1、广州血液中心 田兆嵩,危重病人的输血,2,现状：,ICU中的危重病人是血液输注的一个重要群体，因为这些危重病人普遍都存在不同程度的贫血、血小板减少和凝血异常等现象，故分别需要输注红细胞、血小板和新鲜冰冻血浆等血液成分。 然而许多输血的实施仅是因为病人达到了所谓的“输血指征”，而非根据病人机体对血液的需求而定。不正确的输血不仅无益于危重病人，甚至可能产生适得其反的临床后果。,3,红细胞的输注,贫血在危重病人中很常见，几乎95的危重病人在进入ICU后第三天，Hb值就低于正常范围。50的刚入ICU的病人和85%的在ICU中留置超过一周的病人，都至少接受过1U的红细胞，继续在ICU中留置的病人，其后都
2、接受了平均9U的红细胞输注。,4,导致危重病人贫血的原因：,过量的静脉采血，可导致危重病人每天失血量达41ml,甚至6070ml。 急性或进行性失血，如外伤或手术失血或胃肠道进行性失血,5,红细胞生成不足 大部分危重病人表现为典型的 功能性铁缺乏症，血清铁(Fe) 、总铁结合力(TIBC)以及Fe/ TIBC偏低，EPO缺失且网织红细胞对EPO反应迟钝。已有证据表明危重病人的贫血是一种骨髓增生低下性贫血，类似于慢性病性贫血,6,危重病人是否需要输血,ICU病人重症监护的最终目的是给机体组织建立足够的氧输送（oxygen delivery,DO2）,以维持重要器官的耗氧量（VO2）。,7,DO2
3、 =1.34SaO2 HbCO 10,Fick公式：,因此，影响氧输送（DO2） 的因素主要是心输出量（CO）和血红蛋白浓度（ Hb ），而CO减少的威胁要大于Hb 浓度的降低。,8,对于急性失血病人的首要目标是维持心输出量（CO），其次才是纠正贫血 要维持CO，输血就不是有效途径，Hb 可能通过增加肺血管阻力指数阻碍右心室射血 因此，在低血容量病人的早期扩容阶段，不应该选择输血，而要选择无细胞的复苏液晶体或胶体液,9,红细胞输注指征,在恢复血容量并达到充足的心输出量（CO）后，需要进一步纠正携氧能力不足时，应考虑输红细胞 我国2000年的临床输血技术规范中提出Hb100g/L时不必输红细胞，
4、 Hb70g/L应考虑输红细胞，Hb在(70-100) g/L 时根据病情决定,10,加拿大危重监护实验组施行的随机对照试验,开放性输血,限制性输血,人数,420,418,输血指征Hb, 100 g/L, 70 g/L,Hb维持水平,100-120 g/L,70-90g/L,平均输注RBC,5.6 U/人,2.6 U/人,11,实验显示，限制性输血的临床结果如30天死亡率、院内死亡率、器官功能衰竭等评分优于开放性输血，且限制性输血策略使要接受红细胞输注的病人数量下降了33%，接受输血的病人所输注的红细胞量平均减少54，降低了输血风险 限制性输血适应于大多数危重病人，但该策略应用于急性心肌损伤和
5、不稳定性贫血病人时仍需谨慎,12,输血风险：,传染病的传播 ABO血型不合所致溶血 血液制品细菌污染 输血相关性急性肺损伤（TRALI） 对受血者免疫系统的抑制,13,减少危重病人的红细胞输注,血液保护，减少化验性静脉采血量应用EPO 低血清EPO水平是危重病人贫血的一个特征，有研究证明，应用重组人促红细胞生成素（rHuEPO）后，需要输红细胞的危重病人数量减少了10，所输注的红细胞总量减少了20,14,血小板的输注,血小板减少症已成为导致危重病人出血、延长ICU治疗期和死亡等的危险因素。即使具有较高的血小板计数，危重病人也可能因发热、败血症、DIC、尿毒症、外科伤口和创伤等，使他们面临自发出
6、血的危险。若病人存在严重血小板减少或需要执行侵入性操作，就可通过血小板输注来治疗血小板减少症或预防自发出血,15,血小板输注指征,具有正常造血功能的病人，血小板减少所导致的出血危险性比较低； 同等程度的血小板减少病人，伴有血小板功能异常（如尿毒症）或凝血异常者会有更高的出血风险； 对血小板生成减少而消耗增加的病人（如发热、DIC）出血风险更大,16,美国临床肿瘤协会建议限制性血小板输注阈值为10109/L； 有败血症、使用抗生素或并存止血异常时，癌症治疗指南建议输注阈值可提高到20109/L,17,目前，血小板计数50109/L 被认为能承受大多数手术，在大多数研究中，血小板输注发生在计数为5
7、0109/L,18,一项回顾性调查显示,115名内科ICU病人，国际标准化比值（INR）1.5但无活动性出血，（国际标准化比值即患者凝血酶原时间与正常人平均凝血酶原时间之比），输注FFP44名（38.3%），16例（33%）病人的INR得到纠正， INR得到纠正的病人比没有纠正的病人接受了更大的输注量（前者中位数17ml/kg,后者10ml/kg）,新鲜冰冻血浆(FFP)的输注,19,另有研究发现，FFP输注组的新出血发生率（6.8%）与非输注组（2.8%）没有显著性差异（P0.05）,但在输注组发生输血相关性急性肺损伤（TRALI）的频率（18）比非输注组（4）高（P0.05）。,20,用于FFP输注指征的国际标准化比值（INR）一般为1.52,但最理想的阈值还不明确 目前输注指南通常的指定剂量为15ml/kg 对于大多数因凝血病而出血的危重病人，FFP的推荐输注量无法纠正凝血缺陷状态,FFP的输注指征,21,FFP输注的利弊,对于没有活动性出血的病人，FFP不适用于纠正低血容量或逆转超治疗量的华法林作用 输注FFP有过敏反应、输血相关性急性肺损伤（TRALI）和输血相关性循环超负荷,
