亡矣，故宜急下， 然必有實滿之證，而後可下，不然，則是陽明白虎湯證，宜清而不宜下矣，,2018/9/3,15,合論三承氣湯方,人之脾胃，猶地之上也，乃邪熱入之，與糟粕結，於是燥而不潤，剛而不柔，滯而不行，而失其地之道矣，豈復能承天之氣哉 曰大，曰小，曰調胃，則各因其制而異其名耳，蓋以硝黃之潤下，而益以枳、朴之推逐，則其力頗猛，故曰大， 其無芒硝，而但有枳、朴者，則下趨之勢緩，故曰小， 其去枳、朴之苦辛，而加甘草之甘緩，則其力尤緩，但取和調胃氣，使歸於平
7、而已，故曰調胃。,2018/9/3,16,白虎加人參湯證 (重要原文),傷寒病，若吐若下後，六七日不解，熱結在裏，表裏俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。 傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。 傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解者，不可與白虎湯，渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。,2018/9/3,17,白虎加人參湯證 (作者重要註解),胃者，津液之原也，熱盛而涸，則舌上乾燥，故既以白虎除熱，必加人參以生津 是以白虎承氣，並為陽明府病之方，而承氣苦寒，逐熱蕩實，為熱而且實者設，白虎甘寒，逐熱生津，為熱而不實者設，乃陽明邪熱入府之兩大法門也,20
8、18/9/3,18,陽明經病脈因證治 (重要原文),陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，小柴胡湯主之。 陽明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然而汗出解也。,2018/9/3,19,陽明經病脈因證治 (作者重要註解),胃中鞕滿，不大便，而無少陽證者可攻，其有少陽證者，雖不大便亦不可攻而可和也。,2018/9/3,20,陽明病風寒不同證治 (重要原文),陽明病，若能食，名中風，不能食，名中寒。 陽明病，若中寒，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕後溏，所以然者，以胃中冷，水穀不別故也。 食穀欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸
9、湯主之，得湯反劇者，屬上焦也。,2018/9/3,21,陽明病風寒不同證治 (作者重要註解),風為陽而寒為陰，陽能消穀而陰不能消穀之意也 固瘕者，胃寒成聚，久泄不己也 食穀欲嘔，有中焦與上焦之別，蓋中焦多虛寒，而上焦多火逆也， 陽明中虛，客寒乘之，食穀則嘔，故宜吳茱萸湯，以益虛而溫胃，若得湯反劇，則仍是上焦火逆之病，宜清降而不宜溫養者矣,2018/9/3,22,三、陽明明辨法,表裏虛實生死之辨 陽明可下不可下之辨,2018/9/3,23,表裏虛實生死之辨 (重要原文),陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重， 若發汗則躁，心憒憒，反譫語，若加燒鍼，必怵惕煩躁不得眠
10、，若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心下懊憹，舌上胎白者，梔子豉湯主之， 若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之， 若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。,2018/9/3,24,表裏虛實生死之辨 (作者重要註解),若舌上胎白者，邪氣盛於上焦，故與梔子豉湯，以越胸中之邪，所謂病在胸中，當須吐之是也 若渴欲飲水，口乾舌燥者，則邪氣不在上而在中，故以白虎加人參，以清胃熱，益胃液 若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者邪熱不在上中，而獨在下，故與豬苓湯，以利水泄熱，兼滋陰氣,2018/9/3,25,陽明可下不可下之辨 (重要原文),陽明病，潮熱，大便微鞕者，可與大承氣湯，不鞕者，不可與之，若不大便，
11、六七日，恐有燥屎， 欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中轉矢氣者，此有燥屎，可攻之，若不轉矢氣者，此但初頭鞕，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿，不能食也 趺陽脈浮而澀。浮則胃氣強。澀則小便數。浮澀相摶。大便則艱。其脾為約。麻仁丸主之。,2018/9/3,26,陽明可下不可下之辨 (作者重要註解),欲與大承氣，必先與小承氣，恐胃無燥屎，邪氣未聚，攻之則病未必去，而正已大傷也 脾不用而胃獨行。則水液並趨一處。而大便失其潤矣。,2018/9/3,27,四、陽明雜治法,發黃證治 蓄血證治,2018/9/3,28,發黃證治 (重要原文),陽明病，發熱汗出，此為熱越，不能發黃也，但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不
12、利，渴飲水漿者，此為瘀熱在裏，身必發黃，茵陳蒿湯主之。 傷寒身黃，熱者，梔子檗皮湯主之。 傷寒瘀熱在裏，身必發黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。,2018/9/3,29,發黃證治 (作者重要註解),濕與熱得，瘀鬱不解，則必蒸發為黃矣，茵陳蒿湯，苦寒通泄，使病從小便出也。 熱瘀，故身黃，熱未實，故發熱而腹不滿，梔子徹熱於上，檗皮清熱於下，而中未及實，故須甘草以和之耳。 合而言之，茵陳蒿湯，是下熱之劑，梔子檗皮湯，是清熱之劑，麻黃連軺赤小豆湯，是散熱之劑也。,2018/9/3,30,蓄血證治,原文 陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖鞕，大便反易，其色必黑，宜抵當湯下之。 註
13、解 蓄血之證，其大便必鞕，然雖鞕而其出反易者，熱結在血，而不在糞也，其色必黑者，血瘀久變黑也，是宜入血破結之劑，下其瘀血，血去則熱亦不留矣。,2018/9/3,31,心得,外感與內傷的辨證 瀉下法的選擇：寒下、溫下、潤下、逐水、攻補兼施 寒下：承氣湯系列 溫下：大黃附子湯 潤下：麻子仁丸、濟川煎 逐水：十棗湯 攻補兼施 ：增液承氣湯、溫脾湯,2018/9/3,32,李白 俠客行,趙客縵胡纓 吳鉤霜雪明 銀鞍照白馬 颯沓如流星 十步殺一人 千里不留行 事了拂衣去 深藏身與名 閒過信陵飲 脫劍膝前橫 將炙啖朱亥 持觴勸侯贏 三盃吐然諾 五嶽倒為輕 眼花耳熱後 意氣素霓生 救趙揮金槌 邯鄲先震驚 千秋二壯士 烜赫大梁城 縱使俠骨香 不慚世上英 誰能書閤下 白首太玄經,2018/9/3,33,張仲景若活在二十一世紀，他的選擇會是？,2018/9/3,34,Thank you for your listening !,2018/9/3,35,
