1、,生产性粉尘与尘肺,内容介绍,一、概述 二、矽肺,概 述,1995年4月ILO/WHO职业卫生联合委员会提出：近期目标：2010年使矽肺的发病率显著下降远期目标：到2030年消除矽肺病这个职业卫生问题,全球消除矽肺的ILO/WHO联合规划,尘肺,尘肺是我国的职业病中对工人健康危害最为严重的一种疾病，据统计，尘肺病例超过职业病患者总数的三分之二。我国现在接尘工人近两千多万，每年新增尘肺一万例，我国尘肺患病人数上世界其他国家总和的3倍多。可谓是世界之最。,尘肺患病情况,工种分布：以金属矿山的凿岩工、煤矿的主采工和主掘工为多。病种分布：矽 肺：245845例，占46.8%煤工尘肺：209239例，占
2、39.9%其它合计： 69675例，占13.3%,尘肺患病情况,纯掘工: 单纯掘进 纯采工：单纯采煤 主掘工：掘进工龄1/2 主采工：采煤工龄1/2掘进工龄2年 辅助工：掘进工龄2年采煤工龄1/2 混合工: 掘进工龄2年掘进工龄1/2。,新病例每年增长趋势：50年代初新增病例为： 二位数60年代初新增病例为： 三位数74年以后新增病例为： 四位数76年后递增病例为： 15，000例以上86年新增病例增加到： 20，000例87年以后每年增加病例为：8，000-9，000例90年以后每年增加病例为：10，000-15，000例2000年以来每年增加10，000-20，000例2012年增加24，
3、000例2013年增加23，152例,尘肺患病情况,1.矽肺 silicosis2.煤工尘肺 coal workers pneumoconiosis3.石墨尘肺 graphitosis4.碳黑尘肺 carbon black pneumoconiosis5.石棉肺 asbestosis6.滑石肺 tacosis7.水泥尘肺 cement pneumoconiosis,我国法定尘肺名单,8.云母尘肺 mica pneumoconiosis 9. 陶工尘肺 potters pneumoconiosis 10.电焊工尘肺 welders pneumoconiosis 11. 铸工尘肺 founders
4、 pneumoconiosis 12.铝尘肺 aluminosis 13. 其它尘肺 other pneumoconiosis 13种尘肺,我国法定尘肺名单,职业病目录 (2002-2013),1. 尘肺 13 种（1.职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病 尘肺病13种，其他6种） 2. 职业性放射性疾病 11 种（7.职业性放射性疾病） 3. 职业中毒 56 种（5.职业性化学中毒 59种） 4. 物理因素所致职业病 5 种（6. 7种） 5. 生物因素所致职业病 3 种（8.职业性传染病 4种） 6. 职业性皮肤病 8 种（2. 9种） 7. 职业性眼病 3 种（3.） 8. 职业性耳鼻喉口腔疾
5、病 3 种（4. 4种） 9. 职业性肿瘤 8 种（12种） 10. 其他职业病 5 种（2种）,粉尘(dust)：由固体物料经过机械撞击、研磨、碾压而形成的固体颗粒，这些颗粒经气流扬散而悬浮在空气中，其粒径大都在0.25-100m之间。,一、几个概念,生产性粉尘(industrial dust),河北唐县采石现场,一、几个概念,生产性粉尘(industrial dust),是指在生产中过程形成的，并能长时间漂浮在空气中的固体微粒（直径 0.110m ）。 肉眼看到的粉尘飞扬，直径都在50m以上,尘肺(pneumoconiosis),是由于职业活动中长期吸入生产性粉尘，并在肺内潴留而引起的以肺
6、组织纤维化为主的全身性疾病。,长期,时间（工龄）,吸入,进入方式与途径,生产性粉尘,病因,肺组织,病变部位,纤维化为主,病变性质,全身性疾病,粉尘来源,矿山开采 隧道开凿,矿石加工,机械制造工业中原料破碎、配料、清砂,皮毛、纺织工业的原料处理，粮食、茶叶等加工,固体原料加工处理、包装等,物质的不完全燃烧、金属蒸汽在空气中冷凝氧化,二、生产性粉尘的来源与分类,耐火材料、玻璃、水泥、陶瓷等工业的原料加工。,Coal (longwalls drills),Jackleg pneumatic drill,Crushing,Asbestos fibers,Exposure to nickel dust,
7、Bakers,Asthma from flour dust,二、生产性粉尘的来源与分类,粉尘分类,inorganic dust,矿物性粉尘 金属性粉尘 人工无机粉尘,Organic dust,动物性粉尘 植物性粉尘 人工有机粉尘,Mixed dust,煤矽尘 电焊烟尘,三、粉尘的理化性质及卫生学意义,1.粉尘的化学成分、浓度和接触肘间 2.粉尘的分散度 3.粉尘的硬度：坚硬、尖锐机械损伤柔软的长纤维状粉尘沉着于粘膜 4.粉尘的溶解度：高（有毒粉尘）中毒，低（石英尘）尘肺 5.粉尘的荷电性：90%95%，同性稳定，异性沉降。常利用粉尘的荷电性能进行除尘。 6.粉尘的爆炸性,生产性粉尘的理化特征
8、A simplified illustration of the possibly complex chemical heterogeneity of PM,33,粉尘颗粒形状多种多样，有块状、片状、针状、球状、线装等。粉尘因形状不同，在沉降时所受空气的阻力也不同。,三、粉尘的理化性质及卫生学意义,粉尘的化学成分、浓度和接触肘间 粉尘的化学成分和浓度直接决定了粉尘对人体危害的性质和严重程度。粉尘对人体的作用 （因化学成分不同）,致纤维化,刺激,中毒,肺内粉尘含量与尘肺改变比较,尘肺分期 0 尘0 肺内粉尘含量 0.4 4.3 10.5 14.5 26.7 （克）,可见粉尘浓度 吸入量 发病严重
9、,三、粉尘的理化性质及卫生学意义,分散度 (Dispersity) 物质被粉碎的程度，以粉尘粒径大小(m)的数量或质量组成百分比来表示 粒子分散度：粒径较小的颗粒越多，分散度越高 质量分散度：粒径较小的颗粒占总质量百分比越大，质量分散度越高,分散度的卫生学意义,分散度悬浮时间沉降速度吸入机会 分散度比表面积生物学活性 质量相同分散度不同：直径病变 数量相同质量不同：质量病变 粉尘在呼吸道的沉积（直径、比重、形状）,粉尘在空气中的稳定程度（Stability）,与分散度的关系（dispersion） 与荷电性的关系（proportion） 主要取决于粉尘的分散度,空气动力学直径 (aerodyn
10、amic equivalent diameter, AED),粒子a（形状、大小、比重），粒子b（球形，比重=1）；沉降速度 (a=b)，直径 (b)=AED (a) 非吸入性粉尘(uninhalable)：15m 可吸入性粉尘 (inhalable)：15m，上呼吸道 呼吸性粉尘 (respirable)：5m，终末气道、肺泡,不同直径的粉尘粒子在呼吸道中的阻留,呼吸性粉尘,15m可吸入性粉尘,15m非吸入性粉尘,四、粉尘对健康的影响,人体对粉尘的防御和清除 清除方式：1.滤尘 （Filter）2.传送（Transport）3.吞噬 （Engulf）,四、粉尘对健康的影响,清除部位： 鼻、咽
11、腔的滤尘作用 (30-50%) 呼吸道上皮粘液纤毛系统的排出作用：气道壁的尘粒 巨噬细胞的吞噬作用 肺泡腔表面的尘粒：肺泡巨噬细胞吞噬作用 肺间质的小部分粉尘：间质巨噬细胞吞噬,四、粉尘对健康的影响,沉积在呼吸道的粉尘主要通过两种方式清除：粘液纤毛系统和肺泡巨噬细胞吞噬作用。 通过上述作用，可排除进入呼吸道97%99%的粉尘，1%3%沉积在体内,cilia,mucus,blood vessel,gas,exchange,Particle,Airways,Alveoli,macrophage,Courtesy: Ken Donaldson,纤维长度大于肺泡巨噬细胞直径 (10-15m),按病因分
12、,眼睛、上呼吸道和皮肤,五、生产性粉尘的控制,生产性粉尘 的控制,法律措施,技术措施,卫生保健 措施,法律措施（组织措施）,立法和执法 1956年国务院颁布 关于防止厂、矿企业中的矽尘危害的决定 1958年卫生部、劳动部等联合公布 工厂防止矽尘危害技术措施办法 矿山防止矽尘危害技术措施暂行办法,法律措施,1987年2月颁布 中华人民共和国尘肺防治条例 粉尘作业工人医疗预防措施实施办法 1995年颁布 中华人民共和国劳动法 2002年5月1日开始实施 中华人民共和国职业病防治法 2011年12月31日颁布实施 新修订的中华人民共和国职业病防治法, 1979年卫生部颁发 工业企业卫生标准9种 19
13、96年又增加粉尘卫生标准总共达 49项 2002年4月8日卫生部颁布 中华人民共和国国家职业卫生标准-工作场所有害因素职业接触限值规定的粉尘标准为47项,粉尘的职业接触限值,技术措施,1.改革工艺过程、革新生产设备 是消除粉尘危害的主要途径。,隔室监控,技术措施,2.湿式作业 3.密闭抽风除尘,木工车间吸尘装置,降尘设备,1.加强个人防护、做好就业前体检和定期体检。2. 经常进行体育锻炼，注意营养，增强个人体质，提高防病能力。,卫生保健措施,防尘八字方针,革：技术革新 水：湿式作业 密：密闭尘源 风：通风除尘护：加强个人防护管：加强粉尘及尘肺病人的管理教：加强宣传教育查：健康检查，对作业环境进
14、行监测,粉尘治理经验,技术措施,矽 肺,尘肺中危害最严重的一种。,概念,矽肺 (silicosis) 是由于在生产过程中长期吸入游离二氧化硅含量较高的粉尘而引起的以组织纤维化为主的全身性疾病。 特点:发病率高、发病工龄短合并症多、进展快、病死率高,1.结晶型(crystalline,显晶质类)结晶型大多数呈硅氧四面体有规律地排列，硅氧四面体是致纤维化的必要条件。OO Si OO,一、病因（游离二氧化硅）,2.微晶型（cypotocrystalline,隐晶质类）微晶型是硅氧四面体无规律排列的集合体，它们也可以引起矽肺，但其致纤维化作用慢，程度轻。主要有碧玉、玛瑙、燧石和石英玻璃。,一、病因（游
15、离二氧化硅）,碧玉白菜,石英玻璃,石英玻璃,3.无定型（amorphous,非晶质类）主要存在于硅藻土、硅胶和蛋白石、石英熔炼产生的二氧化硅蒸气和在空气中凝结的气溶胶中。这类致纤维化作用最弱。致纤维化作用：结晶型隐晶型无定型,一、病因（游离二氧化硅）,硅藻土,硅藻土,硅藻土,蛋白石,硅藻土,硅藻土 1600-1700 方石英 石英 高温焙烧 方石英和鳞石英 硅酸盐（制造瓷器和粘土砖的原料） 焙烧 可含有石英、方石英和鳞石英。,一、病因（游离二氧化硅）,二、矽尘作业,矿山开采 (Mining) 开凿隧道 (Cutting tunnel) 铸造行业 (Foundry industry) 玻璃陶瓷
16、(Glass and ceramics) 耐火材料 (Refractory materials) 生产石英砂 (Production of quartz sand) 接触含有10%以上游离二氧化硅的粉尘作业，称为矽尘作业。,1.粉尘中游离二氧化硅含量及类型： （结晶隐晶无定）2.肺内粉尘蓄积量: 粉尘浓度分散度接尘时间防护措施：通风、个人防护3.粉尘的联合作用：煤、铁、氧化铝拮抗，氟 （莹石）促进 4.个体因素,三、影响矽肺发病的主要因素,2 . 个体因素,外因,1 . 游离二氧化硅的化学形式与含量,2 .粉尘浓度、分散度及粉尘的联合作用,3 . 防护措施,内因,1 . 从事矽尘作业的时间（工
17、龄）,三、影响矽肺发病的主要因素,1.速发型矽肺 (acute silicosis) 由于持续吸入高浓度、高游离二氧化硅含量的粉尘，经1-2年即发病者，称之为“速发型矽肺“。,四、矽肺的类型,2.晚发型矽肺 (delayed silicosis)有些接尘者，虽接触较高浓度矽尘，但在脱离粉尘作业时X线胸片未发现明显异常，或发现异常但尚不能诊断为矽肺，在脱离接尘作业若干年后被诊断为矽肺，称为“晚发型矽肺” 。 脱离粉尘作业后仍需进行定期体检,四、矽肺的类型,3.普通型Classic silicosis(典型):接触一定浓度游离二氧化硅粉尘，一般在接尘开始后1520年后发病。,四、矽肺的类型,四、矽
18、肺的类型,4.Acute silicosis(急进型):接触极高浓度游离二氧化硅粉尘，在很短时间，甚至在一年内就发病，病理改变以肺泡内矽性蛋白沉积为主，常导致死亡。,矽肺的基本病理变化是肺部进行性、结节性纤维化及弥漫性肺间质纤维化。,六、病理变化,大体肉眼观察 ：肺体积增大，含气量减少，色灰或黑白，晚期呈花岗岩样。肺重增加，入水下沉。,六、病理变化,六、病理变化,大体肉眼观察 ： 触及表面有散在、孤立的结节如砂粒状，弹性丧失，融合团块处质硬似橡皮。,六、病理变化,可见胸膜粘连、增厚。肺门和支气管分叉处淋巴结肿大，色灰黑，背景夹杂玉白色条纹或斑点。,矽结节肉眼观： 矽结节稍隆起于肺表面呈半球状，
19、在肺切面多见于胸膜下和肺组织内，为1-5mm散在矽结节。,六、病理变化,矽肺肉眼观： 1体积增大、切面见灰黄色黄豆大小结节、周围是致密的纤维组织 2切面呈黑色、见粟粒大小结节、肺门淋巴结肿大,1,2,1、症状、体征胸闷、气短、胸痛、咳嗽、咯痰等症状和干啰音、哮鸣音、湿性啰音等体征。不具特异性，且与病变严重程度不一定平行。,七、临床表现,2、X线胸片表现 矽肺X线胸片影像是肺组织矽肺病理形态在X线胸片的反映，但不完全一致。 诊断依据：X线胸片上呈现发“白”的圆形或不规则形小阴影、大阴影。 具诊断参考价值的表现：肺门变化、肺气肿、肺纹理和胸膜变化。,七、临床表现,大阴影（融合团块影）:指长径超过1
20、0mm的阴影，为晚期矽肺的特征性表现，病理基础是矽结节间质纤维化，小叶肺不张，慢性炎症的极化及退行性变的组织等构成。,2 X线胸片表现大阴影,2 X线胸片表现大阴影,2 X线胸片表现大阴影,2 X线胸片表现大阴影,主要表现：肺活量（vital capacity,VC）降低一秒钟用力呼气容量(FEV1.0)减少最大通气量（MBC）降低残气量（RC）增加限制性和阻塞性通气功能障碍同时存在弥散功能障碍,3.肺功能变化,生化指标：血清铜蓝蛋白（CP）、尿轻脯氨酸、血清溶菌酶、过氧化物歧化酶(SOD)、型前胶原肽、粘蛋白、MDA。免疫学指标：免疫球蛋白、淋巴细胞转化试验。细胞因子：白细胞介素-1、肿瘤坏
21、死因子，转化生长因子。,4.实验室检查,1.肺结核（pulmonary tuberculosis,TB）：最常见 2.肺感染（infection of lung） 3.肺心病（cor pulmonale） 4.自发性气胸(self pneumothorax) 5.肺癌（lung cancer)？,八、并发症,期合并率24.8% 期合并率64.5%期合并率66.6%,1诊断原则 前题 确切的FSiO2粉尘接触史 依据 技术质量合格、高仟伏摄影 (120150kv)、后前位胸大片 根据尘肺病诊断标准(GBZ70-2009) 参考 动态观察资料，同工种工人发病 排除 急性血行播散型肺结核，肺癌等,九
22、、诊断(diagnosis),1诊断原则 参考受检者的系列胸片和该单位尘肺发病情况，方可做出尘肺诊断和分期。 必须由职业病执业医师组成的尘肺病诊断组诊断，发给尘肺病诊断证明书，患者享受国家相应医疗和劳动保险待遇。 职业病诊断最主要的原则是集体诊断。,九、诊断(diagnosis),按我国尘肺病诊断标准(GBZ70-2009)，根据小阴影的密集度和累及范围、大阴影占肺野的面积进行诊断。 观察对象 粉尘作业人员健康检查发现X线胸片有不能确定的尘肺样影像学改变，其性质和程度需要在一定期限内进行动态观察者。,3.诊断标准 (criterion of diagnosis),(2)壹期尘肺 ():有总体密
23、集度I级的小阴影，分布范围至少达到2个肺区。,3.诊断标准 (criterion of diagnosis),贰期尘肺 ()：有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区;或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区。,3.诊断标准 (criterion of diagnosis),(4)叁期尘肺 () 有下列三种表现之一者： a)有大阴影出现，其长径不小于20mm，短径不小于10mm。b)有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集； c)有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有大阴影。,3.诊断标准 (criterion of diagnosis),1）血行
24、播散型肺结核 2）含铁血黄素沉着症 3）肺泡微石症 4）肺癌,是哪种病呢？,4.鉴别诊断,“3年粉尘债，20年还不清” 1997年美国NIOSH指出矽肺是无法根治的，但百分之一百可以预防。 1.对症治疗、积极防治并发症，对减少病人痛苦、延缓病情、延长寿命很重要。 2.加强营养，生活规律化和适当的体育锻炼。 3.药物治疗克矽平（P204）、汉防己甲素、柠檬酸铝、支气管肺泡灌洗 4.肺灌洗疗法 5.中药：姜半夏、黄根、少年红等。,十、治疗(treatment)与处理,尘肺治疗 （吸入铝粉尘）,可明显改善症状,处理： 一经诊断，不论其期别都应调离接尘岗位，并依据尘肺分期、肺功能损伤程度和呼吸困难程度
25、进行劳动能力鉴定。,十、治疗与处理,呼吸困难分级(GB/T16180-1996) 1级：与同龄健康者在平地一同步行无气短，但登山或上楼时呈现气短。 2级：平路步行1000M无气短，但不能与同龄健康者保持同样速度，平时快步行走呈现气短，登山或上楼时气短明显。 3级：平路步行100M即有气短。 4级：稍活动，如穿衣、谈话即气短。,十一、矽肺致残程度鉴定,肺 功 能 损 害 分 级,十一、矽肺致残程度鉴定,二级 尘肺期伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级。三级 具备下列3种情况之一:尘肺期；尘肺期伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级；尘肺、期合并活动性肺结核。,十一、矽肺致残程度鉴定,四级 具备下列2种情况之一:尘肺期；尘肺期伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级。六级 尘肺期伴肺功能轻度损伤。七级 尘肺期，肺功能正常。 四级以上即丧失劳动力，尘肺无一级伤残。,十一、矽肺致残程度鉴定,尘肺一经确诊，不论期别，均应及时调离接尘作业。不能及时调离的，必须报告当地劳动、卫生行政主管部门及工会，设法尽早调离。伤残程度轻者 (六级、七级)，可安排在非接尘作业岗位从事劳动强度不大的工作。,十二、患者安置原则,伤残程度中等者 (四级)，可安排在非接尘作业岗位做些力所能及的工作，或在医务人员的指导下，从事康复活动。伤残程度重者 (二级、三级)，不担负任何工作，在医务人员指导下从事康复活动。,十二、患者安置原则,
