1、糖尿病急性并发症和低血糖症,北京大学第三医院内分泌科 2011-05-28,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒 糖尿病非酮症高渗性综合征 乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖症,病 例,男性，21岁 多饮、多尿周，加重伴恶心、 呕吐2天；体重下降3公斤。,否认糖尿病家族史。P 100次/分 BP 85/55mmHg 嗜睡，呼之能应。皮肤干燥，弹性略低；呼吸深大，呼气有烂苹果味；腹软，上腹部压痛，无反跳痛肌紧张。,血常规：WBC 12109/， N 70%, RBC 5.0 1012/ Hb 175g/L,实验室检查,尿常规：Ket (+) Glu (+) Pro(-),血气：PH 7.28 PO2 96
2、 mmHg PCO2 36 mmHg,血生化：Glu 20.1mmol/L BUN 9.0mmol/L Cr 128umol/LK 3.3mmol/L Na 139mmol/L Cl 96mmol/L CO2CP 12mmol/L,Question,What?Why? How?,Diabetic ketoacidosis!,糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis, DKA),定 义是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征，DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症 。
3、为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。,糖尿病酮症酸中毒流行资料,国外占住院糖尿病患者的14%，国内为14.6% 多为年轻的1型糖尿病患者 发达国家中总体死亡率为210 大于64岁的患者，死亡率达20 年轻人的死亡率为24,Dan Kraft ， The University of North Carolina,Inducement,Infection 30%,Gluttonously eating,Trauma operation,Uncompliance of treatment 25%,诱 因,急性感染 胃肠疾病（呕吐、腹泻等） 创伤、手术 胰岛素不适当减量或突然中断治疗 CS
4、II使用不当或发生故障有时可无明显诱因,糖尿病酮症酸中毒发病机理,糖尿病酮症酸中毒病理生理,临 床 症 状,糖尿病酮症酸中毒症状有：烦渴、多尿、夜尿增多体重下降疲乏无力视力模糊酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)腹痛(特别是儿童) ,恶心呕吐腿痉挛,精神混乱以及嗜睡,昏迷(发生率为10%),Clinical manifestation,Polydipsia,Weight loss,Fatigue,Polyuria,Diabetic symptoms deteriorated,临床表现,胃肠道症状,呼吸改变,休克、神志改变,脱水症状,实验室检查,血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上） HC
5、O3-下降 血PH 下降 尿糖强阳性 尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降） 血酮体（有条件）定性强阳性，定量5mmol/L 电解质紊乱,临床表现及体征、诱因,尿糖阳性 血糖13.9mmol/L,尿酮体阳性 血酮5mmol/L,糖尿病酮症,PH7.35,HCO3- ,糖尿病酮症酸中毒,诊断,病 例,男性，21岁 多饮、多尿周，加重伴恶心、 呕吐2天。体重下降3公斤。,否认糖尿病家族史。P 100/分 BP 85/55mmHg 嗜睡，呼之能应。皮肤干燥，弹性略低。呼吸深大，呼气有烂苹果味。腹软，上腹部压痛，无反跳痛肌紧张。,血常规：WBC 12109/， N 70%,
6、 RBC 5.0 1012/ Hb 175g/L,实验室检查,尿常规：Ket + Glu + Pro,血气：PH 7.28 PO2 96 mmHg PCO2 36 mmHg,血生化：Glu 20.1mmol/L BUN 9.0mmol/L Cr 128umol/LK 3.3mmol/L Na 139mmol/L Cl 96mmol/L CO2CP 12mmol/L,糖尿病酮症酸中毒治疗原则,补液 控制血糖，纠正酸中毒胰岛素应用 纠正电解质紊乱 寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）,糖尿病酮症酸中毒治疗指南 水电解质,液体量： 1升/小时，给小时 此后根据需要调整 通常治疗的第一个24小时内液体
7、总量为4-6升液体种类： 通常使用等渗盐水 当血糖降至13.9 mmol/L 后，每4-6小时使用1升5%的葡萄糖 如果血PH值7.0,使用碳酸氢钠,注意个体化原则,糖尿病酮症酸中毒治疗指南 胰岛素,初始剂量：为0.1u/kg/hr(平均1-12u/hr)血糖降至13.9mmol/L，输注5%葡萄糖胰岛素输注速度(通常为1-4 u/hr)以使患者血糖维持在10mmol/L左右直到患者能进食为止肌肉注射(少用,主要用于轻型DKA)：初始剂量一般为8-10 u，并根据血糖调节剂量,持续静脉输注,糖尿病酮症酸中毒治疗指南 补钾,只要患者尿量30ml/h，血钾5.5mmol/L, 补胰岛素的同时即可开
8、始补钾若以后仍5.5mmol/L, 每增加1000ml液体加1-1.5克钾监测血钾（通过心电图、血钾测定）必要时考虑胃肠道补钾,糖尿病酮症酸中毒治疗指南,去除诱因 寻找病因,糖尿病急性并发症,酮症酸中毒 糖尿病非酮症高渗性综合征 乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖症,糖尿病非酮症高渗性综合征,特点: 老年及外科手术后多见 严重脱水，出现眼球凹陷等体征 严重高血糖, 通常33.3mmol/L(600mg/dl)高血浆渗透压350mmol/L 血清钠155mmol/L 无明显酮症 伴有进行性意识障碍,糖尿病非酮症高渗性综合征 诱发原因,感染 药物如利尿剂，受体阻滞剂，糖皮质激素、环胞霉素、大仑丁、西咪替丁
9、、噻嗪衍生物 饮用过多的含葡萄糖饮料 医源性,糖尿病非酮症高渗性综合征 发病率及死亡率,在美国，糖尿病非酮症高渗性综合征占由高血糖引起的糖尿病急性并发症的30 糖尿病非酮症高渗性综合征的死亡率为31%,糖尿病非酮症高渗性综合征,糖尿病非酮症高渗性综合征 临床症状,典型的临床症状有多尿、烦渴，躁动以及渐进性意识障碍等神经精神症状其症状的出现有可能需要经历几个星期的时间,糖尿病非酮症高渗性综合征 诊断,显著的高血糖(有时可大于33.3mmol/L) 有效血浆渗透压升高(330mOsm/L) 无显著酮症及酸中毒 有效血浆渗透压的计算法： 血浆有效渗透压=2x(血钠mmol/L+血钾 mmol/L)+
10、血葡萄糖水平mmol/L,血浆渗透压单位：mOsm/L,治疗补液,本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水 因此补液在治疗过程中至关重要,治疗补液,补液总量：补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患）：开始时可考虑每小时补1000ml，失水应在2448小时内纠正 补液种类：首选生理盐水（相对患者血渗透压为低渗），可降低患者血渗透压 补液途经：为静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液可以减少输液量和速度，尤其对合并心脏病的患者有利,治疗胰岛素应用,小剂量胰岛素治疗法,静脉5u（412u）/小时滴注胰岛素 非酮症高渗性综合征得到纠正后，最好坚持皮下胰岛素注射治疗 为了避免再次出现，应尽量减少使用利
11、尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料,治疗补钾,输注生理盐水过程中可出现低血钾 静脉补钾可按 1015mmol/小时 口服可以每天4-6克补氯化钾或10的枸橼酸钾4060ml,糖尿病高血糖高渗综合征,输液 一般较DKA脱水更严重，应立即补液纠正脱水 输液种类： 血钠150mmol/L且血压偏低生理盐水 血糖13.9mmol/L后可改用5%葡萄糖液加胰岛素 输液量：早期液体补充十分重要（可按治疗DKA方法），总补液量约占体重的1012%,注意事项,胰岛素：可按治疗DKA方法，血糖不宜下降过快过低 补钾：可按治疗DKA方法 渗透压不宜下降过快 其他：去除诱因，积极控制感染及其他并发症,注意事项,监测 血
12、糖、电解质、生命体征，每2小时一次 有条件尤其是伴有心功能不全时监测中心静脉压 渗透压下降至正常后延长间隔时间,诱因及预防,定期自我监测血糖，将血糖控制在相对合理范围内 老年人保证足够饮水 对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡 糖尿病患者需用脱水剂者应监测血糖、血钠及渗透压 糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时保证足够水分摄入,糖尿病急性并发症,酮症酸中毒 糖尿病高血糖高渗性综合征 乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖症,乳酸酸中毒,定义 体内无氧酵解的代谢产物，乳酸在血中升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各种原因导致的乳酸酸中毒称为糖尿病乳酸酸中毒,发生率、诊断率低，死亡率极高,乳酸酸中毒,诱
13、因： 糖尿病合并肝功能不全、肾功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病 糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者，尤其是合并上述疾病时 糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧时,乳酸酸中毒临床症状,多有服用双胍类药物的历史 乳酸酸中毒的临床症状：典型的代谢性酸中毒的症状，其中包括有Kussmaul 呼吸，不同程度的意识障碍、呕吐以及非特异性的腹部疼痛,实验室主要检查血浆乳酸测值: 34 mmol/L 死亡率50%5mmol/L 死亡率80% 血AG测值(血清钠+钾-CO2结合力-血清氯)18HCO3明显降低，常10mmol/L,糖尿病乳酸酸中毒,诊断要点 糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮体不显著 血pH7.35，血
14、乳酸升高 血乳酸1.8mmol/L增高 血乳酸 2-5mmol/L代偿性酸中毒 血乳酸5mmol/L可明确诊断 阴离子间隙18mmol/L（无条件测血乳酸时，排除酮症酸中毒、肾衰）,乳酸酸中毒治疗原则,恢复血容量 积极矫正酸中毒（相对积极地补充NaHCO3) 小剂量RI 滴注疗法 血液透析 人工换气,乳酸酸中毒,治疗 监测血气、血乳酸、电解质、血糖等 补液（避免用含乳酸的制剂） 扩容纠正脱水、休克、排酸等 可用生理盐水、胶体液、5%葡萄糖液，必要时可用血浆或全血等,乳酸酸中毒,补碱 补碱尽早、充分是成功的关键 常用NaHCO3，根据pH监测决定，每2小时测pH，当pH到达7.2时暂停补碱治疗（
15、避免过量引起代谢性碱中毒） 其他 胰岛素 纠正电解质紊乱，抗感染等综合治疗,乳酸酸中毒,透析治疗血液或腹膜透析清除乳酸或引起乳酸酸中毒药物，如苯乙双胍 预防严格掌握双胍类药物的适应症，尤其是苯乙双胍，长期使用双胍者要定期检查肝、肾功能、心肺功能，如有不适宜者应及时停药,糖尿病急性并发症,酮症酸中毒 糖尿病高血糖高渗性综合征 乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖症,低血糖症概述,定义：指血糖浓度于正常低限所引起的相应症状与体征 诊断标准：血浆葡萄糖 2.8mmol/L(50mg/dl)。 危害：脑、心脑血管。 区别：低血糖症：血糖低，有症状低血糖：血糖低，有或无症状低血糖反应：有症状，有或无血糖低,51,
16、美国糖尿病学会对低血糖的定义,低血糖有如下症状特征 神经低血糖症状和/或交感神经症状 血糖水平低 摄入碳水化合物后症状缓解 所有具有潜在危害的异常低血糖为低血糖症 对于使用促胰岛素分泌剂或胰岛素治疗的患者，血糖水平3.9 mmol/L(70mg/dL)为低血糖,American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;28(5):12451249.,52,美国糖尿病学会对低血糖的分类,严重低血糖 症状性低血糖 无症状性低血糖 可疑症状性低血糖 相对低血糖,American Diabetes Association. Diabetes Care. 20
17、05;28(5):12451249.,低血糖的分类-空腹低血糖,胰岛B细胞瘤(良性、恶性和增生) 拮抗胰岛素的激素分泌减少(垂体前叶功能减退、Addisons病、儿茶酚胺或胰高糖素分泌减少) 肝糖输出减少(各种重度肝损坏) 胰外恶性肿瘤 胰岛素或胰岛素受体自身抗体的免疫性疾病 降糖药物:胰岛素或磺酰脲类药物或者餐时血糖调节剂(诺和龙) 严重营养不良 其他药物:心得安、水杨酸类等,低血糖的分类-餐后低血糖 （反应性低血糖）,功能性低血糖 滋养性低血糖（胃切除术、胃空肠吻合术后） 早期糖尿病性反应性低血糖 酒精性低血糖 遗传性果糖不耐受症 特发性低血糖症,低血糖的病理和临床表现（1）,交感神经兴奋
18、，儿茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖增高。表现为B肾上腺能受体兴奋症状：心动过速、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、血压增高等。 激素释放的血糖阈值：70-65mg/dl: 肾上腺素、胰升糖素、GH55-60mg/dl：皮质醇50mg/dl：去甲肾上腺素,糖尿病与低血糖,早期糖尿病性反应性低血糖 胰岛素引起的低血糖 口服降糖药物引起的低血糖 无症状性低血糖 获得性低血糖综合症 伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖,早期糖尿病性反应性低血糖,机理：胰岛B细胞早期分泌反应缺陷，引起进餐后血糖增高，高血糖又刺激B细胞，引起胰岛素分泌增加，在进食后4-5小时内出现低血糖反应 治疗：调整饮食，限制热量，减轻体
19、重,无症状性低血糖,常见于：以往发生过低血糖的患者-（尤其是强化治疗的 1型糖尿病患者）严重的自主神经病变的患者夜间低血糖及Somogyi现象妊娠妇女,糖尿病低血糖症,低血糖症 血糖2.8mmol/L（50mg/dl）+低血糖症状体征，及进糖后可缓解 低血糖反应 有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定2.8mmol/L，主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关,糖尿病低血糖症,常见类型 反应性低血糖：多发生在2型糖尿病早期或发病前，与胰岛素分泌高峰延迟有关 药物性低血糖：可能发生低血糖的药物,引起低血糖的原因,摄入不足：饥饿、重度营养不良、消化道疾病、单糖
20、转换为葡萄糖不足 消耗过多：剧烈运动、发热、重度腹泻、肾性糖尿、恶性肿瘤 糖原分解与糖异生不足：肝病、糖原累积症、升糖激素缺乏 糖原合成或转换为非糖物质增多，或降血糖激素分泌过多：胰岛细胞瘤、降糖药物过量,低血糖对脑的主要影响,脑的供能：血糖、酮体。脑没有糖原储备，不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要一定时间，因此依赖于血糖。即使是低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g。 低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的时间和机体的反应性。 脑组织对糖的敏感性：大脑皮层、海马、小脑、尾状核和苍白球最敏感，其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑干，最后为脊髓。,低血糖使心肌梗死患者死亡率增加,Kosi
21、borod et al. Circulation 2008;117:1018-1027,0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0,糖尿病,死亡率（%）,70,70-80,80-90,90-100,100-110,300 290 -300 280 -290 270 - 280 260 - 270 250 -260 240 -250 230 -240 220 -230 210 -220 200 -210 190 -200 180 -190 170 -180 160 -170 150 -160 140 -150 130 -140 120-130 110-120,n=16,8
22、71,平均血糖 （mg/dl）,急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系,无糖尿病史,全部患者,心肌梗死风险,无意识性低血糖,环环相扣 DM低血糖心血管危害是多方面共同作用的结果,数据来源：2008年EASD年会,低血糖对肾脏的影响,急性低血糖减少约 22的肾血流,肾小球滤过率 降低19,肾功能不全,来源：内分泌学(廖二元主编),低血糖带来的负面情绪,对低血糖的恐惧 应激和焦虑 低血糖影响糖尿病患者生活中的各个方面：包括工作、驾驶、旅行等等,进一步加重自主神经衰竭,来源：内分泌学(廖二元主编),67,2型糖尿病患者低血糖症状的发生率,1. Reproduced with permissio
23、n of Springer Verlag. Lundkvist J et al. Eur J Health Econom. 2005;6(3):197202. Permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc. 2. Asia RECAP-DM Study Group. 7th IDF Western Pacific Region Congress, Wellington, New Zealand. Poster No. P45. 3. lvarez Guisasola F et al. Diabetes Obes Meta
24、b. 2008;10(suppl 1):2532.,自发报告发生 低血糖事件的患者, %,应用口服制剂治疗2型糖尿病的患者自发报告低血糖的发生率与亚洲和欧洲的其他研究结果相似2,3,任何胰岛素 (n=133),仅用口服制剂 (n=176),所有患者 (N=309),0,10,20,30,40,50,60,最近1月内低血糖症状的发生率1,68,患者对低血糖风险的担心: 2003年亚洲糖尿病控制现状调查研究,15,549名糖尿病患者接受调查 96%为2型糖尿病，4%为1型糖尿病 结果显示，54%的受访者全部或大部分时间都在担心发生低血糖,Mohamed M. Curr Med Res Opin.
25、2008;24(2):507514.,69,治疗依从性下降与低血糖症状有关,lvarez Guisasola FA et al. Diab Obes Metab. 2008;10 (suppl 1):2532.,(n=652),(n=1045),P=0.0075,P0.0001,P=0.0043,P=0.0057,患者, %,72.9,45.3,50.2,63.0,78.6,67.7,57.3,69.5,40,60,80,100,坚持按照 医嘱服药,从未受药物 副作用影响,从未不能 遵循治疗计划,从不怀疑 治疗方案,发生低血糖的患者,未发生低血糖的患者,VADT：低血糖是心血管事件的危险因素,
26、Risk ratio,P value,RR,P值,对心血管有益,对心血管有害,VADT研究心血管事件独立危险因素logistic回归分析结果,EASD2008年会,VADT研究中，严重低血糖 是全因死亡、心血管死亡及心血管事件的危险因素,ADA2009年公布,低血糖的分级,轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解 中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正 重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡,无症状性低血糖 少数胰岛细胞瘤患者长期耐受低血糖可能没有症状 个体对低血糖敏度的差异及低血糖持续
27、时间的长短不同也可有症状的差异，BG达14-15.0mmol/L就出现低血糖表现；而BG降至3.9mmol/L以下却无任何表现 中枢神经系统未能识别血糖下降的信号，加之自主神经病变，使机体在低血糖时不能出现相应的症状,血糖监测！,糖尿病患者低血糖的处理（1）,纠正低血糖；消除症状；减轻低血糖后高血糖 补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、点心馒头等，量不宜多，饮料50-100ml，糖果2-3个，饼干2-3块，点心1个，馒头半两-1两 低血糖时不宜喝牛奶，无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品 有意识障碍者或口服食品受限者：静脉输入葡萄糖液体。 合用拜糖平者：宜静脉输入葡萄糖液体。,糖
28、尿病患着低血糖的处理 （2）,查明低血糖发生的原因 进食量减少或运动增加：以后在类似情况时，及时补充含糖食物 胰岛素用量过大：减少胰岛素用量。注意：低血糖后常有高血糖发生，故不应盲目减少胰岛素用量，可以根据血糖水平进行调整 胰高血糖素对INS过量所致的低血糖效果特佳，逆转低血糖时不伴有高血糖反应,低血糖的预防,按时进食，生活规律，运动量恒定 不可随便增加药量；每次用胰岛素均应仔细核对剂量 常测血糖；随身携带糖果以备急用 随身佩戴温馨提示卡（姓名、年龄、患糖尿病、如果昏倒请给我喂糖）,机体对低血糖的反应,低血糖 中枢神经系统1. 直接作用：升高血糖2. 刺激升糖激素分泌，增强储存能量动员 关键环
29、节：低血糖 交感神经兴奋，儿茶酚胺升高，抑制胰岛素分泌、刺激胰高糖素分泌 促进贮存物质动员(肌糖原、肝糖原和甘油三酯分解), 抑制肌肉利用葡萄糖，促进糖异生和酮体生成 保证脑能源的供给.,低血糖的病理和临床表现（2）,脑组织缺糖：充血、多发出血性瘀斑；脑水肿、点状坏死；神经细胞坏死、脑软化。临床表现为： 大脑皮质受抑制：意识朦胧、定向力与识别力障碍、嗜睡、多汗、肌张力下降、震颤、精神失常等 皮质下中枢受累（基底节、下丘脑、自主神经）：骚动不安、痛觉过敏、阵挛性或舞蹈样动作或幼稚动作(鬼脸)、瞳孔散大、强直性惊厥、锥体束阳性 中脑受累：痉挛、惊厥、眼轴歪斜、病理征等 延脑受累：昏迷、去大脑强直、
30、反射消失、瞳孔缩小等,伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖,终末期肾病（ESRD）患者常常发生轻至中度的血糖增高，但也可以发生低血糖, 且低血糖的发生率明显增高。肾功能衰竭是继胰岛素治疗后第二大引起低血糖的原因。低血糖的程度和危险因素的多少影响着慢性肾功能衰竭患者死亡率的高低。与肾衰有关的低血糖的临床表现主要为大脑葡萄糖供应障碍导致的神经症状，交感儿茶酚胺介导的症状轻微。尿毒症患者常见的临床表现为：逐渐发生的嗜睡、协调性降低、乏力、思维混乱、短暂发作的意识障碍、不同程度的昏迷以及局部缺血的神经症状。,慢性肾衰患者低血糖的发生机制,自发性低血糖慢性肾衰患者无论是否伴有糖尿病均可以发生低血糖。机理：进食减少（最重要的原因）、药物清除障碍（主要发病机制）、胰岛素降解和清除率的降低、交感系统升血糖反应的减弱以及肾脏糖原合成的减少。 药物诱发的低血糖胰岛素、口服降糖药物、与非降糖药物的相互作用,小 结,我们需要什么样的生活方式 ？！,Thanks!,
