1、膀胱肿瘤护理查房,泌尿外科,病例介绍,姓名：秦学智 性别：男 年龄：65 婚姻：已婚 民族：汉 职业：渤海石油退休职工 籍贯：天津,文化程度：高中 入院时间：2012-1-2 收集资料时间：2012-1-2,病例介绍,主诉：间断无痛性肉眼血尿3月余 既往史：高血压病史，否认肝炎结核等传染病史，否认手术外伤输血史，否认食物及药物过敏史。 个人史：生长于原籍，久居本地，否认疫水，传染病及毒物接触史，否认性病冶游史。 婚育史：适龄结婚，育有一子 家族史：无家族遗传病史 查体： T36.0 P80次/分 R20次/分 BP130/80mmHg 实验室及特殊检查：CTU检查示膀胱右后壁结节，考虑占位性病
2、变，前列腺增生,现病史,患者于3月前无明显诱因出现间断肉眼血尿，无血块，无尿频，尿急，尿痛。于我院门诊查CTU示膀胱右后壁结节，考虑占位性病变，前列腺增生，为进一步治疗，于201212 11：08收入泌尿外科治疗。患者入科后遵医嘱给予二级护理，普通饮食，测血压BID。于201214 9：00在椎管内麻醉+闭孔神经封闭下行膀胱镜检查及膀胱肿物电切术。患者于11：30返回病房。意识清楚，遵医嘱给予持续膀胱冲洗，冲洗液颜色清亮。于201216 9：00遵医嘱停止膀胱冲洗。于2012113 9：00遵医嘱拔除留置尿管。患者无不适主诉，排尿正常。患者于2012114 10：00出院。,概述,膀胱肿瘤是泌
3、尿系统最常见的肿瘤。 发病年龄多在5070岁之间。 男性发病率大于女性，比例约为4：1。,病因,膀胱肿瘤的病因至21世纪初尚没完全明确，比较公认的有：长期接触芳香族类的工种，如染料、皮革、橡胶、油漆工等，可出现较高的膀胱肿瘤发生率。曾有统计在接触苯胺的工人中，发病率较普通人群高30倍。联苯胺、4，4二胺基双联苯、4-胺基双联苯等均被认为是较为肯定的外来化学性致癌物质。然而，致癌的潜伏时间较长，可达20年左右。,病因,吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因。近年研究显示，吸烟者尿中致癌物 膀胱肿瘤 质色氨酸的代谢增加50%，当吸烟停止，色氨酸水平逐渐恢复正常。同时发现，维生素C可以减少吸烟和不吸烟
4、者色氨酸的活性。,病因,体内色氨酸的代谢异常。色氨酸的异常代谢可产生一些代谢产物，如3-羟-2-氨基苯乙酮，3-羟基-邻-氨基苯甲酸，能直接影响到细胞的RNA和DNA的合成。这些代谢产物经过肝脏作用排泄入膀胱，由葡萄糖醛酸甙酶作用后，具有致癌作用。往往这些致癌物质在膀胱肿瘤病人的尿液中浓度明显增加。,病因,膀胱粘膜局部长期遭受刺激。如长期慢性的感染、膀胱结石的慢性刺激均可诱发膀胱肿瘤。而且腺性膀胱炎、粘膜白斑被认为是癌前期病变，可诱发癌变。近年来某些药物也可诱发膀胱癌。寄生虫病如发生在膀胱内，亦可诱发膀胱癌。,病因,21世纪初发现的烟与膀胱肿瘤有明显关系，吸烟者比不吸的男人膀胱癌发病率高4倍；
5、人工甜味品如糖精等有膀胱致癌作用，另外长期服用镇痛药非那西丁亦能增加发生膀胱肿瘤危险。膀胱慢性感染与刺激以及药物环磷酰胺亦能引起膀胱癌,病理,1、组织类型 95%以上为上皮性肿瘤，其中绝大多数为移行细胞乳头状癌。 2、分化程度 按肿瘤细胞大小、形态、排列、染色、核改变及分裂相等可分为三级。 3、生长方式 分为原位癌、乳头状癌及浸润性癌。,病理,浸润深度 是肿瘤临床（T）和病理（P分期的依据），多采用TNM分期标准分为：Tis原位癌；Ta无浸润的乳头状癌；T1浸润粘膜固有层；T2浸润肌层，又分为T2a浸润浅肌层（肌层内1/2），T2b浸润深肌层（肌层外1/2）；T3浸润膀胱周围脂肪组织；T4浸润
6、前列腺及子宫等邻近器官。临床上习惯将Tis、Ta和T1期肿瘤称为表浅膀胱癌。,肿瘤的扩散主要向膀胱壁内浸润，直至累及膀胱外组织及邻近器官。淋巴转移是最主要的转移途径，主要转移到盆腔淋巴结。,临床表现,血尿：膀胱肿瘤最初发病的症状是间歇性、无痛性肉眼血尿。血尿的特点是全程血尿，排尿终末时加重。严重出血者，可引起贫血。 尿急、尿频、尿痛：当肿瘤发展出现坏死、溃疡合并感染时，可出现尿急、尿痛、尿频等症状。,临床表现,排尿困难：可因膀胱内血块阻塞尿道内口所致的排尿困难；亦可因膀胱颈附近肿瘤压迫阻塞尿道内口而致排尿困难，引起尿潴留。 肾积水：当肿瘤引起输尿管梗阻时，可引起患侧肾盂扩张及积水，肾盂和肾脏可
7、受到继发性感染；严重时，可引起败血症和尿毒症。,临床表现,疼痛和包块：膀胱癌晚期，因侵犯膀胱周围组织，或盆腔淋巴结已有转移时，后者可有耻骨上、骶尾部、腹股沟、股部、后腰部等区的疼痛，后者的腹部还可触及包块。,诊断,中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤的可能。 1、尿检查：故尿细胞学检查可作为血尿的初步筛选。 2、影像学检查：经腹壁B超简便易行。IVU，CT和MRI。 3、膀胱镜检查 4、膀胱双合诊。,膀胱镜检查,治疗原则,膀胱镜下疗法 灌注疗法 手术治疗：膀胱部分切除术；膀胱全切术、放疗及化疗,治疗,以手术治疗为主：原则上Ta、T1及局限的T2期肿瘤，可采用保留膀胱的手术。 较大、多
8、发、反复发作及分化不良的T2期肿瘤和T3期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺癌，应行膀胱全切除术。,表浅肿瘤（Tis、Ta、T1）的治疗,原位癌（Tis） Ta、T1期肿瘤，以经尿道切除（TURB)为主要治疗方法。 为预防术后肿瘤复发，可采用膀胱内药物灌注治疗。常用药物有丝裂霉素、阿霉素、羟基喜树碱及BCG等。,浸润肿瘤（T2、T3、T4）的治疗,T2期分化良好，局限的肿瘤可经尿道切除或膀胱部分切除术。 T3期肿瘤如分化良好，单个局限者也可采用膀胱部分切除术。切除范围包括距离肿瘤缘2cm以内的全层膀胱壁，如肿瘤累及输尿管口，切除后需作输尿管膀胱吻合术。 膀胱全切除术是膀胱浸润性癌的基本治疗方法，切除范围包
9、括全膀胱、前列腺和精囊（必要时全尿道），同时行尿流改道。,术前指导,饮食：高蛋白易消化营养丰富的食物，多吃绿色食品。 戒烟戒酒 用自我镇静的方法减轻恐惧心理，如听音乐，缓慢深呼吸等,术前准备的目的和意义,备皮：清洁皮肤，预防切口感染。 禁饮食6-8小时，预防术后呕吐或误吸、窒息。 灌肠：排出肠内积气积便预防术后腹胀。 用药：安定情绪、诱导麻醉，减少腺体分泌，增强麻醉效果。,术后护理膀胱冲洗,目的是及时将膀胱内血液冲出，防止血凝块阻塞尿管。 无菌生理盐水持续膀胱冲洗，注意无菌操作、防止感染。妥善固定导尿管，勿脱节、扭曲及过度牵拉，并保持通畅。 密切观察冲洗液颜色，冲洗速度根据颜色而定。 持续冲洗
10、1-3天，无明显出血后遵嘱停止冲洗。 冲洗期间做深呼吸及全身放松，定时挤压引流管以免堵塞，防止或减少膀胱痉挛的发生。,术后饮食与活动,肛门排气前禁食水，排气后方可进流质、半流质，逐渐过度到普食。 排气后要求多饮水，可以起到内冲洗的作用。 每两小时翻身一次，按时叩背、咳痰。预防肺部感染及压疮的发生。 鼓励早期活动，以促进肠蠕动，增进食欲。经常按摩下肢，防止下肢静脉血栓的形成。,出院康复指导,术后适当锻炼，加强营养，增强体质。 保持良好情绪，树立战胜疾病的信心。 禁止吸烟，对密切接触致癌物者加强劳动保护，防止复发。 多饮水，每日2000-3000毫升。多食富含维生素C的食物、水果及饮料，可提高尿液酸性，减少感染机会。,延缓肿瘤复发的方法,1.定期复查B超及膀胱镜，每3个月一次，一年以上不复发者可酌情延长时间。若发现肿瘤复发及时再次手术。 定期膀胱灌注，每周一次，共八次；改每两周一次，共八次；以后每月一次，持续两年。 行膀胱灌注前2小时停止饮水，灌注时排空膀胱。置入导尿管，将配好的药液灌入膀胱后采取平卧，仰卧，左右侧卧位，每15分钟更换体位一次，然后排出。,谢谢,
