1、2018/9/2,1,乳腺幼年型纤维腺瘤与 叶状肿瘤的病理学,广 州 军 区 总 医 院 病 理 科 王 炜 Ph.D,2018/9/2,2,乳腺纤维上皮性肿瘤,PT,良PT,交界PT,恶PT,AFA,JFA,FA,GFA ?,2018/9/2,3,幼年型纤维腺瘤,概 念,2.叶状肿瘤,2018/9/2,4,WHO 2003版 阿克曼第八版 Stephen.S.Sternberg- Differentiatial Diagnosis In Surgical Pathology（2003） 付 丽-乳腺肿瘤病理学（2008版） 陈忠年-外科病理学（1997版） 文 献- Gottfried W.
2、 Surg, 2002,132:106-107. Donald E. Prim Care Clin Office Pract.2006,33: 455502,2018/9/2,5,WHO 2003版-Juvenile （or cellular）fibroadenomas are characterized by increased stromal celluarity and epithelial hyperplasia. The term giant FA has been used as a synonym for juvenile fibroadenoma by some， but is
3、 restricted to massive fibroadenomas with usual histology by others.,2018/9/2,6,阿克曼第八版 -年轻人发生的肿瘤体积大、富于细胞的纤维腺瘤，这种类型较为特殊，倾向于发生在青春期女孩（常见于黑人，有时累及双侧乳腺），肿瘤可达到很大体积（10cm以上），腺体和/或间质细胞丰富。以上表现为单独出现，但是它们之间有明显的相关性，这种病变有多种名称，如少年纤维腺瘤，与大小有关，称为巨大纤维腺瘤，有与富于细胞相关名称时为胎儿型或富于细胞性纤维瘤。 -当富于细胞型，主要以上皮细胞增生为主并特别明显时，也可诊断为纤维腺瘤伴上皮非典
4、型增生。当间质细胞增生非常明显时，可诊断为纤维腺瘤富于间质细胞。,2018/9/2,7,Stephen.S.Sternberg -Diagnosis Surgical Pathology （2003） -幼年型纤维腺瘤（Juvenile Fibroadenoma） 一般用于一种变型：生长快，并可导致乳腺变形。虽名为幼年型，但也可以见于成年女性。可见间质和上皮均有增生，前者间质细胞丰富。后者则为上皮增生，常呈簇状突起，类似于男性乳腺发育或少女型乳腺肥大的增生特征。,2018/9/2,8,付丽-乳腺肿瘤病理学（2008版） 幼年性纤维腺瘤的特征是间质细胞丰富，并伴导管上皮增生。一些学者认为巨大纤维
5、腺瘤是幼年性纤维腺瘤的同义词，但是其他学者认为巨大纤维腺瘤指具有正常组织学特征的巨大纤维腺瘤。,2018/9/2,9,陈忠年-外科病理学（1997版）巨大纤维腺瘤是基本结构与管内型纤维腺瘤相似，只是瘤体较大，其直径大于7cm，切面显示有许多交错排列的裂隙，似乎将肿瘤分割成多个小叶，光镜下见纤维组织增生活跃，挤压扩张的腺腔成为较长的裂隙，腔面呈乳头状突起，局部切除后很少复发。-近年来国外有些作者将纤维腺瘤分为成人型和幼年型，前者指常见的纤维腺瘤 后者过去归在良性叶状囊肉瘤内巨纤维腺瘤、富于细胞的纤维腺瘤内，约占纤维腺瘤的4%。好发于女青少年往往发生在月经来潮后1-3年光镜下组织学图像类似成人型纤
6、维腺瘤上皮增生更明显，上皮细胞可增生成4-8层，可见桥状和小的乳头状增生，偶尔可见细胞核的轻度不典型性但间质细胞丰富，间质可呈灶性或弥漫性增生可有核的多形性，30-40%的病例可找到核分裂（3个/10高倍镜视野）间质细胞可有胶原变性，粘液变性罕见Millis等建议不要用巨纤维腺瘤的名称，以免混淆,2018/9/2,10,文献： Juvenile fibroadenoma is usually a painless, solitary, and unilateral mass larger than 5cm and can double in size in 3 to 6 months, rea
7、ching 15 to 20 cm in diamenter, stretching the skin, and distorting the nipple. Age at presentation is between 10 to 18 years, and the disease is more common in the black population. - Gottfried W, et al. Surg, 2002,132:106-107 Giant (juvenile) fibroadenoma A giant or juvenile fibroadenoma is larger
8、 than 5 cm in diameter and sometimes doubles in size within 3 to 6 months, up to 15 or 20 cm; it may compress or replace normal breast tissue. It is less common than a normal fibroadenoma; however, like a typical fibroadenoma, the giant variant is more common in African-American youth and peaks in i
9、ncidence in late adolescence. It tends to be more common than the smaller version in the young adolescent, and its consistency tends to be softer than the rubbery consistency of a smaller fibroadenoma.- Donald E,et al. Prim Care Clin Office Pract. 2006,33: 455502,2018/9/2,11,乳腺幼年型纤维腺瘤的定义,?,可以设想，当遇到一
10、纤维腺瘤，其体积大，细胞丰富，病人又是青少年（并不少见），此时选择一个适当的命名该有多么困难，当然名称选择非常重要，关键在于认识到这种病变确定为纤维腺瘤，而不可与青春期的乳腺肥大或分叶状肿瘤相混淆。,2018/9/2,12,WHO-2003版 Phyllodes Tumor-A group of circumscribed biphasic tumors, basically analogous to fibroadenomas, characterized by a double layered epithelial component arranged in clefts surround
11、ed by an overgrowthing hypercellular mesenchymal component typically organized in leaf-like structure. 叶状肿瘤是一组局限性双向性肿瘤，其特征是由双层上皮构成的裂隙及其周围分布丰富的间叶成分共同组成的叶状结构。,2018/9/2,13,病 因 学,幼年型纤维腺瘤,2.叶状肿瘤,2018/9/2,14,一般认为乳腺的发育从月经来潮前35 岁开始，我国女孩乳腺发育9 岁时占同龄人的1/3，10 岁时的1/2，至乳腺发育成熟时仍有1/3 女孩无月经。 幼年性纤维腺瘤的发生，一般认为与内分泌激素对局部
12、乳腺组织的刺激有关。 处于青春发育前期和发育初期的女童，在卵巢性激素的作用下，首先是乳腺间质纤维组织和皮下脂肪增多， 随后是乳腺导管系统增生，随着腺管的延长、扩张及分支出现，小管的末端逐渐形成乳小叶芽和乳腺小叶， 在这一过程中如果雌激素刺激过强或乳腺组织的反应特别敏感，或是缺少雌激素拮抗物如黄体酮及雄激素等， 则可能引起乳房的肥大。 若刺激引起的增生性病变局限于乳腺某一处，会形成乳腺纤维增生症，或导致末梢导管的不规则出芽（乳小叶芽）， 上皮增大，引起导管的扩张和囊肿形成，发展成为纤维腺瘤。现代观点认为乳腺纤维腺瘤是生理性生长和退化的异常， 而不是肿瘤，其细胞来源是成纤维细胞而不是肌上皮，培养细
13、胞的上皮部分有雌激素受体。,2018/9/2,15,叶状肿瘤认为来源于小叶内或导管周围的间质 或者由纤维腺瘤发展而来 但是很少病例能够看到二者的移行 特别是交界性和恶性的 常常与染色体的获得有关。,2018/9/2,16,流 行 病 学/临 床 表 现,幼年型纤维腺瘤,2.叶状肿瘤,2018/9/2,17,发病率比较低，占乳腺纤维腺瘤发病率的4%。 多发生于青春发育前期和青春发育初期 单发或多发，瘤体生长迅速，体积较大（几乎占据整个乳房） 肿块边界清楚，与正常腺体组织有明显的分界线，与皮肤无粘链，表面光滑 活动度好34例中有14例因为乳腺疼痛就诊，20例因乳腺肿块就诊。双侧多发3 例。患侧乳房
14、较健侧明显增大,肿块呈圆形或卵圆形,直径25cm .发病年龄1014岁，平均13岁。 -麻丽珍等.广西中医学院学报.2008，11(1):24-25,2018/9/2,18,2018/9/2,19,少见，占所有乳腺肿瘤的0.31%，占乳腺纤维上皮性肿瘤的2.5% 通常好发于成年人（40-50岁），亚洲国家2530岁，儿童很少发生 明显可触及的肿物，具有迅速生长的历史 通常表现为单侧、质硬无痛性乳腺肿瘤块 不累及皮肤，肿瘤平均直径4-5cm 巨大肿瘤（10cm）可见皮肤浅静脉扩张，但溃疡罕见 肿瘤呈圆形、境界可以清楚，伴有裂隙或囊状，有时可见大片状钙化灶,2018/9/2,20,203例叶状肿瘤
15、中 年龄1368岁，中位年龄39岁，良性、交界性和恶性的中位年龄分别为33、44和44岁 界限不清或浸润性生长占22.8% 界限清楚的肿瘤镜下亦均不见包膜，分叶状占61.5%，有裂隙的占24.5%，有囊腔的占16.5%，出血坏死的占9.5%. 肿瘤直径15-300mm 良性、交界性和恶性的中位直径分别为60、50和70mm 总复发率32，良性、交界性和恶性分别为21.7、45和90 总转移率4.9，良性、交界性和恶性分别为0，2.4和4.9 总死亡率8.4%,良性、交界性和恶性分别0、4.8和53.6 -史风毅等.中华病理学杂志，2002，31（3）：208-212,2018/9/2,21,幼
16、年型纤维腺瘤,2.叶状肿瘤,大 体 检 查,2018/9/2,22,2018/9/2,23,2018/9/2,24,2018/9/2,25,2018/9/2,26,2018/9/2,27,2018/9/2,28,幼年型纤维腺瘤,2.叶状肿瘤,组 织 学 检 查 及 诊 断 标 准,2018/9/2,29,有完整包膜特征：间质细胞丰富但不是过度增生，导管上皮增生或不典型增生（与纤维腺瘤比较而言），管周生长增生的间质细胞分布均匀，无导管周围密集带细胞可以有异型性，也可见核分裂， 但3个/10个高倍镜视野 新的文献上2个大部分缺少叶状肿瘤的管内型生长方式（叶状结构）30岁以下的育龄妇女,2018/9
17、/2,30,2018/9/2,31,2018/9/2,32,间质过度增生 管内型 分叶状结构 肿瘤生长方式 瘤细胞异型性 核分裂：良性：0 4 个；交界 性5 9 个；恶性 10 个 肿瘤性片状坏死 年龄 短期内迅速生长,由间叶组织及上皮组织两种成分构成的分叶状结构良性 交界性 恶性,Pietruszka，Barnes. Cancer，1978，41：1974-1983,8. 上皮成分-上皮性腺管被挤压成长而不规则的裂隙，一般不短于1 个半低倍视野（ 10）或更长 9.有囊内瘤的特征结构，叶状上皮增生（如同管内型纤维腺瘤所见）,在有些叶状肿瘤，上皮成分可以大部分脱落，尤其是在恶性液状肿瘤时更为
18、显著。 10.异源性成分,2018/9/2,33,提示：,部分病例核分裂2 4 个，但伴有明显异型性、明确的浸润和肿瘤性坏死中的2 项或有其中1 项并伴有异源性分化时应诊断交界性。 细胞异型性、核分裂、肿瘤生长方式这3项中有2项具有恶性特征，再出现片状坏死时，就可以诊断恶性. 如果肿瘤呈明确的浸润生长，具有明显的异型性，5 9 个可诊断恶性. 其他项改变不明显时，核分裂 10 个亦可诊断恶性. 如其他项均不具有恶性特征，出现片状坏死，则提示临床患者可能预后不良.,2018/9/2,34,2018/9/2,35,包膜/叶状结构,FA 无间质增生,良性PT 间质分布不均匀,JFA上皮增生,管内,间
19、质丰富,间质均匀/管周生长,2018/9/2,36,2018/9/2,37,幼年型纤维腺瘤,2.叶状肿瘤,免 疫 组 化 标 记,2018/9/2,38,间质细胞表达 ： Actin S-100 catenin Wnt2 insulinlike factor Ki67和APC7指数 CK，CD34阴性上皮细胞表达：Wnt5a,A H S Lee. Histopathogy.2008,52:45-57 Yup. K,et al. Hum Pathol, 2009, 40:98-107,2018/9/2,39,连接素,2018/9/2,40,连接素,2018/9/2,41,2018/9/2,42,
20、连接素,2018/9/2,43,CD34,2018/9/2,44,Ki67,2018/9/2,45,间质细胞呈：S-100catenin CD34Ki67和APC指数,A H S Lee. Histopathogy.2008,52:45-57 Yup. K,et al. Hum Pathol, 2009, 40:98-107,2018/9/2,46,连接素,2018/9/2,47,连接素,2018/9/2,48,CD34,2018/9/2,49,Ki67,2018/9/2,50,Ki67,2018/9/2,51,幼年型纤维腺瘤,2.叶状肿瘤,生 物 学 行 为,2018/9/2,52,肿瘤国际
21、形态学编码：ICD-O code ：9010/0早期的观点认为间质增生是多克隆性，上皮的增生也是多克隆性近期的研究表明 单克隆的纤维腺瘤间质过度增生的区域也是单克隆的,良性肿瘤,手术完 整切除,Lee AHS. Histopathology,2008,52:45-57,2018/9/2,53,肿瘤国际形态学编码ICD-O code ：叶状肿瘤 NOS 9020/1叶状肿瘤 良性 9020/0叶状肿瘤 交界 9020/1叶状肿瘤 恶性 9020/3 间质细胞增生均为单克隆性增生 近期的研究发现交界性和恶性的叶状肿瘤常常出现1q染色体的获得，可作为鉴别良性叶状肿瘤与恶性和交界性的指标。,良、恶性不
22、定,转移、复发 预后不定,良扩大切除 恶全乳腺切除,-史风毅等.中华病理学杂志，2002，31（3）：208-212 Lee AHS. Histopathology,2008,52:45-57,2018/9/2,54,鉴 别 诊 断,幼 年 型 FA,交 界 性 PTs,良 性 PTs,恶 性 PTs,2018/9/2,55,乳腺幼年型纤维腺瘤与叶状肿瘤的鉴别诊断要点,Juvenile Fibroadenoma Phyllodes Tumour,间质细胞丰富程度 管内生长方式 间质细胞的异型性 核分裂 边缘/包膜 肿瘤内脂肪组织 短期迅速生长 年龄 染色体 免疫组化,较FA密集 管周生长 很小
23、 很少有 常 3个 有包膜 边界清 无 少 相对年轻 任何年龄 未发现,a10 field no epithelial 管内生长 依据良恶性的不同而异 04；59；10个 良性有或无 边界浸润 常有 常常 4050岁，20岁以下罕见 恶性和交界性有1q染色体长臂的获得,S-100 catenin CD34 Wnt2 Insulinliked factorKi67APC7 Wnt5a, + + 0.51 26.67 上皮成分+, 4.29 66.07 上皮成分,2018/9/2,56,Main histological feature of the three tiered grading su
24、bgroups for phyllodes tumors,Benign Bordline Malignant,Stromal hypcellularity modest modest marked Celluar Pleomorphism little modest marked Mitosis 04 59 10 Margins Well circumscribed pushing intermediateInvasive Stromal pattern Uniform stromal Heterogeneous Marked stromaldistribution Stromal expan
25、sion overgrowth Heterologeneous stromal Rare Rare Not uncommon Differentiation Overall average distribution 60% 20% 20% Local recurrence 17% 25% 27% Metastasis 0% 4% 22%,2018/9/2,57,Yup. K,et al. Hum Pathol, 2009, 40:98-107,2018/9/2,58,提示：,幼年型纤维腺瘤和良性叶状肿瘤极难鉴别时,彩超：皮肤变薄、肿瘤囊性变及肿瘤内部静脉曲张是乳腺叶状肿瘤与乳腺纤维腺瘤鉴别诊断
26、的重要指标,2018/9/2,59,提示：,幼年型纤维腺瘤和良性叶状肿瘤极难鉴别，其他辅助检查无帮助的情况下：,年龄20岁幼年型纤维腺瘤,年龄20岁叶状肿瘤,2018/9/2,60,提示：,穿刺标本含有脂肪组织 叶状肿瘤,2018/9/2,61,复发率：全部PTs为21； 良性、交界性和恶性分别为17、25和27。术后复发主要与手术范围小有关 转移率：全部PTs为10； 良性、交界性和恶性分别为0、4和22。 目前，除组织学改变外，没有一个可靠的指标预测复发或转移。,预 后 / 预 测 因 素,2018/9/2,62,病 例 报 告,2018/9/2,63,病例报告（一） 女，10岁 2010
27、年因右乳肿块切除 大体所见：灰粉色结节一枚，大小2cmx1.5cmx1.3cm，包膜完整，切面灰白实性质韧分叶状,2018/9/2,64,2018/9/2,65,2018/9/2,66,2018/9/2,67,2018/9/2,68,2018/9/2,69,2018/9/2,70,2018/9/2,71,2018/9/2,72,2018/9/2,73,连接素,2018/9/2,74,连接素,2018/9/2,75,CD34,2018/9/2,76,Ki67,2018/9/2,77,病 理 诊 断 ？,2018/9/2,78,提示：,叶状肿瘤的诊断不能仅靠有无分叶状结构和有无包膜来进行诊断，要结
28、合年龄、间质增生的程度和间质的分布特点综合分析。,2018/9/2,79,病例报告（二） 女，23岁 2000年因左乳肿块切除，病理诊断纤维腺瘤。 2001年肿瘤复发，再次手术，肿块大小4X5cm，病理诊断巨大腺纤维瘤。,2018/9/2,80,分叶状结构 上皮下细胞丰富,2018/9/2,81,间质细胞丰富,2018/9/2,82,间质细胞增生,2018/9/2,83,见到分裂像,2018/9/2,84,2002年肿瘤再次复发，病理诊断巨大腺纤维瘤，做全乳切除术。 病理诊断？ 2005年因肺及全身多处骨转移死亡。,2018/9/2,85,提示：,在亚洲国家，PT的发病年龄较年轻，平均2530
29、岁，恶性PT患者平均年龄要比良性大25岁。对于具有分叶状结构的复发病例，再次病理检查，良恶性难定时，至少要定在叶状肿瘤范畴。,2018/9/2,86,患者女性,42岁，因发现肿物2年，伴疼痛1周入院。影像学检查提示恶性可能。行肿物切除活检术。 肉眼检查，肿物大小为 2.8 x 2.1 x 0.6cm，无包膜，切面灰白色，可见黄白色点状区（粉刺样物？）,病例报告（三）,2018/9/2,87,纤维腺瘤,分叶状结构,2018/9/2,88,纤维细胞丰富,2018/9/2,89,上皮增生，有不典型性,2018/9/2,90,有囊性变,诊断有三种意见 纤维腺瘤 叶状肿瘤 不典型增生 2年后复发,201
30、8/9/2,91,两种病理诊断意见,乳腺增生症伴纤维腺瘤形成，部分导管上皮乳头状增生、鳞状上皮化生及大汗腺化生,乳腺叶状肿瘤，交界性；部分导管上皮非典型增生,2018/9/2,92,两年半后,2018/9/2,93,2018/9/2,94,2018/9/2,95,有巨细胞,2018/9/2,96,增生，但不够癌,2018/9/2,97,复发病变病理诊断：,乳腺恶性叶状肿瘤,2018/9/2,98,叶状肿瘤体积不一定很大,不能根据大小诊断或除外叶状肿瘤,导管周间质肉瘤,叶状结构不一定非常显著,提示：,2018/9/2,99,对于叶状结构不显著的纤维上皮性肿瘤，有提示意义的组织学特点如下：,间质细
31、胞丰富 间质分布不匀 （比例不一，上皮下生发层，袖套状增生） 间质过度增生 间质细胞异型性 间质细胞分裂像 间质血管增生极为显著（血管密度） 浸润性边缘 异源性成分 年龄 坏死 上皮性腺管的拉长,提示：,2018/9/2,100,导管周间质肉瘤,2003年由Burga等首次描述并提出的一种肿瘤 是一种乳腺的双向性肿瘤，主要由梭形细胞组成，梭形细胞围绕在导管周围 典型病例为多发的结节其间夹杂脂肪组织 结节边缘呈浸润性生长 无PT的分叶状结构 有人把该肿瘤看作是PT的一个亚型,Lee AHS. Histopathology,2008,52:45-57,2018/9/2,101,女性，42岁。左乳肿
32、块：灰粉灰黄不规则组织一枚，大小5cmx4cmx2.7cm，切面灰粉灰黄相间，质韧。,病例报告（四）,2018/9/2,102,2018/9/2,103,2018/9/2,104,2018/9/2,105,2018/9/2,106,病 理 诊 断 ？,2018/9/2,107,叶状肿瘤切除不彻底则易复发，且复发迅速,提示：,单纯肿物切除的复发率：良性27.7%；交界性70.8；恶性90.1% 肿物扩大切除的复发率： 交界性25 乳房切除后的复发率 ： 交界性7.1； 恶性47.1,2018/9/2,108,随着复发，组织学级别可能升高,前,提示：,后,2018/9/2,109,切除活检诊断为叶
33、状肿瘤者，应该报告肿瘤边缘距切缘的距离，以利临床确定扩切范围。,扩大切除12cm,叶状肿瘤无论是良性还是恶性，如果切除不彻底都容易复发。应很好的掌握好JFA与PT的诊断及鉴别诊断的尺度。对于年龄偏大，伴有显著间质增生的不典型纤维腺瘤样病变要提高警惕。对于小于20岁的年轻人诊断叶状肿瘤一定要慎重。,强调：,2018/9/2,110,You have to pay before you gain.,You have to tolerate the loneliness if you want to enjoy the wonderful world under microscope.,在典型中找不典型 在不典型中找典型,
