1、第九节肾综合征出血热,高海英潍坊市人民医院感染病科,第三章,一概述,肾综合征出血热（HFRS），过去称流行性出血热（EHF），简称出血热 由汉坦病毒引起的以啮齿类动物为主要传染源的自然疫源性疾病 主要病变为全身小血管和毛细血管广泛损害，临床以发热、低血压、出血及肾损害为特征,二病原学,汉坦病毒：布尼亚病毒科，汉坦病毒属 圆形或卵圆形，双层包膜，负链单股RNA病毒，直径平均122nm 发现13种血清型，我国流行者有I型（汉滩病毒型，姬鼠型），其次为II型（汉城病毒型，家鼠型）,汉坦病毒的结构,单链负股的RNA病毒 基因组由大中小三个片段构成 结构蛋白:囊膜糖蛋白和核衣壳蛋白,糖蛋白1,糖蛋白2,
2、核蛋白,汉坦病毒结构模式图,图 汉坦病毒的透射电镜照片,三流行病学：传染源,主要为鼠类 黑线姬鼠：农村 大林姬鼠：车北林区 褐家鼠：城市 大白鼠：动物实验室 野鼠型、家鼠型及实验动物型 病毒的动物宿主：猫、兔、猪、狗和鸡等,三流行病学：传播途径,动物源性（主要）- 接触传播：动物体液或排泄物污染皮 肤或黏膜- 呼吸道传播：排泄物污染尘埃后吸入- 消化道传播：排泄物污染物或水源 虫、螨传播 革螨和恙螨通过吸血传播（尚有不同意见） 垂直传播 母胎儿 人群易感性 普遍易感，但多见于青壮年，感染后终身免疫,中国HFRS职业分布,三流行病学：流行特征,地区性 - 主要见于欧亚大陆，我国大部分地区可见，有
3、相对固定的疫区- 农村多，常见村庄或城镇边缘地带，尤其见于野外作业者（如看渔塘、看田、 看鸭等） 季节性 野鼠型多在秋冬季，家鼠型则在春夏 之间,四发病机制：病毒直接作用学说,HV 可侵犯全身几乎所有脏器，并有直接损伤的依据 主要靶细胞有小血管、毛细血管内皮细胞、骨髓巨核细胞、免疫活性细胞 病变轻重与病毒数量有关 病毒感染细胞发生病变 早期进行抗病毒疗法可获较好疗效,四发病机制：免疫学说,I、II、III（循环免疫复合物）及型（CTL）变态反应有重要作用 体液因子变化- 白介素1、肿瘤坏死因子TNF发热- TNF、干扰素毛细血管通透性- 内皮素、血管紧张素、血栓素肾血流量和肾小球滤过,病毒作用
4、，免疫损害,全身小血管病变,血管内,血液浓缩,血管、血管外,HB,血浆外渗,充血、水肿,“三痛”,“三红”,休克,低血压,发热等,DIC,出血,血小板减少,ARDS,肾衰,血容量不足,五病理改变,基本病变：全身小血管（包括小动脉、小静脉和毛细血管）损害 血管内皮细胞的变性，管壁坏死及破裂等 出血明显的脏器：右心房、肾脏、气管和肺、脑垂体、胃肠道 肾脏肿大，髓质极度充血、出血和肿胀，呈暗紫红色、肾小球血管充血、肾小管上皮细胞变性坏死 组织较疏松处水肿明显，如腹膜后胶冻样水肿，球结膜水肿,六临床表现,潜伏期：839日（一般712日），平均2周 三大症状：发热、出血、肾损害 五期经过：发热期、低血压
5、期、少尿期、多尿期、恢复期,六临床表现：发热期,共56日 畏寒，发热呈弛张或稽留，全身中毒症状（恶心、呕吐、腹痛、腹泻、嗜睡，谵妄 三痛（头痛、腰痛、眼眶痛），部分有腹痛 三红（面红、颈红、上胸红）即酒醉貌，结合膜、软腭充血，球结膜水肿 出血倾向（球结膜、软腭、腋下），重者见瘀斑 部分出现肾损害（蛋白尿、血尿、管型尿）,肾综合征出血热病人皮肤瘀斑照片,肾综合征出血热病人皮肤瘀斑照片,肾综合征出血热病人皮肤瘀斑照片,肾综合征出血热病人眼结合膜出血照片,肾综合征出血热病人眼结合水肿照片,肾综合征出血热病人出血倾向,肾综合征出血热病人酒醉貌,六早期临床表现总结,发热面红酒醉貌 头痛腹痛眼眶痛 皮肤黏
6、膜出血点 恶心呕吐蛋白尿,六临床表现：低血压期,第46日出现 持续13日 热退后病情加重 血压，休克、尿少,六临床表现：少尿期,第57日出现 少尿倾向（24h100ml） 尿少（24h400ml） 尿闭（24h50ml） 尿毒症：口渴、呃逆、呕吐、舌炎、腹痛、谵妄、昏迷等、酸中毒、高钾血症、高血容量、心衰、肺水肿 出血症状（咯血、呕血、经血等）,六临床表现：多尿期,始于第1012日，肾小球滤过功能上升，但肾小管重吸收功能仍差，加上体内潴留的尿素等代谢产物的排泄，构成渗透性利尿。尿量2500ml/d进入多尿期，可达 4 0008000ml/d 常见夜尿（氮质血症继续加重，浓缩功能不良，易出现电解
7、质紊乱、感染等）,六临床表现：恢复期,第四周开始 尿量逐渐恢复正常，精神、食欲基本恢复；体力完全恢复需36个月 少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状,六临床表现：病程、病期重叠及分型,病程约18个月 五期不定每一例都有，也可有二期重叠和越期现象 可根据体温、血压、出血、尿量、中毒症状程度及并发症分为轻、中、重、危重型 野鼠型较典型 家鼠型不典型，病情轻，病程短,六临床表现分型,预 后,病死率5 %10% 死亡原因有休克、尿毒症、肺水肿、出血等 近年出血死亡者相对,七实验室检查,血象 WBC，早期中性粒细胞，核左移；以后淋巴细胞增高，异淋有早期诊断意义，红细胞及Hb均（
8、血液浓缩） 尿常规 蛋白尿、血尿、管型尿、尿中膜状物（凝血块、蛋质及坏死脱落上皮细胞） 血液生化检查 BUN和Cr，低血压期pH 凝血系统检测- DIC： 血小板；PT延长；Fbg，三项中二项阳性时 血清学检查 HV的IgM、IgG抗体，测病毒RNA,八并发症,腔道大出血 颅内出血 心功能不全 肺水肿 ARDS 肝损害 继发感染等,九诊断,流行病学资料 野外作业及留宿史，与鼠类接触史流行季节 临床表现 - 发热后症状加重- 三症状、三痛、三红（酒醉貌）- 出血- 肾损- 五期经过 实验室检查 血WBC，异淋，血小板，蛋白尿，尿中膜状物等,十治疗护理原则,三早一就 早诊断 早休息 早治疗 就近治
9、疗,护理诊断,体温过高 与病毒感有关 组织灌注量改变 与外渗有关外渗 体液过多 与组织水肿有关 皮肤完整性受损 与皮肤出血有关潜在并发症 出血；肾功能不全 电解质紊乱；酸中毒 焦虑 与发热不退、隔离治疗、害怕预后,发热期：,治疗原则：控制感染，减轻外渗，改善中毒症状和预防DIC； 控制感染：早期利巴韦林； 减轻外渗：补充能量、VitC、提高胶体渗透压； 改善中毒症状：降温、止吐等； 预防DIC：低分子右旋糖酐、丹参等，降低血液粘稠度、改善微循环；,（一）发热期,护理措施 1.休息：应嘱病人绝对卧床休息，给病人摆好舒适体位，减轻疼痛。 2.饮食：给予高热量易消化饮食。补充足量液体，以利毒素排除。
10、 3.密切观察体温的变化。高热时，以物理降温（冰敷）为主，不宜用酒精擦浴。忌用强烈发汗退热药，以防休克。,（一）发热期,3.观察血压变化，早期发现低血压，以利早期治疗。 4.观测尿量及外观，及时送检，并准确记录24小时出入水量。 5. 密切观察患者胃肠道的中毒症状与出血倾向，如有异常及时报告医生作好抢救护理工作。,低血压休克期,治疗原则：积极补充血容量，纠正酸中毒和改善微循环功能； 补充血容量：宜早期、快速和适量；争取4小时内血压稳定；血压正常后输液仍需维持24小时以上；补液注意晶胶结合； 纠正酸中毒： 血管活性药物和肾上腺皮质激素的应用：,低血压休克期,护理措施 1.病人取平卧位。专人护理，
11、注意给病人保暖和氧气吸入，切忌搬动。准备抗休克有关药物与器材。 2.密切观察生命体征的变化。注意患者神智的改变；面色、皮肤的温湿度改变；及脉搏和尿量的变化。 3.建立良好的静脉通路，保证早期、快速、适量输液。遵医嘱输入液量和扩容药物。定时测量血压，作好记录。 4.做好并发症的观察。少数顽固性休克患者，由于长期组织灌注不良而出现紫绀，并促进DIC、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和急性肾功能衰竭的发生。,少尿期：,治疗原则：稳、促、导、透。即稳定内环境，促进利尿，导泻和透析治疗。 稳定内环境：补液量：前一日尿量和呕吐量加500700ml。注意纠酸、补充热卡。 促进利尿：早期可甘露醇，后期多
12、用速尿，根据情况加大剂量，适当用改善微循环的药物 导泻和放血疗法：高血钾、高血容量综合征致肺水肿、心衰 透析疗法：血液透析、腹膜透析,少尿期：,透析治疗适应征:(有下列条件之一者，即应进行dialysis) 少尿4日或无尿24h以上； BUN28.56mmol/L（正常2.98.2 mmol/L ）或每日上升7.14mmol/L。 血肌酐530mmol/L（正常：5397 ）,有严重氮质血症，补液治疗难以纠正； 高血容量综合征治疗无效，有明显肺水肿或脑水肿; 有高血钾，检测血钾6mmol/L（正常3.5-5.5mmol）或每日上升1mmol/L,心电图检查出现高钾征象。,少尿期：,护理措施 1
13、.绝对卧床休息。 2.量出为入准确记录24 小时液体出入量；前一天的出量+500-700ml是第二天的入量。 3. 观察病情变化，注意患者的意识变化、消化道症状、出血倾向和呼吸的改变。 4.注意尿的性质，尿量，颜色。及时留取标本进行化验。,少尿期：,5.饮食应给予低蛋白饮食，多吃富含维生素B、C、K的食物，少吃钾盐丰富的食物，补充足够的热量。氮质血症消失后，可逐渐增加蛋白质及含钾多的食物。 6.透析期间，应按透析常规护理。 7.观察并发症可能发生的尿毒症、高血钾、高血容量综合征、心功能衰竭、肺水肿、脑水肿、出血及继发性感染等并发症，并做好常规护理。,多尿期,治疗原则：移行期和多尿早期的治疗同少
14、尿期；多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防治继发感染； 维持水和电解质平衡： 防治继发感染：,多尿期,护理措施1.注意休息，指导患者逐步增加活动量，切勿麻痹大意，以防发生意外。 2.饮食限量，占出量75%，鼓励病人进食进水，应给予半流食和含钾食物。不能进食者，静脉补液，保持水和电解质平衡，谨防脱水、继发性休克。 3.记录尿量，新生的肾小管吸收功能尚未完善，尿量增加。护士要做好出入水量的记录和相关化验检查。4.防止继发感染。由于免疫功能下降，需注意口腔和尿道卫生，必要时做室内空气消毒。5.忌用肾损的药物。,恢复期：,治疗原则为补充营养，逐步恢复工作；定期复查肾功能和血压及垂体功能，若有异常及时治
15、疗 护理措施 尿量逐步恢复到2000ml以下，精神、食欲基本恢复。应嘱患者注意休息，一般为13月，补充营养，逐步恢复正常生活和运动,治疗：液体疗法,是最重要的治疗措施 原则：“缺多少、补多少、缺什么、补什么”，“不同病期，区别对待 ”,治疗：液体疗法,发热期：“平”即平衡。补液量为每日尿量加1 0001 500ml，口服为主，以平衡盐液为主 低血压期：“扩”即扩容。要“一早、二快、三适当”，仍用平衡盐液，20003000ml/d，渗出明显者可输胶体液，有酸中毒者纠酸；如输入过多，少尿期时回进血管的液体量，易诱发高血容量综合征 少尿期：“限”即限制液量。由于大量组织液回流到静脉，故应适当负平衡，
16、24h出液量+400700ml；发生高血容量综合征者可放血 多尿期：“欠”即宁少勿多。初期只补排尿量的75%，否则易使多尿期延长；注意补K+和Na+,个别也有死于高血钾者,并发症治疗（最根本是透析） 消化道出血：低凝期、纤溶亢进期、肝素类物质增加、尿毒症、局部出血； 中枢神经系统并发症：镇静、脱水、透析； 心力衰竭肺水肿；限液、强心、利尿、透析； ARDS ：激素、呼气末正压呼吸； 自发性肾破裂：,十一预防,防鼠、灭鼠是关键 疫苗- 沙鼠肾细胞灭活疫苗（型）- 地鼠肾细胞灭活疫苗（型）- 乳鼠脑纯化汉滩病毒灭活疫苗（型）- 经临床试用，有88%94%能产生中和抗体 我国的重组疫苗正在研究中,软
17、腭出血斑,口鼻结膜皮肤出血,颅内出血,血中异型淋巴细胞,尿中膜样物,典型病例分析,患者，男性，40岁，因发热2天于4月28日入院。入院前1日发热，体温39.2，伴全身不适、腹泻，稀便1次，自己服用消炎药，入院当日晨感症状加重，头晕及全身不适而来诊。,体检：T 35，P 124次/分，R 24次/分，BP 50/30mmHg，神志清楚，精神委靡，面部、颈部皮肤充血，双腋窝下皮肤散在出血点及条状出血斑。心率快，心律整，无病理性杂音，二肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双肾区叩击痛明显，四肢末端冰凉紫绀。 一周前由沈阳出差来京，沈阳家中有老鼠。,化验：血WBC24109/L，
18、中性粒细胞85%，淋巴细胞2%，单核细胞3%，异型淋巴细胞10%。导尿80ml，尿蛋白（+），WBC25/HP，RBC38/HP，尿表面有碎屑状膜。 提问：此病人应诊断什么病？诊断依据是什么？主要护理措施是什么？,答案：诊断应考虑为肾综合征出血热。诊断依据是：病人来自疫区沈阳，家中有鼠，发病在4月，为流行高峰。临床表现有发热、皮肤出血及肾损害。有发热期、低血压休克期及少尿期。化验血白细胞及中性粒细胞升高，有异型淋巴细胞及蛋白尿。确诊可检测血清特异性IgM及IgG抗体。,主要护理措施是：1.病人取平卧位。专人护理，切忌搬动。 2.建立良好的静脉通路，保证早期、快速、适量输液。遵医嘱输入液量和扩容
19、药物。定时测量血压，作好记录。 3.密切观察生命体征的变化。注意患者神智的改变；面色、皮肤的温湿度改变；及脉搏和尿量的变化。 4.做好并发症的观察。,病例分析,患者男性，49岁，因发热6天，少尿4天于2010年11月12日8:00入院。6天前无明显原因发热，伴头痛、腰痛、腹痛、恶心、呕吐，胃内容物，无鲜血，腹胀，无眼眶痛，无视物模糊。尿常规蛋白3+，11月8日突感憋喘、胸闷、头晕、不能行走。11月9日尿量400ml，10日无尿。查体精神差，左侧肢体瘀斑，球结膜充血水肿，口唇无紫绀，上颚见点状出血，呼吸急促，双肺呼吸音低，未闻及干湿罗音，腹彭隆，腹肌紧，全腹压痛反跳痛。双下肢不肿，脑膜刺激征阴性。T36，P98次/分，R30次/分，BP160/100mmHg。化验检查：尿常规：尿蛋白3+；血常规：WBC20.7x10 9/l；N76.9%；PLT6x10 9/l；肾功：肌酐572.1umol/l,尿素氮29.6mmol/l；电解质：钠121mmol/l,钾4.3 mmol/l, 氯86.7mmol/l。,思 考 题,1.流行性出血热分哪五期和哪五型？ 2.试述流行性出血热发热期的临床表现？ 3.试述流行性出血热少尿期的护理原则？,用物要分开呀,它吃了，你就不要吃,要保持距离,Thank you！,
