1、第八节 尘肺,一.概述(一) 生产性粉尘的概念、来源和分类1.生产性粉尘的概念 生产性粉尘是指在生产中形成的、并能较长时间悬浮在生产环境空气中的固体微粒，是常见的职业性有害因素之一。,2.生产性粉尘的来源 1）固体物质 2）粉末状物质 3）可燃性物质 4）金属蒸汽冷凝氧化,3生产性粉尘的分类 (1)无机粉尘 (inorganic dust): 1）金属粉尘：如铝、铁、锡、铅、锰等 2）非金属粉尘：如石英、石棉、滑石、煤等 3）人工无机粉尘：如水泥、玻璃纤维、金刚砂等,(2)有机粉尘(organic dust): 1）植物性粉尘：如木尘、烟草、棉、麻、谷物、茶、甘蔗等 2）动物性粉尘：如畜毛、羽
2、毛、骨质等,(3)混合性粉尘 (mixed dust): （4）合成材料粉尘如塑料、填料、稳定剂、色素等。,接触机会 采矿、开山采石、建筑施工、铸造、耐火材料及陶瓷行业主要接触石英及含石英的混合粉尘 加工制造石棉制品石棉 焊接、金属加工、冶炼接触金属及其化合物 农业、粮食加工、制糖工业、动物管理、纺织工业植物或有机粉尘,粉尘的危害 中毒 放射性损伤 硬质粉尘损伤角膜和结膜 上呼吸道炎症、肺炎、肺癌、尘肺,尘肺,(二)生产性粉尘对人体健康的影响 1.人体对粉尘的清除作用 巨噬细胞吞噬粉尘颗粒示意图,2生产性粉尘对人体的致病作用(1) 尘肺（pneumoconiosis) （2）局部刺激与炎症 (
3、3)中毒作用: (4)变态反应: (5)光感作用:光照性皮炎 (photodermatitis)(6)感染作用: (7)致癌作用: (8)致纤维化作用:,3尘肺 尘肺 (pneumociniosis) 是指长期吸入生产性粉尘而引起的以肺组织纤维化为主的全身性疾病。 (1)矽肺 (silicosis):长期吸入游离二氧化硅粉尘所引起的尘肺。 (2)硅酸盐肺 (silicatosis):长期吸入含结合状态二氧化硅的粉尘所引起的尘肺。 (3)炭尘肺 (carbon pneumoconiosis ):,(4)混合性尘肺 (mixed dust pneumoconiosis ): (5)其他尘肺:,4影
4、响生产性粉尘致病作用的因素 (I)粉尘的理化性质:,(2)接触的浓度和粉尘中游离二氧化硅含量: 游离二氧化硅含量越高，粉尘浓度越大，危害越严重。,(3)分散度:分散度是表示粉尘颗粒大小组成的一个量度，以粉尘颗粒直径大小（m）的百分组成来表示。小颗粒粉尘所占的比例越大，则分散度越大。10 m5m的粉尘大部分被上呼吸道所阻留；直径小于5m的粉尘称为可吸入性粉尘，可进入肺泡；0.5 m 以下的粒子可随呼气排出。,（4）粉尘的比重、形状和硬度,(5)荷电性: 荷电的尘粒易滞留于肺内，容易被巨噬细胞所吞噬。 (6)个体因素:,5.粉尘吸入人体后的转归 撞击、沉降、截留,尘肺的预防八字方针： 革： 水：
5、密： 风： 护： 管： 教： 查：,二矽肺（silicosis)矽肺是由于在生产环境中吸入含游离二氧化硅粉尘 (矽尘)而引起的以肺组织纤维化为主的全身性疾病。,(一)主要接触作业 (二)发病情况 1年一2年甚至半年即可发病，称为速发性矽肺 (acute silicosis) 接尘期间虽未发病，但脱离后若干时期才发病，称晚发型矽肺（delayed silicosis）。,矽肺发病过程示意图,矽肺病理基本病变是形成矽结节和间质弥漫性纤维增生。尘细胞的堆积是形成矽结节的基础。镜检可见结节由胶原纤维和少量硅尘组成同心园状排列典型的矽结节。小结节多互相融合成大结节。结节中心坏死物质液化而形成空洞。肺原性
6、心脏病。局限性肺气肿。自发性气胸。,发病机理发病机制：异物反应：石英固体颗粒细胞毒作用：石英直接或诱发脂质过氧化炎症反应：巨噬细胞损伤，释出白细胞介素I(IL-l)、肿瘤坏死因子(TNF)、纤维粘连蛋白(FT)等各种介质免疫反应：在肺纤维化中可能起协同作用,矽肺的纤维化：其发生机理仍未完全明了。肺泡巨噬细胞(AM)在矽肺纤维化过程中起着关键作用。释放成纤维细胞增生因子(AMFF)。具有刺激肉芽组织中成纤维细胞合成胶原和提高DNA活性的能力。但也有学者认为致纤维化因子是脂类。一般认为巨噬细胞与成纤维细胞的相互作用是矽肺纤维化过程中的主要环节，而巨噬细胞分泌的各种细胞因子是矽肺病理改变的重要分子基
7、础。,(五)临床表现 1症状和体征 早期患者症状不明显，晚期有桶状胸、肺气肿,2X线表现：矽肺诊断的主要依据。(1)基本病理变化是肺组织内有特征性的结节形成和弥漫性间质纤维化，在胸片上表现为肺纹理增多、增粗，出现小阴影。晚期可出现大阴影。,(2)肺门改变: 由于尘细胞在肺门淋巴结积聚，纤维组织增生，可使肺门阴影扩大，密度增高。“蛋壳样钙化” ；肺组织的纤维化和团块的牵引而使肺门上举外移，肺纹理呈“垂柳状”：晚期由于肺部纤维组织收缩和团块的牵拉，使肺门上移外举，肺气肿加重，纹理相对减少，肺门阴影可呈“残根样”改变 。,(3)小阴影: 指直径约lcm以下密度较高的阴影，分为两型: 圆形和不规则形。
8、(4)大阴影: 长径超过l0mm的阴影，其形状有长条形、圆形、椭圆形。多出现在两上、中肺野，少数在两下肺野。其病理基础是团块状纤维化。,(5)胸膜改变: 肺部纤维化组织收缩牵引和膈胸膜粘连以致呈“天幕状”的影像。,(6)呼吸功能改变早期矽肺，由于病变轻微，对呼吸功能影响不大，肺功能常无明显改变，随病变进展，肺组织纤维增多，肺泡弹性改变，肺功能显示肺活量和肺总量减低，当肺泡大量损害和毛细血管壁因纤维化增厚时，可引起肺弥散功能障碍，肺功能以限制性障碍为特点。,(六)并发症和继发症 1肺结核 2肺及支气管感染 3自发性气胸 4肺心病,(七)矽肺的诊断和治疗1诊断主要依据尘肺X线片表现。,2治疗 克矽
9、平 (聚2-乙烯吡啶氮氧化物，P204)汉防己甲素柠檬酸铝磷酸喹哌,三、煤工尘肺煤工尘肺（coal workers pneumoconiosis）是指煤矿工人吸入矽尘和煤尘所致的以肺部弥漫性纤维病变为主的全身性疾病。国外报道的所谓“煤工尘肺”它包括纯煤引起的煤肺、煤矽尘引起的煤矽肺（anthracosilicosis）、以及肺部进行性大块纤维化（progressive massive fibrosis，PMF）。除了煤尘中含有少量游离的二氧化硅可引起肺纤维化外,目前认为煤尘也能引起肺部纤维化。,四、石棉肺石棉肺是由于吸入石棉纤维粉尘而引起的一种硅酸盐尘肺。吸入石棉粉尘后引起肺部广泛纤维化，伴有
10、或不伴有壁层或脏层胸膜的纤维化，肺功能有进行性损害。,石棉的理化特性石棉主要分两大类。一类为纤蛇纹石类，另一类为闪石类。石棉的接触与石棉肺的发病情况石棉采矿工、选矿工、运输工、石棉加工厂的轧棉工、梳纺工、织布工、建筑业的石棉器材制造工、电器绝缘工及废石棉的再生工等都是接触石棉的主要工种。发病工令一般为5-8年。,石棉纤维的吸入与转归较长的石棉纤维被鼻毛所阻留。柔软而弯曲的温石棉纤维易在细支气管以上沉积,而进入肺泡的石棉纤维长度大多小于5u。直而硬的青、铁石棉纤维可穿透肺组织。,(四)发病机理 （1）石棉纤维的机械刺激 （2）石棉纤维的化学作用 （3）免疫反应,（五）.石棉肺的病理 （1）弥漫性
11、间质纤维化是基本病理改变。 （2）胸膜增生性改变，表现有胸膜增厚和胸膜斑 （3）有无石棉肺结节性改变,国内外意见尚不一致。 （4）石棉小体形成，有时称为“含铁小体” 。,（六）.临床表现病程一般较缓慢，但自觉症状出现较早。捻发音是石棉肺早期诊断的重要体征之一。痰液检查可能找到石棉小体，可作为有石棉接触史的依据。,（七）.肺功能肺功能改变较早而明显。如肺活量测定有进行性降低时应考虑有早期石棉肺。（八）x线征象主要为网影、胸膜增厚及肺野透明度降低,其次为颗粒状阴影、 （l）网织阴影 （ 2）胸膜增厚（3）肺野透明度减低。,（九）.诊断目前对石棉肺主要进行综合诊断。,（十）.并发症及与石棉有关的疾病
12、石棉粉尘除致石棉肺外,还广泛地污染大气、环境和水源，其公害重点在石棉的致癌作用。与石棉有关疾病有： （1）感染： （2）肺癌： （3）间皮瘤：,（十一）. 治疗与预防无有效阻止或延缓石棉肺进展的药物,目前的治疗多为对症治疗。预防措施与矽肺同,并尽量使用石棉代用品。但青石棉作为铅电池填料等目前尚无有效的代用品。,附：尘肺X射线胸片表现分期 4-1无尘肺(0)a)0:X射线胸片无尘肺表现。b)0+:胸片表现尚不够诊断为“I“者。 4-2一期尘肺(I) a)I:有总体密集度1级的小阴影，分布范围至少达到两个肺区。 b)I+:有总体密集度1级的小阴影，分布范围超过4个肺区或有总体密集度2级的小阴影，分
13、布范围达到4个肺区。,4-3二期尘肺() a) :有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区;或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到四个肺区。 b) +:有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有小阴影聚集；或有大阴影，但尚不够诊断为“”者。,4-4三期尘肺() 、 a) :有大阴影出现，其长径不小于20mm，短径不小于lOmm。b) +:单个大阴影的面积或多个大阴影面积的总和超过右上肺区面积者。,5.治疗原则尘肺病人应及时调离粉尘作业，并根据病情需要进行综合治疗，积极预防和治疗肺结核及其它并发症，以期减轻症状、延缓病情进展、延长病人寿命、提高病人生活质量。 6.劳动能力鉴定根
14、据尘肺X射线分期及肺功能代偿情况，依照GB/T16180进行。 7.健康检查,尘肺诊断标准名词及判定方法 肺区划分方法将肺尖至膈顶的垂直距离等分为三，用等分点的水平线把每侧肺野各分为上、中、下三个肺区。 小阴影指肺野内直径或宽度不超过10mm的阴影。,小阴影形态和大小小阴影的形态可分为圆形和不规则形两类，按其大小各分为三种。小阴影的形态及大小以标准片所示为准。,圆形小阴影以字母p、q、r表示:p:直径最大不超过1.5mm;q:直径大于1.5mm,不超过3mm;r:直径大于3mm，不超过lOmm。,不规则形小阴影以字母s、t、u表示:s:宽度最大不超过1.5mm;t:宽度大于1.5mm，不超过3
15、mm;u:宽度大于3mm，不超过lOmm。,密集度指一定范围内小阴影的数量。小阴影密集度的判定应以标准片为准，文字部分只起说明作用,读片时应首先判定各肺区的密集度，然后确定全肺的总体密集度。 48,四大级分级密集度可简单地划分为四级:0、1、2、3级。0级:无小阴影或甚少，不足1级的下限。1级:有一定量的小阴影。2级:有多量的小阴影。3级:有很多量的小阴影。,十二小级分级小阴影密集度是一个连续的渐变的过程，为客观地反映这种改变，在四大级的基础上再把每级划分为三小级，即0/-，0/0,0/1；1/O,1/1,1/2；2/1,2/2,2/3；3/2,3/3,3/+，目的在于提供更多的信息，更细致地
16、反映病变情况，进行流行病学研究和医学监护。,分布范围及总体密集度判定方法a)判定肺区密集度要求小阴影分布至少占该肺区面积的三分之二；b)小阴影分布范围是指出现有1级密集度(含1级)以上的小阴影的肺区数。c)总体密集度是指全肺内密集度最高的肺区的密集度。 大阴影指肺野内直径或宽度大于10mm以上的阴影。 小阴影聚集指局部小阴影明显增多聚集，但尚未形成大阴影。 45,胸膜斑 长期接触石棉粉尘可引起胸膜改变，如弥漫性胸膜增厚、局限性胸膜斑。胸膜斑系指除肺尖部和肋膈角区以外的厚度大于5mm 的局限性胸膜增厚，或局限性钙化胸膜斑块。,代号a)bu肺大泡b)ca肺癌和胸膜间皮瘤c)cn小阴影钙化d)cp肺
17、心病e)cv 空洞f)ef 胸腔积液g)em肺气肿h)es淋巴结蛋壳样钙化i)ho 蜂窝肺j)pc 胸膜钙化,k)pt胸膜增厚1)px 气胸m)rp 类风湿性尘肺n)tb 活动性肺结核,标准片的应用在阅读X射线胸片进行尘肺病诊断和分期时，尤其是在判定小阴影的形态和密集度时，必须和相应的组合标准片对照。各期尘肺全肺大片标准片是诊断分期的参照。 标准片的版权标准片版权归国家所有。 标准片的复制和发行标准片的复制和发行委托全国劳动卫生职业病防治中心负责，经国家职业病诊断鉴定委员会尘肺诊断鉴定组审查、编号、加盖印章后和标准片说明一并发行。,正确使用标准的说明 尘肺X射线分期根据X射线胸片影象学改变的程
18、度，将尘肺分为：一期尘肺()、二期尘肺()、三期尘肺()，“0“为无尘肺。各期内分别增加的0+、I+、+、+只是为更好地进行动态观察和健康监护，不是独立的一个期别。,尘肺X线读片：,1诊断为0期，铸工，两肺血管阴影清晰，正常胸片，无尘肺改变。,2诊断为0+，小阴影形态为：大小：P/P，总体密集度为0，范围为：石英车间粉碎工。小阴影总体密集度0级，2个肺区小阴影密集度为0/1，诊断为0+。,3诊断为期，形态大小为P/P，总体密集度为1，范围为：石英粉碎工。小阴影总体密集度1级，分布范围达到3个肺区，诊断期。右侧肋膈角闭锁。,4诊断为期，形态为P/P，总体密集度为2，范围为煤矿采掘工。小阴影总体密
19、集度2级，分布范围达到6个肺区，诊断为期。左侧第6、7、8后肋陈旧骨折，右下肺有钙化灶。右中肺区小阴影密集度2/2，即组合片P/P、2/2的标准片,5诊断为期，形态大小为q/q，总体密集度为1，范围为煤矿掘进工。小阴影总体密集度为1级，分布范围达到4个肺区，诊断为期。右上肺区小阴影密集度1/1，即组合片q/q、1/1的标准片。44,6诊断为期。形态大小为q/q，总体密集度为2，范围为矽砂矿粉碎工。小阴影总体密集度为2级，分布范围达到6个肺区，诊断为期。右上肺区小阴影密集度2/2，即q/q、1/1的标准片。,7诊断为期，形态大小为r/r，总体密集度为1，范围为煤矿采掘工。小阴影总体密集度为1级，
20、分布范围达到4个肺区，诊断为期。左肺尖陈旧性结核。右上肺区小阴影密集度1/1，即组合片r/r1/1的标准片。,8诊断为期，形态大小为r/r，总体密集度为2，范围为煤矿掘进工。小阴影总体密集度为2级，分布范围达到6个肺区，诊断期。左上肺区小阴影密集度2/2，即组合片r/r2/2的标准片。,9诊断为0+。小阴影形态大小为s/s ,总体密集度为0。范围为石棉矿配料工。小阴影总体密集度为0级，肺区内小阴影密集度0/1达到3个肺区，诊断为0+。右上肺陈旧结核已经钙化。,10诊断为期。小阴影形态大小为s/s，总体密集度为1级。范围为：铸造车间粉碎工。小阴影总体密集度为1级，分布范围达到3个肺区，诊断为期。
21、,11诊断为期。小阴影形态大小为s/s,总体密集度为2级。范围为：附加符号：bu em机械厂吹砂工。小阴影总体密集度为2级，分布范围达到5个肺区，诊断为期。右侧叶间胸膜增厚，两下肺区有对称的乳头影。右肺尖有肺大泡。,12诊断为期。小阴影形态大小为t/t，总体密集度为1级。范围为：铸造车间备料工。小阴影总体密集度为1级，分布范围达到3个肺区，诊断为期。右中肺叶小阴影密集度1/1，即组合片t/t1/1的标准片。,13诊断为期。小阴影形态大小为t/t，总体密集度为2级。范围为：附加符号为：bu em ho石棉矿采掘工。小阴影总体密集度为2级，分布范围达到6个肺区。诊断为期。右上肺区有肺大泡。,14诊
22、断为+。小阴影形态大小为r/r，总体密集度为3级。分布范围为：有小阴影聚集。附加符号为：bu em 金矿井下采掘工。主要示范左上、两中肺区小阴影聚集，可诊断为+；本片小阴影总体密集度为3级，分布范围达到6个肺区，亦可诊断为+。右侧肺尖有肺大泡。,15诊断为期。小阴影形态大小为t/s总体密集度为3级。范围为：有胸膜弥漫增厚及心缘蓬乱。附加符号为： ho pt 49 石棉厂配料工。小阴影总体密集度为3级，分布范围达到6个肺区，由于有心缘蓬乱，右侧胸膜肥厚，可诊断为期。左侧胸膜肥厚宽度小于5mm。,16诊断为： 正常 0/0 p/p 1/1 p/p 2/2 p/p 3/3 为组合胸片，右上图示小阴影
23、密集度为0/0，另3张图分别示小阴影p/p的1/1，2/2，3/3标准密集度。,17诊断为：正常 0/0q/q 1/1q/q 2/2q/q 3/3组合胸片，右上图示小阴影标准密集度0/0，另3张图分别示小阴影q/q的1/1，2/2，3/3标准密集度。,18诊断为：正常 0/0r/r 1/1r/r 2/2r/r 3/3组合胸片，右上图示小阴影标准密集度0/0，另3张分别示小阴影r/r的1/1，2/2，3/3标准密集度。,19.诊断为： 正常 0/0 s/s 1/1 s/s 2/2 s/s 3/3 组合胸片，右上图示小阴影标准密集度0/0，另3张分别示小阴影s/s的1/1，2/2，3/3。,20诊
24、断为：正常 0/0t/t 1/1t/t 2/2t/t 3/3 组合胸片，右上图示小阴影标准密集度0/0，另3张图分别示小阴影t/t的1/1，2/2，3/3。,21诊断为：u/u 1/1u/u 2/2u/u 2/2 组合胸片，右上图示小阴影标准密集度0/0，另3张图分别示小阴影u/u的1/1，2/2，3/3标准密集度。,22诊断为 出现小阴影聚集，大阴影面积之和未超过右上肺区。 + 有大阴影出现，面积之和超过右上肺区。,23诊断为：胸膜病变。组合胸片。右上图示胸膜斑侧面投影；右下图示胸膜斑正面投影，虽可见胸膜斑侧面投影宽度大于5mm，但显示不清楚；左上图示钙化胸膜斑正面投影；左下图示膈，纵隔胸膜钙化。,
