1、先天性心脏病非心脏手术的麻醉处理,中南大学湘雅二医院麻醉科 李 李 教授,现代临床麻醉，患有先天性心脏病（CHD）的患者需行非心脏手术者越来越多，对麻醉医生带来了一些处理上的问题:,CHD的解剖和病理生理复杂多样,麻醉处理原则各异。 CHD在非心脏外科实践中相对较少,处理这些问题的知识相对贫乏。 需要对CHD特殊病变和功能状态进行了解和评估,避免围术期可能出现的并发症。,目前已知的先天性心血管病有100余种,但临床上较常见者仅20余种.先天性心血管病的分类方法很多,可按解剖学进行分类,也可按疾病的血流动力学特点进行分类。 分类及病理生理变化一 紫绀 对麻醉医师而言,为了便于术中麻醉管理,对先天
2、性心血管病可分为紫绀型和非紫绀型。紫绀型先天性心血管疾病通常存在右向左分流或以右为主的双向分流，非紫绀型先天性心血管病通常又分为无分流型和左向右分流型，一般以左向右分流者较常.,根据紫绀分类,紫绀型先天性心血管病 肺动脉瓣闭锁伴房间隔缺损 肺动脉瓣狭窄 法乐四联症 大动脉转位 单心室 三尖瓣闭锁 艾伯斯坦畸形 完全性肺静脉畸形引流,非紫绀型先天性心血管病 主动脉瓣狭窄 主动脉缩窄 异常血管环 房间隔缺损 室间隔缺损心内膜垫缺损 动脉导管未闭大动脉共干 主动脉肺动脉间隔缺损,紫绀型心脏缺损患儿通过各种方式代偿其慢性缺氧：红细胞增加、循环血量增加、血管扩张以及代谢调节因子2、3二磷酸甘油酸增多。这
3、种生理性调节使更多的氧传送到组织。由于红细胞增多造成的血液粘滞度增加，导致血管阻力增大及血液淤滞，易产生肾肺脑的血栓，特别是脱水的患儿。故对红细胞比积大于50%的患儿除非充分静脉输液，应避免术前术后长时间不饮水。,红细胞比积增加使肺血管阻力（PVR）的增高大于全身血管阻力（SVR）。造成已经有肺循环损害的患儿肺血流进一步降低。紫绀型先心病患儿常有凝血病，可产生手术止血。当红细胞比积大于65%时过大粘滞度会损害微血管灌注，超过其带氧能力增加带来的好处。这种情况下，适当降低红细胞比积可纠正凝血病，并改善血流动力学。,二 根据其血流特征 :,肺血流增多,肺循环容量和压力负荷过多:如房间隔缺损(ASD
4、)、室间隔缺损(VSD)、动脉导管未闭(PDA)、部分心内膜垫缺损(PECD)、冠状动脉起源异常、大动脉转位、肺静脉畸形引流、动脉共干、单心室等。肺血流增多往往存在左向右的分流,为了维持正常的体循环血流,增加心输出量,心室容量负荷增加,心脏储备下降。肺血流的增加,导致肺血管的增粗,可压迫大小气道,增加左房容量和压力;左房扩大可阻塞左总支气管;左房压的升高,肺淤血,使间质和肺泡水含量增加,肺顺应性下降;后期可因肺血管的渐进性病变,导致肺动脉高压。,肺血流减少,导致氧合不足:如法乐四联症(TOF)、肺动脉闭锁、三尖瓣闭锁、艾伯斯坦畸形、大动脉转位、单心室等。这些病人多存在紫绀,紫绀是外周缺氧的表现
5、,见于心内右向左分流(如TOF)或完全性动静脉血混合(如大动脉转位)。紫绀患者由于长期低氧血症,红细胞生成素增加,导致红细胞增多症,新血管形成,血容量增加,血粘滞性增高,氧的摄取和交换受损,造成局部酸中毒。紫绀病人多伴有凝血功能缺陷,机理尚不清楚,但出血似乎与红细胞增多程度有关,尤其当血球压积(Hct)65%时,可能与血小板减少和某些凝血因子缺乏有关。,流出道阻塞、心脏作功增加:如主动脉瓣狭窄、肺动脉狭窄、主动脉缩窄、向心性间隔肥厚等。左室流出道梗阻者由于体循环缺血可能有晕厥、疲劳、心律紊乱或胸痛等症状,可有左室肥厚和缺血,左室储备下降,氧供/氧需比值不稳定,有发生室颤的危险。右室流出道阻塞多
6、有高压性肥厚右室,可引起缺血,如果右室压超过左室压,心内缺损可形成瘘口,如艾森曼格氏综合症。肺血管阻塞性病变,肺血管阻力(PVR)急性升高,容易发生右心衰竭。,非心脏手术时的心脏外科情况:,CHD进行非心脏手术一般存在三种心脏外科情况:未进行手术者、根治术后和姑息手术后。不同的状态对麻醉医生有不同的要求。虽然CHD手术能改善病人的血流动力学状态,但很少达到完全正常的心血管解剖和生理状态。前两种情况麻醉医生多有所了解,而姑息性手术术后,仍有明确的循环异常,可发生或继续存在心律失常、心功能不全、分流、瓣膜狭窄或返流等,而非心脏手术医生常不了解患者的特殊病变。,心肺功能受损有较大危险的临界指标,慢性
7、缺氧(SaO22/1 左或右室流出道压力差50mmHg 肺血管阻力升高 红细胞增多症(Hct60%) 从实用目的看，麻醉中左向右分流增加在大多数情况下更具临床意义。除非循环从体循环大量窃血导致全身低血压及冠脉灌注不足，左向右分流一般都能耐受。而右向左分流一般伴有某种程度的氧饱和度降低，相对难以代偿，也是麻醉中常发生的问题。,CHD非心脏手术的麻醉处理：,全面了解病史、体检和有关其它检查,评估心肺功能：,一、了解病史,首先通阅病历，应重点询问和检查CHD患者的心肺功能状态,应详细了解病史，记录儿童体重、身高、体温、血压、心率。了解有无过敏史、医疗史、麻醉史、本次住院用药治疗情况。有些患儿术前可能
8、用多种药物，如地高辛、利尿剂、抗心律失常药、受体阻滞剂、血管活性药、抗生素等。麻醉医师应了解正在服用的药物种类和剂量，近期停用的药物种类和时间。用利尿药的患儿麻醉后常出现低血钾，麻醉中应考虑到这些因素。,除阅读病历外，还应向患儿父母询问了解情况，活动强度大与活动时间长的患儿，表明心功能较好。相反，活动受到限制，增加活动量，活动时间延长则出现气短和轻微活动即出现紫绀，则说明心脏、呼吸储备 受限制。心脏、呼吸代偿能力强的婴儿在喂食时无出汗、呼吸困难和哭闹。对患先天性心血管疾病的患儿，应评估心脏畸形对机体的直接影响和代偿反应，并对CHD的心肺功能作出评估。如患儿存在紫绀、充血性心衰和肺动脉高压，表明
9、畸形导致的病理生理严重。,（一） 紫绀,对紫绀型先天性心血管患儿，应了解紫绀是静止时出现还是活动后出现，有无蹲踞史及昏厥史。紫绀型疾病的患儿易有缺氧发作，多在活动量过大或某些刺激时发作，表现为患儿口唇、皮肤严重青紫，口吐白沫、神志不清、昏厥、四肢抽动。紫绀型患儿还易并发心力衰竭、感染、心律失常等。此型患儿血液中细胞增多，红细胞比积、血红蛋白增高，严重者红细胞比积达60%，血红蛋白达250G/L。因此，血液粘稠度高，易形成血栓。此外患儿由于长期处于低氧血症，易引起代谢性酸中毒，对麻醉的耐受性较差。,(二)心力衰竭,在患先天性心血管疾病的小儿或婴儿中发生心力衰竭者较常见，患有巨大心室间隔缺损、肺静
10、脉畸形引流、大动脉转位或心室间隔缺损合并动脉导管未闭的患儿，其心衰发生率较高。患儿在心衰时内源性儿茶酚胺增多、心率增快。病情严重时常出现呼吸急促、精神萎靡、血液循环时间延长、胃肠等内脏充血、肝脏肿大。,（三） 肺动脉高压,肺动脉高压常见于肺血流增多的先天性心血管疾病，如室间隔缺损、动脉导管未闭、完全型心内膜垫缺损等，其发生率和严重程度与缺损的性质有关。巨大室间隔缺损患儿常在婴儿期或刚进入幼儿期肺血管阻力即进行性增高。肺动脉压增高时，右心室舒张末容积及舒张末压均增高，而左心室因接受大量肺静脉血回流而扩大，最终可导致充血性心力衰竭。,肺动脉高压时且顺应性下降，通气/血流比例降低。肺动脉扩张及左房扩
11、大可压迫支气管和肺血管，而外周血管壁增厚，可压迫小气道并妨碍其扩张。因此，肺高压病人可并发气道梗阻，引起低氧血症。肺高压时呼吸道分泌物增多，术后呼吸功能不全发生率高，易引起心衰及肺部感染。,二、亚急性细菌性心内膜炎和栓塞的预防 :,多数修复或未修复的CHD患者都有发生感染性心内膜炎的潜在危险,应根据手术性质选用抗生素。由于某些未修复的CHD(如TOF)存在心内分流或动静脉分流,容易发生反常性栓塞,尽管某些CHD主要为左向右的分流,但由于麻醉时正压通气,可导致短暂的反向分流,故静脉输液管道应使用空气滤器,深静脉穿刺或输液时应防止空气进入,对静脉血栓形成也应特别注意。,三、术前用药:,其目的是使患
12、儿入手术室时保持安静，减少恐惧感。焦虑不安和哭叫可显著地降低氧饱和度,这对紫绀患儿尤为重要，但又要避免呼吸抑制。用药的选择依外科手术的类型和大小,及小孩的发育程度而定,但需保留呼吸和保护性反射。麻醉前用药的途径和剂量可根据患儿的年龄和生理情况决定，在八十年代以肌注为主,现在证明口服、经鼻腔和直肠给药(如氯胺酮或咪唑安定)均有效。危重患儿麻醉前用药需减量。6个月以下的患儿只用阿托品，6个月至1岁之间的患儿可阿托品和镇静药联合使用。,四、麻醉前的禁食:,儿童应在6-8小时禁食， Nicolson等 研究表明麻醉前2小时进适量清水对先心病小儿残余胃容量的酸度和容量无不良影响。有红细胞增多症的小儿术前
13、应尽量缩短禁饮时间,因血管内容量浓缩有潜在危险,保持前负荷对维持心输出量非常重要,这些患者应适当补充容量,防止术前脱水,减少血栓形成和出血倾向。,五、麻醉管理:,1麻醉诱导：麻醉诱导尽量选用对心肌无明显抑制的药物,对紫绀型CHD(如TOF)可选用氯胺酮诱导,能增加外周血管阻力(SVR),减少心内分流。存在右向左分流,吸入麻醉诱导往往延长,理论上静脉麻醉诱导起效较快, 而存在左向右分流,由于肺循环过度灌注,可能使吸入麻醉诱导速度加快。,麻醉维持：麻醉维持药物的选择主要依靠手术的类型、时间,麻醉医生的经验和特长,及药物对血流动力学的作用。对特殊的CHD缺损并没有特殊的麻醉技术,只要管理得当,维持血
14、流动力学的变化在生理范围内,全麻和局麻均可适当的选择,同时要考虑心血管储备以及存在的潜在问题。,2麻醉监测：应常规监测心电图、血压和脉搏氧饱和度。呼末二氧化碳监测也是非常重要的。加拿大麻醉学会对先心病小儿的监测作了描述,紫绀型CHD氧饱和度监测存在潜在的不准确性,对血红蛋白饱和度80%的小儿,脉搏氧饱和度可能有些估计过高而有些估计过低 。,3术中管理:麻醉管理的原则是使心脏作功和心肌耗氧量维持在合适的水平。根据血流的改变和临床表现,维持血流动力学的稳定,减轻分流、心衰和缺氧的程度。,肺血流增多者,可通过升高右室压/左室压的比值来降低分流,升高体循环灌注。虽然缺氧、高二氧化碳血症、酸中毒、高呼吸
15、道阻力、交感神经刺激和容量过多等,可以促使PVR升高,从而增高PVR/SVR的比值,使肺血流减少,但临床上一般应避免缺氧、高或低二氧化碳血症和使用肺血管收缩药物等,而使用稍高的呼吸道压力通气,包括轻度PEEP来维持PVR。,应用血管扩张药去降低SVR,以此来升高PVR/SVR的比值,不一定有益。麻醉药包括血管扩张药,一般对体肺血管均有作用,但不改变PVR/SVR的比值;浅麻醉可导致交感神经张力升高,同血管加压药一样,也不改变PVR/SVR的比值 。,肺血流少的紫绀病人,麻醉管理主要应避免进一步增加右向左的分流,而导致肺血流的下降,要提高心输出量和冠脉灌注。肺血流可以被降低PVR/SVR的比值和
16、改善右室流出道阻塞的程度而升高。过度通气、提高吸入氧浓度和避免高呼吸道阻力,可使PVR下降,促进肺血流。,SVR增高一般也能促进肺血流,如浅麻醉、-受体激动药和应用本吧、苯福林,可以提高SVR,降低右向左分流,升高体循环的氧张力 。血管扩张药和深麻醉能降低SVR,促进血液右向左分流,使紫绀加重,如果存在低血容量,可发生严重低氧血症,如不及时纠正,可以导致休克和心脏骤停。,围术期“缺氧“发作,可使氧耗增加,肺血流下降,诱导和术前要给足够的镇静,刺激要轻,如果术前用-受体阻滞药治疗,以降低右室流出道阻塞,可用至麻醉前。因缺氧发作可导致严重低氧血症、心动过缓和心律失常,进一步损坏肺血流和氧饱和度,应
17、及时诊断和处理:100%的氧过度通气,解除呼吸道阻塞,提供镇静和深麻醉,给普奈洛尔10g/kg静注,或esmolol100-200g/kg静注,苯福林5-10g/kg静注,按压腹主动脉等 。,阻塞性CHD,应促进血流的前进,左室流出道梗阻者应保持冠脉灌注压和心脏的正性肌力状态,可能需要血管加压药和正性肌力药支持。右室流出道阻塞重点在于保持右室的冠脉灌注压和左室正性肌力状态,应降低右室后负荷,防止急性肺血管阻力升高。在主、肺动脉狭窄,心脏射血能力(每搏量)主要依靠心室充盈和变力状态,过多的心脏抑制、低血容量和缺乏合适的心房收缩时间都应避免。要维持心肌氧供和氧需平衡,维持SVR以保持足够的冠脉灌注
18、压,较浅的静脉复合麻醉将有益于此类病人。,麻醉药对心血管的轻度抑制有时是有益的,同成人比较小儿的流出道狭窄常是瓣膜下的,血流和心肌氧平衡可以被减轻流出道狭窄程度而 改变;成人移位的间隔肥厚,左室流出道狭窄,右室流出道阻塞,降低心室充盈和收缩力过强能升高心脏阻塞的程度;负性变时变力作用的药物:如氟烷、-受体阻滞药,可以用来减轻流出道阻塞的程度;但体血管扩张可以反射性使心率和心肌收缩力升高,损害血流。故需要避免过高的交感张力、保持足够的静脉回流和适当的SVR。,总之,虽然有报告称CHD病人非心脏手术麻醉的有关并发症可高达47%,但只要了解CHD的病理生理,高度重视围术期可能存在的问题,麻醉处理正确得当,一定能降低和避免麻醉并发症,使病人安全的渡过围手术期。,谢 谢,
