1、炭疽,章丘市人民医院感染科 李月荣,概念,炭疽是由炭疽杆菌引起的一种动物源性疾病，主要发生于食草动物，特别是牛、马、羊。中华人民共和国传染防治法规定的乙类传染病，其中肺炭疽按照甲类传染病管理。主要为皮肤炭疽、其次为肺炭疽和肠炭疽，进而可继发炭疽败血症和炭疽脑膜炎。,病原学,G+链状杆菌： 芽胞 致病物质：1.荚膜：抗吞噬作用2.炭疽外毒素：保护性抗原、水肿因子、致死因子 病理特征：出血性浸润、坏死、水肿,流行概况,世界概况散布于世界各地，尤以南美洲、亚洲及非洲等牧区较多见，为一种自然疫源性疾病，呈地方性流行。炭疽杆菌可以被用来作为生物武器，因此。炭疽防控常常被作为生物恐怖防范的主要内容之一。
2、国内概况 自然疫源地分布广泛，散发病例时有发生。据卫生部统计，近五年来全国每年炭疽发病数在4001000人左右，主要集中在贵州、新疆、甘肃、四川和广西等地区。,全国炭疽疫情概况,图1.1991年-2010年全国炭疽报告病例数和发病率,全国炭疽疫情概况,图2.2010年全国各省（自治区、直辖市）炭疽病例地区分布,2018/9/2,美国首次从这封信中检出炭疽杆菌,2018/9/2,日军曾用炭疽菌残杀百万中国人,日本战败后，731部队为了避免遭到世界各国的谴责，迅速毁坏了自己所有的设备和用品。他们还将不便携带的大部分炭疽菌等细菌散播在华中一带，造成大量无辜民众丧生,流行病学,传染源主要是患病的食草动
3、物，人类直接或间接接触其分泌物而被感染。患者本身也可以成为传染源，但极少见。,流行病学,传播途径 1直接接触传播人类主要经接触牲畜的毛皮和肉类获得感染； 2呼吸道传播吸入带大量炭疽芽胞的尘埃、气溶胶 3消化道传播食入被感染的肉类,流行病学,人群易感性人群普遍易感，多见于农牧民、屠宰、皮毛加工，兽医及实验室人员。病后可获得持久免疫力,发病机制,病理,受侵袭组织脏器 出血 坏死 水肿,exotoxin,临床表现（潜伏期15天）,（一）皮肤型炭疽:最常见，约占该病总病例数的90%以上。好发部位：多见于颜面、颈、肩、手等身体暴露外初起为斑疹或丘疹、继成水胞，第34病日其中心便发生出血性坏死，周围有成群
4、的小水疮及不断扩大的水肿区。坏死区破裂后形成溃疡，此溃疡既不化脓，又痒而不痛，随后血样物结成黑色干痂最后水肿消退，黑痂脱落，愈合成疤。患者常有中等热度（38-39），头痛及全身不适等症状。少数病例呈现广泛渗出性病变，大块水肿，继而大块坏死，此时病程较快，常因延误治疗而死亡,2018/9/2,图1 病灶可见丘疹，其顶部发生水疱， 图2 病灶周围组织出现水肿、发硬、 内含淡黄色浆液 有痒感,2018/9/2,图3 水泡破裂后，呈现血性坏死黒痂， 图4 水肿消退，留下肉芽组织创面 成为炭疽痈,2018/9/2,图5 愈合成疤，黒痂开始脱落 图6 口腔、鼻腔出血，全身瘀血,2018/9/2,2018/
5、9/2,2018/9/2,临床表现,（二）肺炭疽 1.吸入芽胞或由皮肤型发展而来2.急性起病3.临床经过呈双相 （1）非特异性症状期：流感样症状 （2）爆发期：病情急剧发展寒战、高热血痰、呼吸困难、紫绀、胸痛、胸腔积液体征 ：少量湿罗音、哮鸣音或胸膜摩擦音。胸片可见明显的纵隔阴影，随后出现胸腔积液和出血性肺炎,（三）肠炭疽本型特点是起病急聚，有高热，剧烈腹痛、持续性呕吐、腹泻、排血水样大便等严重胃肠炎症状，但无里急后重感，腹胀而有压痛，甚至是腹膜炎体征。患者全身中毒症状明显，如不及时治疗，可于34天死亡,（四）炭疽败血症 常继发于肺、肠及严重皮肤炭疽 原发局部症状加重 全身毒血症症状 感染性休
6、克、DIC 脑膜炎,实验室检查,（一）血象 WBC升高 （二）细菌涂片 培养 （三）动物接种 （四）血清特异性抗体检查 （五）Bacillus anthracis DNA ：PCR,诊断依据,流行病学接触史病人生活在已证实存在炭疽的疫区，或在发病前14日内到达过该类地区；从事与毛皮等畜产品密切接触的职业；接触过可疑的病、死动物或其残骸。食用过可疑的病、死动物肉类或其制品；,诊断依据,临床表现 体表感染型（皮肤型）炭疽：在面、颈、手或前臂等暴露部位的皮肤出现红斑、丘疹、水疱，周围组织肿胀及浸润，继而中央坏死形成溃疡性黑色焦痂，焦痂周围皮肤发红，肿胀，疼痛不显著。引流该部位的淋巴结肿大且常化脓，伴
7、有伴有发热、头痛、关节痛等。少数严重病例，局部呈大片水肿和坏死。,诊断标准,经口感染型（肠型）炭疽：急性起病，发热，腹胀，剧烈疼痛，腹泻，通常为血样便或血水样便。吸入感染型（肺型）炭疽：高热，呼吸困难，可有胸痛及咳嗽，咯粘液血痰。肺部体征常只有散在的细湿罗音。X射线的主要表现为纵膈影增宽。常见胸腔积液。,炭疽败血症：可继发于皮肤型、肠型、肺型炭疽，也可能直接发生。严重的全身中毒症状，高热、寒战，感染性休克与弥漫性血管内凝血（DIC）表现，皮肤出现出血点或大片淤斑，腔道中出现活动性出血，迅速出现呼吸与循环衰竭。在循环血液中可检出大量炭疽芽孢杆菌。,诊断依据,实验室检测 皮肤损害的分泌物，痰、呕吐
8、物、排泄物，或血液、脑脊液等标本中，显微镜检查发现炭疽芽孢杆菌。 细菌分离培养获炭疽芽孢杆菌。 血清抗炭疽特异性抗体滴度出现4倍或4倍以上升高。,诊断分类,1疑似诊断具有典型皮肤损害，或具有流行病学线索，并具有肠炭疽、肺炭疽、炭疽败血症等临床表现之一者。 2临床诊断皮肤损害的分泌物，痰、呕吐物、排泄物，或血液、脑脊液等标本中，显微镜检查发现炭疽芽孢杆菌，并具有各型炭疽临床表现之一者。 3确定诊断细菌培养获得炭疽芽孢杆菌或血清抗炭疽特异性抗体滴度出现4倍或4倍以上升高者，可以确定诊断。,治疗原则,从做出疑似炭疽的诊断开始就应当按照炭疽进行治疗，治疗开始时应做到如下两点。1 .采取标本，以备确定诊
9、断。 2 .建立并保持通畅的静脉进路以备采取有效的抢救措施。,治疗原则,一般治疗卧床休息，易消化饮食，纠正水、电解质平衡。给与足量维生素B、C。 皮肤炭疽的局部处理皮肤炭疽患部可外敷红霉素或金霉素软膏，严禁切开引流或切除，皮损处切忌抚摸、挤压，以免病原菌扩散产生败血症。 重度颈部肿胀致呼吸困难的，给予气管插管或切开。,治疗原则,抗菌治疗 青霉素G为治疗本病的首选药物，及时足量应用青霉素是改善预后、取得根治的关键。 成人一般剂量为160万320万u，分24次肌注。肺炭疽、败血症型炭疽或脑膜炎型炭疽的病人，剂量增至每日1000万u以上，并行静脉滴注。 青霉素过敏病例，或万一出现耐青霉素菌株，首先考
10、虑采用氯霉素或大环内酯类抗生素，然后根据抗生素敏感试验的结果，选取有效抗生素进行治疗。,治疗原则,抗休克与DIC治疗 1 . 扩容： 炭疽病人通常伴有高热，一般均需从静脉补充液体，出现休克与弥漫性血管内凝血迹象时，则应及早足量扩容。通常使用晶体液、血浆及低分子右旋糖苷，必要时补充新鲜全血。在扩容的同时，应注意纠正酸中毒及电解质平衡紊乱。2 . 血管活性药物应根据病人的具体情况，慎重使用。,治疗原则,抗休克与DIC治疗 3 . 危重病人在有效抗生素的控制之下，可以短期使用中等剂量的肾上腺皮质激素。 4 . 出现弥漫性血管内凝血时，在监视凝血时间的条件下，给予肝素及潘生丁。 预防心功能不全 炭疽毒
11、素具有杀伤细胞的作用，重症炭疽病人应及早考虑预防心功能不全，优先考虑预防性给予快速强心制剂毒毛旋花子甙或毛花甙丙。,疫情控制处理原则,疫情报告按照中华人民共和国传染病防治法和传染病疫情报告管理规范，各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、卫生检疫机构执行职务的医务人员发现疑似、临床诊断或实验室确诊的肺炭疽例应在诊断后2小时内填写报告卡进行网络直报，按照甲类传染病管理；,疫情控制处理原则,疫情报告其他类型的炭疽应在诊断后24小时内填写报告卡进行网络直报。不具备网络直报条件的应在诊断后24小时内向相应单位送（寄）出传染病报告卡，县级疾病预防控制机构和具备条件的乡镇卫生院收到传染病报告卡后立即进行网络直
12、报。同时以电话、传真等最快捷的通讯方式报告当地卫生行政部门和疾病预防控制部门。,预防,病人的处理原则 1. 隔离炭疽病人由做出疑似诊断时起，即应隔离治疗。 原则上应就地隔离，避免长距离运送病人。 2. 治疗治疗开始前，首先采取标本以备确定诊断。以抗生素治疗为基础，同时采取以抗休克、抗DIC为主的疗法，并根据情况辅以适当的对症治疗。,预防,病人的处理原则3.病人污染环境消毒病人的废弃物品必须焚毁，所有受到污染的物品也尽可能焚毁。污染的环境和不能焚毁的物品使用有效方法消毒。病人出院或死亡后，病人所处的环境应行终末消毒。 4.病人尸体处理炭疽病人死亡后，其口、鼻、肛门等腔道开口均应用含氯消毒剂浸泡的棉花或纱布塞紧，尸体用消毒剂浸泡的床单包裹，然后火化。,切断传播途径 保护易感人群,
