1、病历质量评定标准,王有道,第一节 病历的重要性,病历是医疗活动信息的主要载体，是医疗、教育、科研的第一手资料。病历在评价医院医疗质量、技术水平、管理水平上起了重要作用。病历也是解决医疗事故争议的举证法律书证。病历的重要性归结如下： 一、病历属于医药卫生科技档案，是国家档案的重要组成部分。病历是医疗工作的全面记录，客观地反映了疾病的发生、发展、诊断、治疗及其转归的全过程：,（一）反映不同疾病在人体的各不相同的转归：例：1、感冒：头痛、鼻塞、流涕咽喉疼痛、发热 痊愈。2、急性阑尾炎：转移性右下腹痛 发热 手术、抗菌素 痊愈。（二）反映同一疾病在不同个体身上的差异：例：急性阑尾炎: 单纯性：痛轻、无
2、发热、不开刀、用药 化脓性：痛重、发热WBC+DC、手术痊愈 坏疽穿孔型：腹膜刺激症明显，必须手术切除阑尾+引流（不手术可中毒休克）（三）反映同一疾病在同一个体身上不同阶段的演变：例：急性淋病性尿道炎 治疗不彻底抵抗力降低 慢性淋病性尿道炎 慢性淋病性前列腺炎等,二、病历是诊断、治疗疾病的依据：（特别是慢性病人）医生看病，为病人打针、吃药；手术治疗靠什么？靠病历。因为病历忠实，全面地记录了疾病的发生、发展、诊治的过程。例： （一）肾结石： 轻：仅疼痛+血尿；只要解痉止痛，利尿排石即可！ 中：有轻度肾积水；也是非手术治疗为主，或ESWL术！ 重：中、重度积水，感染、大量血尿时，才手术治疗。（二）
3、糖尿病：也然。,三、病历是评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据：（一）评价医疗质量的依据：一个医院、一个科室、一个医生其甲级病历不足90%，甚至丙级病历不断；常误诊，漏诊，延误诊治；医患纠纷不断，有严重医疗事故时，他决不是一个好医院、好科室、好医生！（二）评价技术水平依据：例如一个“三甲”医院的泌尿外科，现在诊治肿瘤、结石的手术仅停留在（20世纪）80年代时开放手术上，而不进行先进的CT、MRI诊断，内腔镜手术，也无肾移植病例。它怎么配的上“三甲”医院水平！,三、病历是评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据：（三）评价管理水平依据：医院如果： 1、药品收入比例48%全院总收入时；2、
4、病房没有三级查房制度；3、病人死亡7-8小时也不知道；4、急诊抢救时医生找不到，病人延误治疗死亡。这样的医院管理水平极差。,四、病历是科研、教育的基本素材：许多医生搞科研，写论文其成果如何出来的呢？靠临床实践，靠许多病历的归纳总结，上升提练出来的。 例一：肾移植“成功”相关因素的研究：就需要进行数百人次手术的基础上总结提练出来。与组织配型有关；与供肾的热缺血时间有关；与供肾灌注好坏有关；与病人肾功能好坏有关；与手术时间长短有关；与手术后护理有关；与应用防排斥药物好坏有关等等！ 例二：一份好的教材：膀胱异物膀胱结石并发膛胱肿瘤手术痊愈或死亡！,五、病历是医药统计的素材；是政府进行卫生防疫，制订方
5、针政策的依据：从许多许多病历中进行医药统计，可以得出某一地区、某一单位的发病情况：例如：各种肿瘤的发生率；各种疾病（高血压、糖尿病、冠心病）的发病率；车祸的发生率；各种传染病（伤寒、痢疾、霍乱、猩红热等）的发生率及流行情况。以及性病（非淋病性尿道炎、淋病、梅毒、艾滋病）的发生率及流行情况。以上情况均可指导政府加强卫生防疫，进行必要的政策干预。 例： 艾滋病：目前我国艾滋病人80多万；带菌者数百万，以云南、广西（吸毒）、河南为多（打工归家输血传染）。“非典”：广东、北京为多。政府严格设控干预：（包括：人力物力、交通运输、国际救助等）,六、病历是举证的法律书证，是判定责任的重要证据之一。随着人民生
6、活水平的提高，病人自我保护意识的不断加强，目前医患纠纷经常出现，防不胜防，特别是医疗事故处理条例出台后，对医院更不利（患者告你有医疗事故时，你必须拿出反证来，证明自己无过错！）。1、病例一：尖锐湿疣（包皮）；不作疣体处理（激光或免疫治疗）而行“包皮环切”+“大微波”治疗。2、病例二：二期（皮肤）梅毒病人进行肛门“小微波”治疗。何因？ 严重违反医疗原则，乱医瞎医。3、病例三：“宫外孕出血休克死亡”，误诊为急性胃肠炎休克而死亡。（未作妇科问诊，腹部体检，“腹穿”、B超及血RT）,六、病历是举证的法律书证，是判定责任的重要证据之一。4、病例四：保险公司要否赔钱？一月前患者自称经体检身体健康入保险作人
7、身安全、医药保险。一月后入院行右肾结石伴重度积水，肾功能丧失而行右肾切除术，要求公司保险补偿。问：要否赔钱？查病历： 入院录上病史为三年；出院录上写病史一月。处理结果： 病人取消医疗保险医院通报批评医生处罚；（严重警告，一年奖金无）,病历有以上六方面的重要作用。随着医院改革的深化和医学科学技术的发展；医院管理模式和服务功能结构的变化，以及国家法律建设的不断完善，对病历书写和病历管理提高了新的更高的要求。那么病历如何书写？又如何来评定其好坏呢？病历质量评定标准是什么？,第二节 住院病历质量评定标准,根据江苏省卫生厅最新版病历书写规范比较全面、新颖、实用。,住院病历质量评定标准（一）,住院病历质量
8、评定标准（一）,住院病历质量评定标准（一）,住院病历质量评定标准（一）,住院病历质量评定标准（一）,住院病历质量评定标准（一）,住院病历质量评定标准（一）,住院病历质量评定标准（二 ）,住院病历质量评定标准（二 ）,住院病历质量评定标准（三 ）,评分标准： 1、85分以上为甲级，8470分为乙级，69分以下为丙级。2、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗、病程录六个核心项目实得总分不足65分不得评为甲级，不足55分即为丙级。 3、有下列情况之一的，即为丙级病历：病历丢失；手术病例无麻醉记录；无手术记录；篡改病历；误诊、误治、延误抢救，导致不良后果者；按规范要求有知情同意书而无者。 4、有下列情况之
9、一的，病历在原等级基础上下降一级： 无上级医生查房记录；发现病历涂改、补贴；字迹潦草，难以辩认，不能通读。 注各项扣分以扣完该项标准分为止，不倒扣分。,第三节 门诊病历质量评定标准,一、一般项目：（封面）（一）个人一般情况：姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位或地址。（二）药物过敏史：（三）就诊时间：年、月、日；（急诊应加注时、分） 二、主诉：部位+主要症状+时间。 三、病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人和家族史）。 四、体检：主要是阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征。专科病人应有针对性检查。,第三节 门诊病历质量评定标准,五、其他必须做的实验室检查、器械检
10、查或会诊记录。 六、诊断：有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步检查措施或建议。 七、处理：正确、合理、及时。传染病（包括性病）应注明疫情报告情况（已或无）。 八、医生签名：应签全名，字迹清楚。 （以上是普通门诊必备的八条）,第三节 门诊病历质量评定标准,特殊情况下病历要求： 九、急危重患者：必须要有体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态；诊断和抢救措施等记录。抢救无效的病例，应有抢救经过记录，死亡日期及时间、死亡诊断等。 十、复诊病例：应记载上次诊治后的病情变化和治疗反应。体检：着重记录原阳性体征的变化和新的阳性体征、补充的实验室和其他器械检查、诊断或修正诊断。 十一、三次门诊不能确诊者应请上级医
11、师会诊，并注明会诊意见。 十二、书写应字迹清楚，易于辨认。 注：凡达不到上述要求之一者属不合格病历！,住院病历医疗质量评分表病人姓名： 病区： 床号： 住院号：,住院病历医疗质量评分表病人姓名： 病区： 床号： 住院号：,住院病历医疗质量评分表病人姓名： 病区： 床号： 住院号：,住院病历医疗质量评分表病人姓名： 病区： 床号： 住院号：,评分标准： 1、85分以上为甲级、84-70分为乙级、69分发下为丙级。 2、第3、4、5、6、7、8六个主要项目总分不足65分不得评为甲级，不足 55分为丙级 3、无上级医师查房录、三级查房不全，病案在原等级基础上下降一级。 4、手术病人无麻醉记录或无手术记录即为丙级。 5、上述扣分条款以外的扣分标准可参照相近项目扣分。 6、各项扣分以扣完该项标准分为止，不倒扣分。,住院病历医疗质量评分表病人姓名 科别 病区 床号 住院号,住院病历医疗质量评分表病人姓名 科别 病区 床号 住院号,病历质量评定标准,谢谢！,
