1、 1 简阳市北门 医院 二 0 一0 年度 护理质 量管 理工 作计 划 二0 一0 年度护 理 工作质量 将逐步 建 立健全护 理质量 管 理规章制 度， 强 化 三基 培训提高 各级护 理 人员各项 技能水 平 。现将护 理质量 工 作计划如 下： 1. 建立健全 护理质 量 管理规章 制度, 制 订严谨的 工作制 度 ， 做到制 度严格 化， 职责明确 化，使 工 作有章可 循，检 查 有据可依 。 2. 完 善 护 理 质 量 管 理 三 大 体 系 （ 组 织 管 理 体 系 、 制 度 管 理 体 系 和 质 量 保 证 体 系） 。 3. 建立健全 三大运 行 机制即护 理质量
2、管 理运行机 制， 为医院 护理质量 管理 “制 度化、标 准化、 规 范化、常 态化和 机 制化”提 供有力 的 体制保证 。 4. 加强专科 技能的 培 训：科室 制定出 专 科理论与 技能的 培 训考核计 划 5. 深入科室 了解危 重 病人抢救 情况、 临 床护理工 作情况, 随 机抽查科 室的晨 间 护理、技 术操作 、 护士长的 病房管 理 工作, 以提高 护理质 量。 6. 加强护士 长对护 理 人员的检 查、 督 导 作用。 通 过护士 长 每天抽查, 督 促各班 完成危重 病人的 护 理措施执 行情况, 及 时发现问 题及时 进 行整改。 7. 加 强 护 理 文 书 书 写
3、 质 量 的 控 制 ， 定 期 或 不 定 期 地 抽 查 科 室 病 历 ， 针 对 出 现 的 问 题 给 予 及 时 的 分 析 、 总 结 和 整 改 ， 以 达 到 提 高 护 理 质 量 ， 杜 绝 医 疗 纠 纷的目的 。 8. 护 理 部 督 促 科 室 定 期 进 行 基 础 护 理 、 特 护 、 一 级 护 理 、 危 重 病 人 护 理 、 抢 救 物 品 完 好 率 、 护 理 技 术 操 作 、 病 室 管 理 、 医 院 感 染 管 理 等 情 况 进 行 全 方 位 的 护 理 质 量 自 查 工 作 并 针 对 护 理 工 作 中 存 在 的 问 题 进 行
4、 评 价 、 分 析 和 总 结, 护 理部对 各科存 在的问题 针对性 地 提出了整 改措施 。 9. 进 一 步 加 强 护 理 带 教 管 理 ， 督 促 实 习 同 学 与 科 室 带 教 的 主 动 性 ， 不 断 提 高 带教质量 。 10. 进一步加 强科室 急 救物品、 器械、 毒 麻药品的 管理， 确 保质量、 随时备 用。 简阳市 北门 医院 护理 部 质量管 理委员会 二0 一0 年二 月二十 八 日 2 简 阳 市北 门 医院 二 0 一 0 年度护 理 质量 管 理工 作 总结 根据 二0 一0 年度护 理质量 管理 工作计划 年初 安 排，结合 二 0 一0 年度
5、护理质量 管理与 持 续改进方 案的 重 点要求， 按照 2010 年10 月正式 启动的 创建 一级 甲等 医院实 施 方案的 总体部 署 ，现将护 理工作 总 结如下： 1 、 建立健 全护理 质 量组织和 护理质 量 管理制度 ， 基 本完 善了护理 质量体 系 ， 初 步建立起 护理质 量 考评机制 ，夯实 了 院科两级 护理质 量 管理基础 。 2 、进 行了目 标护理 质量管理 ，定期 召 开了护士 长会议, 贯 彻了医院 领导对 护 理 工作的指 导意见 、 布置了任 务、研 究 总结了工 作、交 流 了经验， 达到了 互 相帮助、 共同提高 的目的 。 3 、深 入科室 了解了
6、 危重病人 抢救情 况 、各科临 床护理 工 作情况, 随机 抽查了 各 科的晨间 护理、 技 术操作、 护士长 的 病房管理 工作, 提高 了护理质 量。 4 、加 强了护 士长对 护理人员 的检查 、 督导作用 。通过 护 士长每天 抽查, 督促 各 班完成了 危重病 人 的护理措 施执行 情 况, 及 时发现 了问题 并及时进 行了整 改 。 5 、 加强了 护理文 书 书写质量 的控制 ， 定期或不 定期地 抽 查了各科 病历 ， 针 对出 现的问题 给予了 及 时的分析 、总结 和 整改，达 到了提 高 护理质量 ，杜绝 医 疗纠纷的 目的。 6 、 护理 部督促 了各 科定期进 行
7、基础 护 理、 特护、 一 级护 理、 危重病 人护理 、 抢 救物品完 好率、 护 理技术操 作、病 室 管理、医 院感染 管 理等情况 全方位 的 护理质量 自查工作 并针对 护 理工作中 存在的 问 题进行了 评价 、 分析 和总结, 护理 部对各 科存在 的问 题针 对性地 提 出了整改 措施。 7 、 进 一步加 强护理 带教管理 ， 督促 实习 同学与带 教科室 的 尽快完成 出科考 试 与 实习鉴定 。 8 、 进一 步加强 了各 科急救物 品、 器械、 毒麻药品 的管理， 确保了护 理质量 合 格 率达100 。 护理管理 存在的 问 题： 9 、 护理管 理制度 不 到位、
8、制度执 行不 到位的问 题， 医疗 事故纠纷 防范与 自 我保 护意识不 强。 10 、部分 护理人 员 执行制度 的自觉 性 不强，护 士长的 责 任制考核 力度不 够 。 11 、初级 护理人 员 三基三严 基础薄 弱 ，总体素 质不高 ， 培训力度 不够。 下 一步 重点抓低 年资护 理 人员的三 基三严 的 培训考核 。引入 竞 争上岗和 淘汰机 制 ，培养 高 技能的实 用性人 才 。 12 、内儿 科、手 术 室的技术 力量不 强 ，存在较 多的医 疗 隐患，下 一步重 点 培训 3 内儿 科、 手术室 急 救技术演 练，提 高 实战能力 。 护理工作 成绩。 全年入院 病人 人/
9、 次， 手术台 次 台， 一 类手术 台 ， 二类 台， 三 类 台，普外 台，妇产 科手术 台，骨 科手术 台 简阳市北 门 医院 护 理部 质量委员会 2010 年12 月29 日 4 简 阳 市北 门 医院 二 0 一 0 年度护 理 质量 管 理工 作 重点 管理指标 检查要点 管理工作要点 一票否决条款 执业护 士未 注册 未 取 得 执 业 资 格 人 员 按 照 见 习 生 管 理 ， 不 得 独 立 值 班 ， 独 立 执 业 。 查 证 、 查 排 班 表 、 查 各 种 护 理 记 录 单 签字 执业护 士超 范围 行医 无资格 人员 独立 行医 扣分条款 丢失病 历 移交
10、病 历和 借阅 病历 登记 重大医 疗护 理过 失行 为 分析处 理意 见 依法执业 培训、 遵守 、检 查 培训资 料、 执行 记录 、检 查记录 应急管理 预案与 演练 文件、 演练 记录 紧急救 援任 务 培训、 技能 考核 、分 析总 结 基础质量 护士长 管理 查科室 各项 护理 管理 持续改 进 （ 关键 环节、 重 点部门 、 重 要岗 位） 有标准 和考 核（ 急诊 科、ICU 等） 教育培 训（ 安全 、技 术规 范、三 基三 严 ） 护理部 和科 室有 记录 技术损 害处 置预 案 医疗纠 纷 护理部 、科 室有 书面 记录 持续改进 临床科室 执行核 心必 备制 度 各
11、临 床 科 室 护 理 管 理 资 料 和 护 理 病 案资料 运行护 理病 案监 控 措施与 检查 考核 制度 持续改进 内儿 科 就诊等 待病 人病 情突 然的 应急处 理 内儿科 有抢 救方 案和 急救 措施 人员管 理与 轮转 管理 人员配 备与 调配 记录 制度、 流程 、规 程、 留观 文件、 记录 护理病 历书 写 书写规 范、 检查 、监 控 急救设 备完 好与 熟练 使用 清单、 培训 记录 、考 核结 果 持续改进 外妇科 外妇科 专业 人员 护理 技术 水平 护理人 员与 技术 考核 手术指 针 见手术 登记 和病 历记 录 急救设 备完 好与 熟练 使用 清单、 培训
12、记录 、考 核结 果 持续改进 各种护理记录 质量 执行法 规 护 理 病 历 书 写 规 范 、 护 理 病 历 管 理 规定 护理医 疗文 书 查护理 记录 书写 2010 年1 月 22 日 5 简 阳市 北门 医院 二 0 一0 年度 护理质 量持 续改 进实 施方 案 根据 我院护 理质量 管理的现 状、 重点 、 难点、 薄 弱点， 在 医院现有 护理质 量 管 理计划的 基础上 ， 按照质量 管理持 续 改进的原 理和方 法 ，巩固既 往成果 、 突出重点 工作、抓 住关键 环 节， 以医 疗工作 为 中心，以 质量管 理 为核心， 以医疗 质 量管理为 重点，把 医院办 成 质
13、量 效 益型医 院 ，提高医 院的核 心 竞争力， 走“质 量 求生存、 质量出效 益、质 量 求发展” 内涵发 展 的道路。 质量和质量管理是 个永恒的主题，是 一个永久的、永不 停止、永无止境的 持续 性改进过 程。 而 制定 2010 年度 护理质 量管理持 续改进 实 施方案， 使我院 整体 护理质 量更加完 善，让 患 者感受最 好的优 质 服务。 一、 质 量方针与指导原则 质量方针 ： “ 以人为 本，诚信 为本， 顾 客至上， 质量第 一 ” 指导原则：1 、 “病 人至上” 原 则： 以 病人为中 心， 以提 高医疗服 务质量 为 主题； 2 、 “员工 第一” 原 则：以广
14、 大职工 的 根本利益 为出发 点 和落脚点 ，以激 发 、鼓励、 尊重、保 护员工 的 首创精神 和能动 作 用，即参 与质量 管 理活动 的 主动性 、 积极性和 创造性；3 、 “质 量 核心”原 则：医 院 工作以医 疗工作 为 中心，医 院管理 以 质量管理 为核心， 以 医疗质 量管理为 重点。 4 、 “持续改进” 原则： 在某一阶 段对某 些 质量问 题采取有 针对性 的 质量整改 措施， 达 到质量持 续改进 目 的。 二、质 量管理阶段性目标 总体目标 ：顺利 通 过 “一级 甲 等” 医 院达标考 核； 分层目标：1 、 构建 医院护理 全面质 量 管理体系， 完善组 织
15、管理体 系、 制度 管理 体系和质 量保证 体 系这三大 体系；2 、 夯实科室 护理基 础 管理，提 高基础 护 理质量 ， 突出科室 护士长 在 科室护理 质量管 理 中重要作 用，实 现 “四化” 目标： 即 执行制度 常态 化、 护理服 务 程序化、 检查考 评 机制化、 软件记 录 规范化。 三、工 作任务与改进措施 1 、 完善制 度、 执行 制度： 主要是 补充 完善医院 和科室 质 量管理一 系列规 章 制度 和服务流 程， 重点 是特殊科 室如： 检 验科 、 手术 室、 供 应室的工 作服务 流 程， 疑难 、 危重、特 殊、有 纠 纷倾向病 人的护 理 管理、环 节质量
16、管 理、分级 护理管 理 、新技术 6 新业务管 理、医 患 沟通和医 疗纠纷 防 范等，使 之适应 新 形势需要 。在医 院 指导下， 科室制定 出切实 可 行的质量 持续改 进 实施方案 ；建立 长 效考评考 核机制 。 2 、 规范管 理、 规范 行为： （1 ） 规范对 科 室管理者 的管理 行 为， 强 化其管 理职 责， 加大对 护 士长的 管 理考核力 度； （2 ） 提高科室 全面质 量 管理水平 ； （3 ） 规 范科室全 面质量管 理各种 软 件记录。 3 、 质量教 育、 业务 培训： （1 ） 对护士 长 和护理业 务骨干 进 行质量管 理培训 ； （2 ） 对医院全
17、体护理 人 员进行质 量管理 教 育和日常 性科内 教 育； （3 ） 业务培 训 以医患 沟通与医 疗纠纷 防 范 、 护 理质量 关 键过程流 程 、 三 基三严 、 医院 感 染管理 为主题。 四、规范 管理规 范 行为 （1 ） 规范 对科室 护 士长的管 理行为 ， 强化七管 理职责 ， 加大对护 士长的 管 理考 核力度； （2 ） 提高科 室全面 护理质量 管理水 平 （3 ） 规范科 室全面 护理质量 管理活 动 记录。 简阳市北门 医院 护理部 质控办 质量 管理委 员会 二0 一0 年二月二 十六日 7 简 阳 市北 门 医院 总 护 士长 护 理质 量 年度 查 房记 录
18、 （2010 年 度） 时 间 2010 年12 月 30 日16 ：00 17 ：00 地 点 内儿科、 外妇科 、 手术室、 供应室 办 公室 参加人 员 文俊、汪 素英、 付 刚跃、周 杨 及各 科 护士 主 持 人 文俊 记 录 人 汪素英 议 题 护理质量年度 现场查房 记录 议 程 1 、各 科护士 长发言 ； 2 、护 理部总 护士长 文俊 总结 。 主要内 容 一 、 内 儿 科 护 士 长 付 刚 跃 ： 今年 医 院加 强 护 理 质 量 管 理、 护 士长及质量 控制员主要负责护 理记录、操作技能 把关 ， 为 明 年 医 院 “ 一 甲 ”达标顺 利提高打下基础， 护理
19、质量控制，医 院制定了护理质量 挂钩考核指标， 目标是甲 级病历 率 达到 90% 以上 ， 无丙 级病历。 我们打 算 定期不定 期检查 运行护理记录，并 抽查一周的出院归 档病历进行打分统 计，与奖金挂钩 考。 二、 外妇科 护士长汪素英 ：1 、 护理 文 书、 护理 记录格 式 与内容有 明显好 转，内涵 质量需 要 改进。 2 、 危重病 人和大 手 术后监护 病人的 护 理记录内 涵不够 要 强化培训 ， 建 立 危重病人护理工作 运行机制使护理质 量提高，进入常态 化、机制化管理 轨道，使 护理质 量 保持持续 上升态 势 。 8 四 、 手 术 室 护 士 长 周杨 ： 手 术
20、 室 书 写手 术 护 理记录单和危重病人护理记 录单不及 时，有 时 记录不全 。 五、 供应室方雪 ： 各种无菌 物品、 敷 料的消毒 供应能 满 足临床工 作需要 ， 严格执行医院感 染管理办法和供 应室管理的有关规 定，防止了院内 交叉感染 。 总 结 护理部总护士长 文俊 年度 总结： 1 、 各 位 护 士 长 及 护 士 本 着 实 事 求 是 的 精 神 ， 认 真 分 析 了 各 科 存 在 的 问 题 ， 提 出 了 一 系 列 管 理 措 施 ， 这 些 措 施 护 理 部 将 整 理 总 结 整 改 后 下 放 各科室 。 2 、 各科护士 长主要负责护 士日常医疗护理
21、文 书、 护理质量检查 考核， T 温单、 医嘱单及各种护 理记录单，做到人 人过关。 3 、 文 俊 、 付 刚 跃 、 汪 素 英 ， 主 要 负 责 住 院 病 历 护 理 记 录 检 查 考 评 。 月底由 护理部汇总集中考 核，奖惩兑现到每 个护士。 4 、 供 应 室 管 理 要 按 照 质 量 标 准 严 格 执 行 查 对 制 度 ， 落 实 防 范 措 施 ， 高压灭 菌效果达到监测要 求。 记录人 ： 汪素英 主持人 ： 文俊 2010 年12 月30 日 9 简阳市北门医院 2010 年 1 季度 护 理 质 量 管 理 信 息 通 报 一、护 理质量管理护理记 录抽查情
22、况 3 月 29 日， 医 院护 理质量管 理委员 一 行 4 人， 到 外妇 科 随机抽取 当月架 上 运行 病历各项 护理文 书 记录 10 份、 合 格率85% ， 基 本反映 了目 前护理记 录质量 基 本状况 。 二、护 理记录质量管理主 要存在 的问题： 1 、 护理 计划单 记录 不连贯、 不 全面、 未使用医 学术语、 内涵质量 差、 医嘱 单执 行有涂改 、上级 护 士未签名 。护理 记 录单、体 温单填 写 项目缺项 、不清 楚 、字迹潦 草、涂改 。 2 、护 士基础 理论知 识缺乏， 未掌握 护 理文书书 写要点 ， 科室护士 长、质 控 员、 上级护士 未及时 检 查
23、指出并 纠正问 题 。 三、采 取的改进措施 1 、 建立考 核评估 整 改制度 ， 加强 基础 理论知识 培训 、 规 范护理文 书书写 培 训力 度，不断 提高护 士 基础理论 水平、 规 范护理文 书书写 质 量。 2 、 护 士填写 项目不 全的问题 ， 要求护 士 工作严谨 细致、 上 级 护士及时 督促检 查、 及时整改 。 3 、请 护士长 、 平时 加强护理 质量督 促 检查，提 升护理 内 涵质量。 简阳市北门医院 护理部 护 理 质 量 管 理 委员 会 2010 年 3 月 30 日 10 简阳市北门医院 2010 年 2 季度 护 理 质 量 管 理 信 息 报 一、手
24、 术室护理质量管理 检查情况 6 月 29 日， 医 院护 理质量管 理委员 一 行 4 人， 对 手术室 内的手术 护理记 录 单抽 查3 份基 本合格 ， 手术间的 清洁、 卫 生整洁。 二、手 术室护理质量管理 主要存在的问题： 1 、手 术室层 流室布 局有待改 进，分 区 管理尚不 明确。 2 、 手 术护理 记录 单和危重 病人护 理 记录单存 在有涂 改 、 不完 善 、 记录不 及 时的 现象。置 入器材 合 格证、器 械、敷 料 的检测合 格标志 粘 贴不全。 三、采 取的改进措施 1 、 科学 规划整 改手 术室布局， 使之符 合功能流 程。 加强 无菌观念 培训， 洁 污
25、分 开、严格 执行手 术 室分区管 理制度 。 2 、 加强 法律法 规教 育， 增强法 律意识 ， 提高自我 保护能 力。 科室护 士长、 质控 员应及时 监督各 级 护理人员 ，及时 、 有效、真 实、完 整 的填写手 术护理 记 录单、危 重病人护 理记录 单 ，禁止在 各种记 录 单上出现 涂改现 象 。 简阳市北门医院 护理部 护 理 质 量 管 理 委员 会 2010 年 6 月 30 日 11 简阳市北门医院 2010 年 3 季度 护 理 质 量 管 理 信 息 通 报 一、内儿 科护理质量管理 检查情况 9 月 29 日， 医院护 理质量管 理委员 一 行 4 人， 对内儿
26、科 护理人员 的 工作 流 程、 护理知识 、 急 救器 材、 急 救技能 进行 了考核 ， 急救 药品 、 器材 齐备完 好率 达 100% ， 能贯彻急救 电话 通 常。 二、内 儿 科护理质量管理 存在的主要问题 1 、 急 诊工作 流程 、 抢救程序 掌握不 够 全面， 知 识面欠 缺。 急救器材 使用不 熟 练。 2 、危 重护理 记录不 全面 。 3 、儿 科护理 操作不 熟练。 三、采 取的改进措施 1 、 加强 急诊技 能培 训， 固定 内 儿科 人 员并具有 各专科 技 能、 理论知 识， 熟悉 正 确使用急 救器 材 、 熟练掌握 急救技 能 。 2 、 急诊 服务做 到及
27、 时、 安全、 便 捷、 有 效、 突发性 公共卫 生事件及 时报告， 及 时组织， 及时出 诊 。保持绿 色急救 生 命通道畅 通。 简阳市北门医院 护理部 护 理 质 量 管 理 委员 会 2010 年 9 月 30 日 12 简阳市北门医院 2010 年 4 季度 护 理 质 量 管 理 信 息 报 12 月 30 日，医 院 护理质量 管理委 员 一行 4 人 ，对外 妇 科病房护 理质量 管 理进 行检查， 各级护 理 人员科学 分工、 各 班工作岗 位职责 明 确，能严 格执行 各 项规章制 度、操作 规程、 护 理常规、 基本反 映 了目前护 理质量 状 况。 二、病 房护理质量
28、管理主 要存在的问题： 1 、床 单元不 整洁， 床单、被 子有血 迹 、患者物 品过多 ， 病房内杂 乱。 2 、陪 伴人员 过多， 病员无法 安静休 息 。 3 、危 重病人 护理常 规、分级 护理和 专 科护理的 落实情 况 不够完善 。 三、采 取的改进措施 1 、加 强病房 内务床 单元管理 ，按照 “ 八字” （整洁 、舒适 、安全、 安静） 管 理 要求整改 。 2 、 科 室 应按 照病房 探视制度 对陪伴 人 员进行管 理， 夜 间及 时清理陪 伴人员 熄 灯 保证病员 安静休 息 。 3 、护 士长要 加强科 室病室管 理制度 ， 加强三基 理论、 技 能、分级 护理的 培 训。 简阳市北门医院 护理部 护 理 质 量 管 理 委员 会 2010 年 12 月 31 日
