1、护理查房 糖尿病酮症酸中毒,主要内容,基础知识,病例介绍,临床护理,健康教育,4,1,2,3,糖尿病概述,糖尿病（diabetes mellitus）是一种由于胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。,发病机制,各种因素,启动自身免疫反应,B细胞破坏,临床糖尿病,各种因素,胰岛素抵抗、B细胞功能缺陷,1型糖尿病发病机制为胰岛素分泌不足,2型糖尿病发病机制为胰岛素作用缺陷,低血糖,高血糖,血糖正常,胰腺细胞 分泌升血糖素,胰腺B细胞 释放胰岛素,肝脏释放葡萄糖,细胞吸收葡萄糖,生理代谢,胰岛素、胰岛素抵抗,葡萄糖利用 糖异生
2、 蛋白质合成 脂肪合成,分解,能量生成 组织处于葡萄 血糖,糖饥饿状态,血浆渗透压,渗透性利尿,尿量增多,疲乏无力,分解,甘油三酯,游离脂肪酸,酮体生成,酮症,多食,体重减轻,口渴、多饮,病理生理,1型糖尿病 （T1DM）2型糖尿病 （T2DM）其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病,分类,T1DM、T2DM糖尿病区别,1.糖尿病症状任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L 2.空腹血浆葡萄糖水平 7.0mmol/L 3.OGTT中2小时血浆葡萄糖 11.1mmol/L,糖尿病诊断,IFG（空腹血糖受损）、IGT（糖耐量异常）,糖尿病诊断标准血糖值汇总表,晨抽空腹血测血糖75g GS + 250-300
3、ml温水，5min内服下2h后测血糖,IGT或糖尿病,正常,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,临床表现,临床表现,代谢紊乱症候群,糖尿病急性并发症,糖尿病慢性并发症,1型糖尿病主要表现为“三多一少”。多食血糖不能充分利用，机体缺乏能量。消瘦血糖不能充分利用,分解脂肪、蛋白。多尿血糖高，渗透性利尿。多饮水分丢失及血糖高。,代谢紊乱症候群,酮症酸中毒高渗性非酮症昏迷,糖尿病急性并发症,（1）大动脉病变（2）微动脉病变（3）神经病变（4）感染（5）糖尿病足,糖尿病慢性并发症,糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、
4、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。多因感染 、胰岛素应用不当 、创伤 、手术、 妊娠、和分娩等诱发.,酮症酸中毒定义,DKA,高血糖,高血酮,代谢性酸中毒,糖,脂肪,蛋白质紊乱,胰岛素 胰岛素拮抗激素,DKA,流行病学,DKA是1型糖尿病突出并发症，也多见于2型糖尿病的应急状态。是最常见、最重要但经过合理治疗可逆转的糖尿病急性并发症。男女患病比例1：12DKA死亡率在胰岛素问世前为60%,胰岛素以后为515%,死亡率随年龄而增加。,诱因,自发倾向（I型DM） 感染 胰岛素治疗不适当减量或治疗中断 饮食不当 妊娠、分娩 创伤、麻醉、手术等,DKA(发病机
5、制),糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，产生大量酮体。血清酮体积聚超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高称酮血症；尿酮体排除体外增多称为酮尿，临床上统称为酮症。酮体中乙酰乙酸和羟丁酸大量消耗体内储备碱，若代谢紊乱进一步加剧，便发生代谢性酸中毒。,DKA发病机制,DKA,严重失水,酸中毒,电解质平 衡紊乱,中枢神经 功能障碍,携带氧系 统失常,周围循环衰竭和肾功能障碍,A. 酸中毒,B. 严重失水,C. 携带氧系统失常,红细胞向组织供氧的能力与血红蛋白和氧的亲和力有关。可由血红蛋白氧解离曲线来反映。,临床表现,原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。 消化道症状：厌食、恶
6、心、呕吐。部分患者有腹痛。酷似急腹症。 呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，可引起深而快的呼吸；当pH7.0时则发生呼吸中枢抑制。部分患者类似烂苹果的气味。 神经系统症状：早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者约10%。 脱水和休克症状：中、重度的DKA常有脱水。脱水达体重的5%可出现尿量减少，皮肤干燥、眼球下陷等；脱水达体重的15%时可有循环衰竭，如血压下降、心率加速，重者可危及生命。,糖尿病多饮、多尿症状加重。继之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。,初期,晚期,中期,DKA临床分期及表现,代谢紊乱进一步加重，可
7、出现中至重度脱水征，消化道症状加重呼气中带有烂苹果味。血糖可高达 30mmmol/l或以上，尿酮强阳性。,初期,晚期,中期,DKA临床表现,病情进一步恶化，出现重度脱水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（ 动脉血 PH 7.0）。,初期,晚期,中期,DKA临床表现,DKA实验室检查,血糖增高，多数为16.6527.76 mmol/l，有时可达36.1055.50 mmol/l或以上； 血糖超过36.10mmol/l时常可伴有高渗性昏迷。,a. 血糖,b. 血酮,c. 电解质,d. 酸中毒,e. 阴离子间隙,f. 血酸碱度,A. 血液检查,DKA时，血酮体定量
8、一般在5mmol/l (50mg/dl) 以上，有时可达30mmol/l，大于5mmol。,a. 血糖,b. 血酮,c. 电解质,d. 酸中毒,e. 阴离子间隙,f. 血酸碱度,A. 血液检查,血钾早期正常或偏高。血钠、血氯降低。此外，DKA时常同时伴有缺磷和缺镁； 尿素氮和肌酐可（肾前性)； 血常规： 血白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高； 其他：偶有血乳酸浓度升高（大于1.4mmol/l），亦可有血淀粉酶轻度升高明显升高提示可能并存急性胰腺炎。,a. 血糖,b. 血酮,c. 电解质,d. 酸中毒,e. 阴离子间隙,f. 血酸碱度,A. 血液检查,主要与酮体形成增加有关,a. 血糖,b. 血
9、酮,c. 电解质,d. 酸中毒,e. 阴离子间隙,f. 血酸碱度,A. 血液检查,DKA时，由于酮体增加，中和HCO3-，阴离子间隙增大；如果阴离子间隙增大提示有机酸增加，若患者为糖尿病则提示DKA。,a. 血糖,b. 血酮,c. 电解质,d. 酸中毒,e. 阴离子间隙,f. 血酸碱度,A. 血液检查,DKA的诊断,一、尿 1、糖尿 强阳性 2、酮尿 当肾功能正常时，呈强阳性，当尿中以羟丁酸为主时则为弱阳性或阴性。 3、有时有蛋白质和管型 4、早期尿量，急性肾衰时。 5、尿中钠、钾、磷、钙、氯及HCO3-增多。,二、血 1、高血糖：16.7- 33.3mmol/L 55.5mmol/L。 达
10、33.3mmol/L以上可伴有高渗性昏迷。 2、高血酮：强阳性，大于8.4mmol/L. 3、血气分析：PH7.35 CO2CP13.5mmol/L （2228mmol/L）HCO3-15-18mmol/L 4、电解质：Na+135mmol/L,少数正常，偶达145mmol/L.血氯亦低，k+初期可正常或偏低，少量而失水和酸中毒严重期达5mmol/L以上，血磷血铁 5、血脂：FFA约4倍于正常，则甘油三脂，磷脂胆固醇依次增高，以TG显著。 6、血浆胶体渗透压 7、失水、循环衰竭、肾功能不全、BUN、Cr 8、WBC、无感染时可达15.0-30*109/L N- RBC压积,HB.,常见的DKA
11、实验室异常指标,葡萄糖 200mg/dl 血浆渗透压 昏迷时320 钠 低、正常，或升高 钾 正常或升高 酮体 出现在尿和血中 pH 轻度7.257.30中度7.007.24重度7.00 碳酸氢盐 轻度1518中度1015重度10 WBC计数 无感染证据时也可达15.0-30*109/L,在临床上，遇有下列情况时要想到DKA的可能：,诊断要点,DKA治疗要点,DKA治疗要点,治疗原则,1）补液 DKA补液的目的是扩容。纠正失水，降低血渗透压，必须建立两条静脉通道 。其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。一般先输等渗氯化钠液，开始时补液速度应较快，在2h内输入10002000ml补
12、充血容量，改善四周循环和肾功能。第2h至第6h输入10002000ml，第一天补液量40005000ml，当血糖降至13.9mmolL左右时，可开始输入5%GS，防止血糖下降太快、太低，以免发生脑水肿。对老年患者及心、肾功能障碍者，补液不可太快，宜密切观察。2）胰岛素治疗 DKA应用小剂量胰岛素治疗，可使血糖稳步下降。在病程的第一个24h，我科采用胰岛素泵入治疗。每小时测快速血糖1次，依血糖水平随时调整胰岛素剂量。,治疗原则,3）纠正酸中毒 轻症者经补液及胰岛素等治疗后，酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱。当血pH低至7.17.0时或碳酸氢根低于5mmolL时才给适量碳酸氢钠。4）补钾 血糖大幅度
13、升高可引起渗透性利尿，钾随尿排出；呕吐也会使钾丧失；不进食钾得不到补偿更加重了钾的缺乏，所以必须补钾。根据血钾、心电图、尿量等，把握补钾的时间及量，做到见尿补钾，补钾速度不宜超过每小时氯化钾1.5g，切忌静推，不得渗出血管外。5）抗生素 感染常是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多，即应予以抗生素治疗。 6）其它 对症处理及消除诱因。,病例介绍,患者基本资料： 姓名：王明宏 性别：男 年龄：42岁 籍贯：甘肃定西县人 民族：汉族 婚姻：已婚 职业：农民 病史陈述者：患者本人 不良嗜好：无吸烟史，可少量饮酒 家庭健康史： 无遗传性及家族性疾病患者，
14、育有1子体健，爱人健在。 可靠程度：基本可靠 入院日期：2016年12月28日,病例介绍,现病史：患者因“烦渴、多饮、多尿十余年加重伴全身乏力、发热一天”于2016.12.28.6pm就诊既往史：2型糖尿病,否认有肝炎及其他传染病病史诊断：1.泌尿系感染2.2型糖尿病3.糖尿病酮症酸中毒,病例2016.12.28.6pm,入院查体 T:38.9 P:90 次/分 R: 19 次/分 BP: 130/75mmHg ht：168cm wt：48Kg, BMI：17患者十余年前无明显诱因出现口干多饮，空腹血糖波动于10.0-15.0mmol/L，诊断为2型糖尿病，一直口服二甲双胍。入院空腹血糖21.
15、5mmol/L，神志清，精神差，恶寒发热，恶心呕吐，呕吐胃内容物，口干多饮，小便量多，频数，大便自解，夜间休息差。有“高血脂症”病史，家族中否认有糖尿病史。诊断：2型糖尿病尿路感染,辅助检查,快侧血糖：21.5mmol/l。 尿常规 ： 葡萄糖:+3、蛋白质:+1、酮体:+2、白细胞58/uL、红细胞:36/uL 血常规：白细胞:11.6*109/L、中性粒细胞%:88.8%、淋巴细胞%:7.6%、嗜酸粒细胞%:0.1%、平均血红蛋白浓度:363.3g/L、血生化： 总蛋白58.3g/L、血红蛋白：145g/L葡萄糖:20.69mmol/L、钾：3.13mol/L、钠： 133.68molL,
16、其余均在在正常范围。,病例2016.12.28.8pm,患者入院后于8pm出现烦躁不安，意识模糊，查体：T:39.0，P:120次/分，R:32次/分，BP:167/74mmHg，SPO2：98%,测快糖18.2mmo/L，急查血气分析：PH：7.25 CO2CP10mmol/L (15-18mmol/L) （2228mmol/L）HCO3-13.9mmol/L(15-18mmol/L)考虑糖尿病酮症酸中毒。诊断：1.尿路感染2.糖尿病酮症酸中毒3.2型糖尿病,病例2016.12.28.10pm,通过继续完善各项检查，密切监测血糖变化，严格控制随机血糖，治疗给予改善循环，控制炎症反应，清除炎症
17、介质，预防应激性溃疡，维持水电酸碱平衡、内环境稳定。患者于10pm神志已转清，各项生命体征均平稳，血糖在胰岛素2-3u/h持续泵入下波动于7.8-14.0mmol/l.,治疗,补液、胰岛素,抗感染,纠正酸中毒 补钾,对症治疗,A,B,C,D,抑酸、药物及物理降温等,静脉补钾,头孢唑肟2 g首末输注,NS50ml+RI50u静脉泵入,住院治疗（2016.12.28.11Pm）,内分泌会诊转运单签字医护陪同携氧转入专科住院治疗,DKA护理诊断,护理措施,1）严密观察患者的意识变化及瞳孔，有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。 2）保证病人的安全，打起床挡，以免发生坠床。必要的时候使用约束带。 3
18、)告知患者家属，患者意识不清时，不能经口进食进水，以免发生呛咳，窒息。必要时床旁备吸痰器。O：患者清醒，问答切题。,DKA护理诊断,护理措施,1)吸氧 给予面罩吸氧5L/min。2）持续心电监护，严密观察病情及生命体征 每小时快测血糖、复查生化，评估病情变化。3）心理护理 安慰患者及家属，让患者不要紧张，有不适请告知医护人员，我们会及时处理的，请病人好好休息。O:患者呼吸逐渐改善，维持在20-23次/分，Spo2在94-98%之间,DKA护理诊断,1) 将患者安置在安静病房,卧床休息,吸氧5L/min。2）迅速建立2条静脉通道，遵医嘱给予补液治疗,先使用生理盐水，第二阶段补充5%葡萄糖或糖盐水
19、，患者4小时液体入量为2000ml。患者意识清醒时，嘱患者多饮水。3)输液时严密观察病人的生命体征、舌质、眼窝、皮肤的弹性及尿量。根据血压，心率，尿量，末梢循环等决定输液的量与速度4）降温贴给予降温。O:病人生命体征平稳，体温降至36-37之间，主诉口干症状改善，舌质明显改善，尿量450mL,护理措施,DKA护理诊断,尿常规异常,护理措施,1）嘱患者多饮水，注意观察排尿的次数、量，颜色及性质，根据医嘱必要时留取尿标本。2）遵医嘱按时给患者输注抗生素NS250+头孢唑肟2g （首末）输注。3）注意保持皮肤的干燥，清洁。O：患者可以自主排尿，伴随症状消失，排尿次数逐渐减少，体温降至正常。,DKA护
20、理诊断及措施,护理措施,1）降温 可采用物理降温（降温贴）和药物降温（赖氨匹林0.9g,im）的方法，行降温措施30分钟后应复测体温并记录。2）嘱患者多饮水，监测体温 体温正常后每4小时测量一次。3）加强口腔护理 嘱患者漱口，保持口腔清洁。4）加强皮肤护理 保持皮肤的清洁干燥。5)预防感冒 及时更换汗湿衣物及被褥，更换衣物时注意保暖。O:患者体温逐渐下降，维持在36-37之间，自感全身不适症状较前好转。,DKA护理诊断,担心药物副作用,担心医疗费用太高,护理措施,1）向患者及家属介绍同病种治疗成功的病例。2）告知患者及家属医疗费用按标准收取，介绍费用明细，让其放心，安心治疗。3）告知患者及家属
21、治疗用药的目的及作用，用药方案权衡利弊，治疗大于副作用。O:患者焦虑症状减轻，积极配合治疗。,DKA护理诊断,多次询问医护人员,测血糖方法不正确,护理措施,1）向患者及家属耐心讲解疾病知识，消除思想顾虑，使之积极配合治疗，做到有问必答，增加患者及家属对疾病的认识。2）教会患者及家属自测血糖的正确方法。在医护人员指导下，患者家属能为患者正确测血糖。O:患者及家属基本了解了疾病知识，能正确测血糖。,DKA护理诊断,为胃内容物,次数频繁,护理措施,1）协助患者头偏向一侧，防止误吸。2）及时清除呕吐物，患者清醒时协助患者漱口。3）床旁备吸痰器、开口器等急救设备。4）遵医嘱给予抑酸、保护胃粘膜、止吐药物
22、。O:患者恶心呕吐症状略好转，未发生窒息。,DKA护理诊断及措施,护理措施,1）密切观察病情，注意血糖监测，耐心听取患者主诉，及时发现低血糖反应。定时监测血糖，每1-2小时监测血糖1次， 根据血糖变化及时调整胰岛素的用量，并加强巡视，注意询问患者，有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及早发现及早处理。2）控制胰岛素泵入的速度，血糖下降的速度一般以每小时约降低3.9-6.1mmol/L为宜，注意血糖不要下降太快，谨防低血糖反应。3）为防止发生低血糖，当血糖降至13.9mmol/L时，改输5葡萄糖并加入普通胰岛素。O:患者未发生低血糖反应。,DKA护理诊断,患者出汗多,床罩不透气,护理措施,1
23、）Braden评分15分，建立翻身卡，协助患者2h翻身1次. 2）嘱患者穿宽松、棉质的衣服和袜子，衣服、被褥汗湿后及时更换，注意保暖。3）加铺棉质大单，保持床单元清洁、干燥、平整，维持皮肤的完整性，防止受损，能正确使用便器，协助翻身时防止拖拉。O:患者皮肤完整无破损，无压疮发生。,健康教育,急诊健康宣教,1.加强心理护理，安慰病人及家属，让其树立信心，积极配合治疗，病情在逐渐的好转。2.掌握自我监测血糖 指导病人及家属学习和掌握监测血糖的方法，能正确使用血糖仪，并自测血糖。,急诊健康宣教,3.提高自我护理能力，防止坠床。注意个人卫生。发热期间应漱口，保持口腔清洁、舒适。 4.患者恶心、呕吐，应暂时禁食，完全清醒时多饮水，防止呛咳、误吸。5.保持输液管道通畅，防止管路受压打折。禁止自行调节滴速。6.告知患者低血糖反应的症状，如有不适，及时告知医护人员。,糖尿病教育,药物治疗,血糖监测,运动疗法,控制饮食,糖尿病“五架马车”治疗,Thank You!,,
