1、1,Epidemic Hemorrhagic Fever，EHF (Hemorrhagic Fever with renal syndrome,HFRS) 中山大学附属三院传染病科,流行性出血热 （肾综合征出血热）,2,疾病简史,19311942年在黑龙江流域中俄边境的日本和俄国军队中有该病发生。误诊为“出血性紫斑”、“异型猩红热”、“急性肾炎”、“出血性斑疹伤寒”等。以发生地点命名为“二道岗热”、“孙吴热”、“虎林热”、“黑河病”、 “间岛热”。 1941年据日本军队报告，在出兵中国东北的百万日军中，约有万人患出血热，病死率高达30%。 1942年日本陆军军医部将上述不同名称的疾病，统称为“
2、流行性出血热”。,3,疾病简史病原体发现,关于探索“孙吴热”病原体的研究记载：1942，侵华倭寇惨无人道对中国人进行人体实验，提出本病的病原为病毒，黑线姬鼠为宿主及耶氏厉螨为媒介的推论。,4,疾病简史病原体发现,1978年韩国李镐汪等及1981年我国的两个协作组先后证实并分离本病病原为汉坦病毒，促进了本病防治研究的发展，成为本病发展史上的一个里程碑，为该病的诊断、治疗和疫苗研究奠定了基础。,5,概 述,病毒出血热中的肾综合征出血热。 鼠为主要传染源的自然疫源性疾病。 EHF的病原是汉坦病毒（Hantavirus,HV) 基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损伤 发热、休克、充血出血和急性肾损
3、害，典型病例呈五期经过 我国为重疫区,6,病原学（Etiology）,属布尼亚病毒(Bunyaviridae)汉坦病毒属 负性单链RNA病毒， 圆形或卵圆形 有核心，双层包膜、 外膜有突,7,Etiology,EHFV基因组 M：编码膜蛋白，糖蛋白，分为 G1，G2；含中和抗原和血凝抗原。 S：编码核衣壳蛋白（含核蛋白NP），有较强的免疫原性和抗原决定簇。 L：编码聚合酶,8,Etiology,血清型：至少可分16型汉滩病毒（野鼠型）汉城病毒（家鼠型）普马拿病毒（棕背鲆型）希望山病毒（田鼠型）汉滩病毒、汉城病毒、普马拿病毒、贝尔 格莱德-多布拉伐病毒引起人类HFRS我国主要流行汉滩病毒Hant
4、aan virus(型)和汉城病毒Seoul virus(型),9,Epidemiology：Source of infection,啮齿类动物鼠（黑线姬鼠，褐家鼠，大林姬鼠、 大白鼠等）人不是主要传染源,褐家鼠,黑线姬鼠,10,1991-1995年全国EHF检测点地区携带HV小兽数量构成,引自流行性出血热防治手册第二版P31,11,Epidemiology： Route of transmission,类别 种类 传播方式动物传播 （1）伤口传播 与宿主动物及其排泄物（尿、粪）分泌物（唾液）接触，病毒经污染皮肤或粘膜伤口感染 （2）呼吸道传播 吸入被宿主动物带病毒排泄物污染的气溶胶而感染 （
5、3）消化道传播 食入被宿主动物带病毒排泄物、分泌 物污染的食品而感染 螨媒传播 （1）革螨传播 通过革螨叮咬（2）恙螨传播 通过恙螨叮咬 垂直传播 （1）患病孕妇 通过胎盘传给胎儿（2）带病毒孕鼠 通过孕鼠经胎盘传给胎鼠（3）带病毒革螨 经卵传递（4）带病毒恙螨 经卵传递,12,Epidemiology： Susceptibility,人群普遍易感 隐性感染率低: 野鼠型为1%4%，家鼠型为5%16% 感染后大多发病并获得稳定的免疫力,13,Epidemiological characteristics,地区性 疫源地：欧亚大陆，我国疫情最重，与宿主鼠种的 分布有关疫区分布：平原和丘陵地带姬鼠
6、型疫区 农村和林区，病情较重家鼠型疫区 城市及陕西、河南等农村季节性 黑线姬鼠 111月为高峰，57月为小高峰家 鼠 35月为高峰林区姬鼠 夏季高峰人群分布 男性青壮年农民和工人多见,14,世界EFH/HFRS分布,疫源地类型 主要宿主 HV型别 主要分布地区姬鼠型 黑线姬鼠 汉滩病毒 中国、朝鲜、韩国、俄罗斯的远东大林姬鼠 汉滩病毒 中国东北林区黄喉姬鼠 多不拉戈贝 南斯拉夫尔格莱德病毒家鼠型 褐家鼠 汉城病毒 中国等世界性分布大白鼠 汉城病毒 中国、日本等，世界性分布林鼠型 欧洲棕背鼠 普马拉病毒 芬兰等北欧及东欧一些国家,15,流行病学,人群易感性和免疫力流行地区隐性感染率可3.54.3
7、%。型特异性抗体维持130年。型特异性抗体多数在2年内消失。,16,我国EHF流行的地区分布特点,引自流行性出血热防治手册第二版P40,44,17,发病机制（Pathogenesis）,泛嗜性感染 病毒直接作用 免疫作用免疫复合物引起的损伤(型变态反应)其他免疫反应(、型变态反应） 各种细胞因子和递质的作用IL-1，TNF，血浆内皮素，血栓素B2、血管紧张素,18,发病机制：休克,原发性休克 （1）全身小血管广泛受损，血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降（2）血液浓缩、DIC，有效血容量进一步减少 继发性休克 （1）大出血（2）继发性感染（3）水电解质补充不足,19,发病机制：出血,小血管壁损
8、伤 血小板减少和功能障碍 生成减少 消耗增加 功能障碍DIC及凝血机制异常 肝素类物质增多,20,发病机制：急性肾功能衰竭,肾血流障碍：肾小球滤过率不足肾脏的免疫损伤 肾间质水肿和出血肾缺血性坏死肾素、血管紧张素激活肾小管腔阻塞,21,1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。 1908年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis）称为甲型肝炎（Hepatitis A, HA）；血清性肝炎（serum hepati
9、tis）称为乙型肝炎（Hepatitis B, HB）。1965年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。 我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。 编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf
10、55m白血球fd2）是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参
11、考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。 编辑本段东西方医学交融不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医
12、在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。 编辑本段现代中医史上个世纪末,本世纪初，1996年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。 还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史
13、,中医中药史等.六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是DNA外，其余几型肝炎遗传因子均为RNA。其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。 2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可无明显症状，但肝脏已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。体征有黄疸，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及蜘蛛痣，食管静脉曲张。从实验室检查看，有贫血和中性白细胞增多，红细胞容积测定（MCV）大于95FL,血清胆红素增高，可达17.1moL/L或以上，转氨
14、酶中度升高，常大于2.0，测定线粒体AST（mAST）及其与总AST（tAST）的比值，其升高可达12.5+5.2%。并有-GT，谷氨酸脱氢酶和碱性磷酸酶活力增高，凝血酶原时间延长。此外，病毒性肝炎还有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。过去被定为己型肝炎病毒的病毒现在被确定为乙型肝炎病毒的一个属型，因此己型肝炎不存在。 在病毒肝炎的疫苗，A型、B型、D型的疫苗已研发成功；C型、E型、F型的目前无编辑本段宋金元时期,精品课件文档，欢迎下载，下载后可以复制编辑。 更多精品文档，欢迎浏览。,22,病理解剖,基本病变 小血管（包括小动脉、小静脉和毛细血管）内皮细胞肿胀、变性和坏死。 肾、心脏、脑
15、垂体等器官病变。,23,病理变化共点,全身小血管和毛细血管广泛损害多发性出血严重的渗出和水肿灶性坏死和炎细胞浸润广泛的微血栓形成,24,弥漫性肿胀的肾脏,25,（A）肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊结构破坏，模糊不清，细胞色淡，内残存少数细胞核； （B）肾小球普遍坏死，上皮细胞及基底膜分离，多数小管内皮细胞破碎消失。,26,HFRS患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血,27,临床表现Clinical manifestations,潜伏期：714d（446d） 三主症：发热、充血和出血、肾损害 五期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期重症病例可有二或三期重叠，而轻
16、症不典型病例则可越期而不具备五期经过 多器官受损,28,Clinical manifestations,发热期（Febrile phase） 发热 急骤，热退后病情加重 全身中毒症状 “三痛”头痛、腰痛、眼眶痛胃肠中毒症状神经、精神中毒症状 毛细血管损害征：充血、出血和渗出“三红”，酒醉貌（drunkenness）搔抓样、条索点状出血点、瘀点、瘀斑。渗出性水肿 肾损害：尿蛋白，管型。 其他,29,球结膜出血,条索状出血点,Clinical manifestations,30,颜面部充血水肿，“酒醉貌”,Clinical manifestations,31,可见结膜明显充血、出血，鼻腔、口腔可见
17、血污,Clinical manifestations,32,上肢可见明显出血点、大片瘀斑,Clinical manifestations,33,发热三红酒醉貌，头眼腰痛像感冒， 腋腭鞭击出血点，恶心呕吐蛋白尿。,尿膜状物,Clinical manifestations,34,Clinical manifestations,低血压休克期Hypotensive(shock) phase 46病日持续时间越长，病情越重BP、HR末梢灌注不良消化道、精神神经症状、渗出加重、血液浓缩、 出血加重（DIC)、电解质紊乱、ARDS、急性肾功能衰竭难治性：24h，心、肝、脑、肺、肾两衰以上,35,Clinic
18、al manifestations,少尿期（Oliguric phase） 58病日（310d) 24小时尿量1000毫升少尿倾向24小时尿量 500毫升少尿24小时尿量 50毫升无尿 ARF:尿毒症：胃肠道、CNS、出血贫血 酸中毒、水电解质紊乱 高血容量综合征：静脉充盈、脉搏洪大、血压增高、血液稀释、肺水肿、脑水肿,36,Clinical manifestations,多尿期（Diuretic phase） 病程910天移行期 尿量由500 ml增至2000 ml多尿期早期 每日尿量2000 ml，多尿期后期 每日尿量3000 ml 恢复期（Convalescent phase） 尿量恢复
19、为2000ml以下，精神食欲基 本恢复,37,临 床 分 型,轻型 中型 重型 危重型 非典型 体温 39 3940 40 同重型 38 中毒症状 轻 较重 重及渗出严重 难治性 轻 血压 正常 SBP90 脉压差30 休克 同重型 正常 出血 出血点 明显出血 皮肤和腔道 同重型 散在 少尿期 无 有 5天或无尿2天 同重型 无 肾损害 轻 尿蛋白+ 严重 同重型 尿蛋白 氮质血症 无 可有 严重 42.84/L 无 心衰 无 无 无 有 无 肺水肿 无 无 无 有 无 脑水肿 无 无 无 有 无 脑出血 无 无 无 有 无 脑疝 无 无 无 有 无,Clinical manifestati
20、ons,38,实验室检查,血常规:白细胞增高，异型淋巴细胞 （Atypical lymphocytes ）；血液浓缩， 血小板减少。尿常规:尿蛋白，红细胞、白细胞和管型生化检查:BUN Cr,电解质凝血功能血小板减少（Thrombocytopenia）,39,实验室检查,病原学检查 病毒分离 血清、血细胞和尿液接种Vero-E6/A549细胞中，可分离EFH病毒 免疫学检查EHF抗原 ELISA 免疫荧光IgM抗体 1：20（+）IgG抗体 1：40（+）双份血清滴度4倍升高 分子生物学检查,40,并 发 症,腔道出血 中枢神经并发症 肺水肿 成人呼吸窘迫综合征(ARDS)心衰肺水肿 其他,4
21、1,诊断（Diagnosis）,1.流行病学资料：季节、地区病前2月内疫区生活史鼠类接触或食过鼠类污染食物,42,Diagnosis,2.临床特征 突然起病,发热,体温急剧上升,多在39度以上,一般3-7天降退.热退后,其他症状加重 全身中毒症状:“三痛”、全身酸痛、肾区叩痛。明显消化道症状。 毛细血管损伤征象：“三红”、酒醉貌、渗出、出血 肾脏损害表现：腰痛、肾区叩痛、可出现少尿、血尿、多尿或尿膜状物及尿毒症 五期经过,43,Diagnosis,实验室检查 血象：WBC升高，异型淋巴细胞增多，血小板下降 肾功能受损：尿有形成分增多，血BUN、Cr升高 血清血检查：4天内 Anti-EHF-I
22、gM（+）或双份血清Anti-EHF-IgG4倍升高或5病日后，单份血清Anti-EHF-IgG 1：320 病原学检查：汉坦病毒抗原或RNA,44,早期诊断,如出现以下情况须考虑本病可能： 急性发热、高度乏力、明显消化道症状 发热伴“三痛”、肾区叩痛、全身痛 发热伴“三红”，眼结膜、咽部充血潮红，球结膜水肿 发热伴出血现象 血象检查，血小板减少、较多的杆状核细胞和异型淋巴细胞 发热、尿蛋白阳性且迅速增加 发热伴ALT升高，不能用其他原因解释者,Diagnosis,45,鉴别诊断 发热期：流感、流脑、恙虫病、登革热、伤寒、钩体病、败血症等。 休克期：中毒性菌痢、流脑、大叶性肺炎、感染性休克等。
23、 剧烈腹痛者：外科急腹症 以肾衰表现者：原发性肾小球肾炎，肾盂肾炎，钩体病。 明显出血者：血小板减少性紫癜，过敏性紫癜，消化性潰疡，DIC。,Diagnosis,46,治疗（Treatment ） 治疗原则三早一就（早发现、早诊断、早治疗、就近治疗）综合治疗为主早期抗病毒中晚期对症治疗防治三关（休克、出血、肾功能衰竭）,47,发热期：抗病毒、抗渗出、抗出血。预防低血压休克和肾功能衰竭 抗病毒治疗：利巴韦林(ribavirin)，1g/d, 持续3-5天，发病4天内应用 保护小血管、减轻外渗。 改善中毒症状： 预防DIC：低右、丹参、肝素等。 液体疗法：适当补充血容量，预防休克。,Treatme
24、nt,48,低血压休克期积极补充血容量，尽快稳定血压， 纠正酸中毒，改善微循环。 补充血容量：早期、快速、适量晶胶结合，以平衡盐为主。胶体: 低右、甘露醇、血浆白蛋白 纠正酸中毒：5% NaHCO3 血管活性药物及皮质激素 强心 抗出血,Treatment,49,少尿期:稳、促、导、透 稳定内环境：严格控制入量，维持水电、酸碱平衡，减少蛋白分解。 促进利尿：甘露醇，速尿。 导泻及放血疗法： 透析疗法： 并发症治疗：消化道出血，脑水 肿，心衰，肺水肿，AIDS，DIC。,Treatment,50,透析疗法,指征： 少尿超过4天或尿闭24小时以上，经利尿无效 尿毒症表现明显：BUN 28.56mm
25、ol/L 高血容量综合征伴肺水肿、脑水肿及严重意识障碍及抽搐者 重症高血钾6mmol/L及进行性酸中毒者 合并腔道大出血，BUN上升过快（7.14mmol/L/天) 极度烦躁不安或伴脑水肿者 方法：血液透析、腹膜透析,Treatment,51,多尿期 维持水电、酸碱平衡： 防治感染： 恢复期 补充营养，休息，定期复查。,Treatment,52,预 防（Prevention）,疫情监测防鼠灭鼠食品卫生和个人卫生注射疫苗,53,54,1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。 19
26、08年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis）称为甲型肝炎（Hepatitis A, HA）；血清性肝炎（serum hepatitis）称为乙型肝炎（Hepatitis B, HB）。1965年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。 我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具
27、盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。 编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著
28、温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。 编辑本段东西方医学交融不管是中医学还是西医学，
29、从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。 编辑本段现代中医史上个世纪末,本世纪初，1996年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维
30、数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。 还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等.六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是DNA外，其余几型肝炎遗传因子均为RNA。其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。 2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可无明显症状，但肝脏已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。体征有黄疸
31、，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及蜘蛛痣，食管静脉曲张。从实验室检查看，有贫血和中性白细胞增多，红细胞容积测定（MCV）大于95FL,血清胆红素增高，可达17.1moL/L或以上，转氨酶中度升高，常大于2.0，测定线粒体AST（mAST）及其与总AST（tAST）的比值，其升高可达12.5+5.2%。并有-GT，谷氨酸脱氢酶和碱性磷酸酶活力增高，凝血酶原时间延长。此外，病毒性肝炎还有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。过去被定为己型肝炎病毒的病毒现在被确定为乙型肝炎病毒的一个属型，因此己型肝炎不存在。 在病毒肝炎的疫苗，A型、B型、D型的疫苗已研发成功；C型、E型、F型的目前无编辑本段宋金元时期,精品课件文档，欢迎下载，下载后可以复制编辑。 更多精品文档，欢迎浏览。,
