1、南华大学附二医院 肾内科,肾 病 综 合 征 (Nephrotic Syndrome),一、定 义,不是一个单独的疾病，而是肾小球疾病的常见表现，是由多种病因、病理生理过程、共同的临床表现所组成的一组临床症候群。,肾病综合征,三、病 因,1、原发性 病因不明 排除了继发病因 免疫介导,2、继发性 （继发于其他系统疾病） 过敏性紫癜 系统性红斑狼疮 乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎 糖尿病肾病 肾淀粉样变 骨髓瘤性肾病,肾小球滤过屏障与蛋白尿形成,孔径屏障,毛细血管腔,包曼氏囊腔,上皮细胞足突,1、大量蛋白尿,小分子,大分子,肾小球滤过屏障与蛋白尿形成,包曼氏囊腔,上皮细胞足突,尿蛋白选择性,定义：
2、是指尿中蛋白质分子量大小的选择性 选择性蛋白尿：尿中蛋白质以小分子蛋白为主，提示电荷屏障受损 非选择性蛋白尿：尿中大、中、小分子蛋白质均存在，提示滤过膜分子屏障受损严重,2、低蛋白血症 尿中大量丢失蛋白 蛋白分解代谢增加 肝脏代偿合成白蛋白不足 蛋白摄入不足 其他成分丢失：IgG、C3、AT III等降低,四、病理生理,3、水肿 基本原因：低白蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，水分从血管腔内进入组织间隙 高盐饮食 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 原发于肾内的水钠潴留因素,四、病理生理,凹陷性浮肿,腹 水,4、高脂血症 血浆白蛋白降低是促发因素 肝脏脂蛋白合成增加 脂蛋白外周利用及分解减少 LDL
3、受体缺陷，导致LDL清除减少,四、病理生理,五、原发性NS病理与临床,病理分型：五型 微小病变型（MCD） 系膜增生型（MsPGN） 系膜毛细血管增生型（膜增生性肾炎，MPGN） 膜性肾病型（MN） 局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）,1、病 理 （1）光镜 基本正常 （2）免疫荧光 阴性，无免疫复合物沉积 （3）电镜 上皮细胞足突融合(特征性改变),（一）微小病变 （Minimal change disease, MCD）,微小病变型光镜,足突 GBM:基底膜裂孔隔膜,微小病变型电镜,2、临 床特征 儿童多见（75%），男:女=2:1 多有上感史 选择性蛋白尿，一般无血尿（电荷屏障损伤） 重
4、度全身浮肿：下肢水肿，胸水，腹水 肾功能正常，血压正常，补体正常,3、对治疗反应 激素治疗：儿童90%敏感 复发率：高（60） 预后：好，但可转变为系膜增生性肾炎和局灶节段硬化性肾炎,1、病 理 （1）光镜 系膜细胞增殖，系膜基质增生 （2）免疫荧光 IgAN：以IgA或IgA为主的免疫复合物沉积于系膜区及毛细血管壁 非IgAN：IgM或IgG、C3沉积 （3）电镜 足突节段性消失,（二）系膜增生型 （Mesangial proliferative glomerulonephritis, MsPGN）,系膜增生型免疫荧光（IgA）,系膜增生型电镜,2、临床发病率 30%青少年多见，有上感史蛋白
5、尿伴血尿 、高血压肾功能：正常或损害,3、对治疗反应 激素治疗 轻症：敏感 重症：需加用细胞毒药物 细胞毒药物,1、病 理 （1）光镜 系膜细胞和系膜基质弥漫增生 系膜细胞并插入到基底膜和内皮细胞之间，形成 “双轨状” （2）免疫荧光 系膜区、毛细血管壁IgG、C3颗粒样沉积（3）电镜 系膜区、内皮下电子致密物沉积,I,（三）系膜毛细血管性 （膜增生型， Mesangiocapillary glomerulonephritis, MPGN）,系膜毛细血管型光镜,系膜毛细血管型免疫荧光（IgG）,系膜毛细血管型电镜,2、临床 青少年，有感染病史，持续性低补体血症（C3降低） 蛋白尿伴血尿（肉眼血
6、尿多见） 高血压明显 早期出现肾衰,3、对治疗反应 治疗棘手 激素治疗：多无效 必须加用细胞毒药物 预后：差 数年内进展至慢性肾衰（CRF） 10年内进展至终末期肾病（ESRD）,1、病 理 （1）光镜 弥漫性基底膜增厚 早期: 肾小球基底膜上皮下均一性嗜伊红颗粒沉积 进展期：基底膜增厚，钉突形成 （2）免疫荧光 上皮下IgG、C3细颗粒状沉积（3）电镜 上皮下电子致密物沉淀，足突消失,（四）膜性肾病 （Membranous nephropathy, MN）,膜性肾病型光镜,膜性肾病型光镜,膜性肾病型免疫荧光（IgG）,膜性肾病型电镜,2、临床 中老年多见，男女 起病隐匿，高血压不常见 镜下血
7、尿，无症状性蛋白尿（20%） 肾病综合征（80%），病变进展缓慢 易发生血栓栓塞并发症（肾静脉血栓） 钉突形成前可能对激素和细胞毒药物敏感，钉突形成后疗效差，510年出现肾衰（50%），,3、对治疗反应 自发缓解率：30% 激素+细胞毒药物治疗 早期缓解率 60% 晚期缓解率 ,1、病 理 （1）光镜 硬化病变呈局灶、节段分布（基质增多，血管闭塞，球囊粘连） 晚期出现肾小球硬化和肾间质纤维化 （2）免疫荧光 受累节段IgM、C3沉积 （3）电镜 足突融合、电子致密物沉积,（五）局灶节段硬化型 （Focal segmental glomerular sclerosis, FSGS）,经典型,顶端
8、型,塌陷型,F S G S 新 分 型,局灶性阶段性硬化型光镜,局灶性阶段性硬化型光镜,局灶性阶段性硬化型免疫荧光（IgM）,2、临床发病率 515%血尿（65%）、非选择性蛋白尿高血压（30%）、肾功能不全（10%）10年进入肾衰,3、对治疗反应 激素治疗 对激素的治疗反应慢 延长激素治疗时间，可提高缓解率 细胞毒药物 缓解率：低 复发：一旦缓解，病情可比较稳定,六、NS并发症,感染（呼吸道常见） 与蛋白质营养不良，免疫功能紊乱，激素治疗有关 血栓及栓塞性并发症（肾静脉和下肢静脉） 血液浓缩，高脂血症，凝血抗凝系统失衡（抗凝血酶下降），血小板功能亢进，激素和利尿药物治疗 肾功能衰竭 血容量不
9、足导致肾前性少尿和氮质血症 扩容利尿可恢复 肾小管功能损害间质水肿压迫肾小管 管型阻塞肾小管 蛋白质和脂肪代谢紊乱 营养不良，免疫力低下，内分泌紊乱 高脂血症促进血栓形成和肾小球硬化,七、诊断,诊断步骤 是否肾病综合症？ 原发性继发性？ 有无并发症？,八、鉴别诊断,原发性 各种病理类型之间鉴别（肾活检） 继发性 过敏性紫癜肾炎（皮肤紫癜） 狼疮性肾炎（多系统损害，实验室检查 ） 乙型肝炎相关性肾炎（诊断标准） 糖尿病肾病（病史） 肾淀粉样变性（皮肤和口腔粘膜活检） 骨髓瘤性肾病（骨痛，本周蛋白，骨髓活检）,NS病因分析原发性 继发性 儿童 MCD 先天性NS 过敏性紫癜 青年 MsPGN, F
10、SGS 狼疮性肾炎中年 MPGN, FSGS, MN 狼疮性肾炎老年 FSGS, MN, MCD 多发性骨髓瘤糖尿病肾病肾淀粉样变,肾活检指征,1、对激素治疗不敏感或激素依赖的儿童NS 2、成人NS 明确病理类型 指导治疗 判断预后,九、治 疗,（一）一般治疗 1、休息 2、饮食 正常量优质蛋白 1.0g/kg.d 热量 3035 kcal/kg.d 低盐 NaCl 3g/d（水肿时）,（二）对症治疗 1、利尿消肿原则：不宜过快、过猛 噻嗪类利尿剂(氢氯噻嗪25mg Tid) 潴钾利尿剂(螺内酯20mg Tid) 袢利尿剂(速尿20-120mg iv OR po) 渗透性利尿剂(低右，706代
11、血浆，少尿慎用) 提高血浆胶体渗透压(白蛋白速尿，用于少尿),2、减少蛋白尿 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 开搏通 洛汀新 蒙 诺 血管紧张素受体1拮抗剂（ARB） 科素亚 代 文 安博维 二氢吡啶类钙拮抗剂 络活喜 波依定 饮食控制,（三）主要治疗：抑制免疫与炎症 1、肾上腺皮质激素 作用机理：抑制免疫、抑制炎症抑制醛固酮和抗利尿激素改善滤过膜通透性 治疗原则：起始足量(1mg/kg.d)缓慢减药(12周减10%)长期维持(10mg/d半年),例：强的松 起始量 1mg/kg/d（即4060mg/d） 812周 减量 有效者每12周减原量10%,20mg左右时更加缓慢减量 维持量 10
12、15mg/d,半年 注：肝功能不良者可选用强的松龙,减药方法举例（隔日法）,阶段,剂 量,时间,诱导缓解,1mg/kg d或60mg/d,812周,减药阶段,60mg/双日50mg/单日,68天,68天,68天,68天,68天,68天,60mg/双日40mg/单日,60mg/双日30mg/单日,60mg/双日20mg/单日,60mg/双日10mg/单日,60mg/双日0mg/单日,50mg/双日或隔日,40mg隔日,30mg隔日,20mg隔日,810天,810天,1020天,2030天,515mg隔日,维持阶段,612月,难治性肾病综合征 甲基强的松龙冲击剂量5001000mg iv gtt3
13、天 口服强的松维持 疗程1年 治疗结果 激素敏感(12周内NS缓解) 激素依赖(无诱因，激素减量过程中复发) 激素抵抗(激素治疗无效),肾上腺皮质激素 副作用,柯兴氏表现 三大代谢紊乱（糖、脂肪、盐） 胃肠道反应、消化道出血 感染（细菌、病毒、霉菌） 生长延缓,骨质疏松 精神、神经系统症状 白内障 动脉硬化 肾上腺分泌不足,（三）主要治疗：抑制免疫与炎症2、细胞毒药物 环磷酰胺（CTX） 瘤可宁（苯丁酸氮芥，CB1248） 硫唑嘌呤（AZA） 环孢素A（CysA） 霉酚酸酯（MMF） FK506,（1）环磷酰胺，CTX 剂量 口服：2mg/kg/d 812周 CTX冲击疗法：iv，0.61.0
14、g/次，每月1次 累积量：68g,（1）环磷酰胺，CTX 副作用骨髓抑制肝功能损害性腺抑制,脱发出血性膀胱炎致第二肿瘤,（2）环孢素A，CysA 原理 选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞 剂量 35mg/kg/d口服，23月后减量 疗程 一般用6月，不宜超过1年 副作用 肝肾毒性（肾间质纤维化），牙龈增生，高尿酸血症,（3）麦考酚吗乙酯 (霉酚酸酯，MMF),原理 代谢产物为MPA，抑制鸟嘌呤核苷酸合成；抑制T、B细胞增殖和抗体产生 剂量 1.5-2.0 g/d分2次口服 疗程 36月后减量，维持治疗半年 注意事项 主要用于难治性NS 副作用少，价格昂贵,（四）中药 雷公藤多甙片 冬虫夏草
15、制剂 保肾康 肾炎康复片 六味地黄丸,（五）免疫调节剂 转移因子 胸腺素 玉屏风散,（六）NS分型治疗原则,微小病变和轻度系膜增生首选激素，不缓解或复发可加用 CTX 系膜毛细血管性肾小球肾炎激素治疗对部分儿童患者有效成人可用抗血小板聚集药物 膜性肾病激素+细胞毒药物对活动性病变，持续性NS有效非特异性治疗: ACEIARB、他汀类 局灶性节段性肾小球硬化足量长疗程激素治疗（34月），6个月无效可加用CsA,（七）并发症的防治 感染: 敏感低肾毒性抗生素, 激素停用? 血栓与栓塞 预防: 血ALB 20g/L, 低分子肝素iH 其他: 华法令, 双嘧达莫, Aspirin, 尿激酶 急性肾功能衰竭 利尿, HD, 治疗基础疾病, 碳酸氢钠 蛋白质及脂肪代谢紊乱 饮食, 黄芪 降脂治疗: 他汀类药物,十、NS预 后,缓慢良性疾病 10年存活率80%，有的国家高达96%，我院达90%左右 不同病理类型预后差别很大,思考题,1、NS诊断标准?如何鉴别诊断? 2、NS的并发症? 3、原发性NS的病理类型? 4、NS患者激素治疗的原则？,
