1、糖尿病急性并发症,江苏省中西医结合医院内分泌科 王小超,糖尿病急性并发症,与糖尿病相关的急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症,DKA和HNDC的发病率和死亡率,DKA：每年1型糖尿病DKA发病率约3-4%大于64岁患者，死亡率达20%年轻人死亡率约2-4%HNDC：发生率：远低于DKA（约后者1/101/6），多见于60岁以上的老年患者，仅有轻度的2型糖尿病病史或无糖尿病史死亡率：很高，美国为31%，多数文献报告约50%,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,定义：糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸
2、碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒的一组临床综合症。DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症,DKA的诱因,1. 急性感染：是DKA的重要诱因。2. 治疗不当：如中断药物（尤其是胰岛素）治 疗、药量不足及抗药性产生等。3. 饮食失控和（或）胃肠道疾病4. 其他应激：诸如严重外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或脑血管意外等情况。,DKA的病理生理,胰岛素分泌量,升糖激素分泌,脂肪分解,高血糖,乙酰CoA,草酰乙酸,酮体,羟丁酸,丙酮,柠檬酸,三羧酸循环,胰岛素作用严重缺乏,乙酰乙酸,+,DKA的临床表现,DKA按其程度可分为轻度、中度及重度
3、3种情况。轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒；有轻、中度酸中毒者可列为中度；重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者。,DKA的临床表现,糖尿病症状加重和胃肠道症状呼吸改变：呼出气体有类似烂苹果气味的酮臭味脱水和休克症状：心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等神志改变：头痛、头晕、烦躁、嗜睡、昏迷诱发疾病的表现,DKA的诊断要点,(1) 糖尿病的类型，如1型糖尿病发病急骤者；2型糖尿病并急性感染或处于严重应激状态者。(2) 有酮症酸中毒的症状及临床表现者。(3) 血糖中度升高，血渗透压正常或不甚高。(4) 尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高，是DKA的重要诊断依据之一。(5) 酸中毒，较重的DKA患者多伴有代
4、偿或失代偿性酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。,DKA的危重指标,(1) 临床表现有重度脱水，酸中毒呼吸和昏迷。(2) 血pH 33.3mmol/L 伴有血浆高渗现象。(4) 出现电解质紊乱，如血钾过高或过低。(5) 血尿素氮持续增高。,DKA的实验室检查,血糖：多高于16.7mmol/L，一般在16.7 28mmol/L尿糖及尿酮：尿糖多为（）（） 尿酮多为（） （）血电解质和尿素氮：总体钾、钠、氯均低，尿素氮多升高血酸碱度：轻度（PH7.35)；中度（pH7.20);重度（PH13.9mmol/L以上： 可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶体溶液，注意监测血钠 血糖13.9mmol/L时：
5、 可过渡到5%葡萄糖，葡萄糖加胰岛素有利于减少酮体的产生 返回,DKA治疗,纠正电解质：重点是补钾治疗补钾总量：氯化钾610克 见尿补钾血钾6.0mmol/L或无尿时暂不补钾 返回,DKA治疗,纠正酸碱失调 轻中度DKA胰岛素+葡萄糖输入多可纠正，仅当血PH7.0时用小量碳酸氢钠 返回,DKA治疗,其他：控制感染抗休克酌情使用小剂量肝素治疗，以防DIC或血栓形成辅助治疗 返回,DKA治疗,监测血糖、血电解质、血气分析/每2小时一次，注意监测尿糖；血、尿酮体及生命体征尿酮体转阴后酌情延长间隔时间肝、肾功能，心电图等相关检查 返回,HNDC治疗,补液：积极补液至关重要，往往对预后起决定 作用；以利
6、于纠正高渗引起的脑脱水一般较DKA脱水更严重，应立即补液纠正脱水输液种类：血钠150mmol/L且血压偏低生理盐水血糖13.9mmol/L后可改用5%葡萄糖液加胰岛素输液量：早期液体补充十分重要（可按治疗DKA方法），总补液量约占体重的1012% 返回,HNDC治疗,胰岛素治疗：胰岛素用量较DKA偏小，因为相对于DKA而言，HNDC对胰岛素更敏感 - 灵活酌情使用胰岛素 - 小剂量胰岛素治疗 返回,HNDC治疗,纠正电解质紊乱：补钠补钾关于补钙、磷、镁 返回,HNDC治疗,纠正酸中毒轻度酸中毒一般经足量补液及胰岛素治疗后，不需用碱性药物，酸中毒即可纠正。当CO2CP低于11mmol/L时，可输入1.4% NaHCO3 400ml,46h后复查，如CO2CP已恢复到1114 mmol/L以上时，则停止补碱。高渗NaHCO3液不宜用于HNDC患者，宜用1.4%等渗液。乳酸钠可加重乳酸性酸中毒，也不宜用于HNDC的治疗。 返回,HNDC治疗,其他：去除诱因吸氧放置胃管导尿监测血糖、电解质、生命体征，每2小时一次有条件尤其是伴有心功能不全时监测中心静脉压渗透压下降至正常后延长间隔时间 返回,
