1、哮喘的诊断与分级,内容,哮喘现状 哮喘的诊断与鉴别诊断 哮喘严重度分级 病例讨论,AIRIAP研究 2001年,支气管哮喘一个全球性的严重健康问题,慢性疾病，累及各年龄组 病情严重者可致命 全球有超过1亿人，中国超过1千万人患有哮喘 患病率在不断增加尤其在青少年,哮喘诊断不足是一个普遍的问题,全世界范围内都存在哮喘未能得到充分诊断的问题 在儿童和成人的流行病学调查中不断提示哮喘诊断不清，其结果导致治疗的不当,(GINA2002),哮喘的诊断,家族史及症状特征 体格检查 肺功能检查 过敏状况检查从而发现过敏原,诊断标准,1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。 2、发作时在双肺
2、可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ML（3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,诊断依据(一),一、典型的临床表现 喘鸣呼气相出现高调HI-HI声 有以下病史夜间咳嗽 反复喘鸣 反复呼吸困难（过敏性鼻炎，荨麻疹常伴随哮喘） 症
3、状常在夜间出现，病人被唤醒。 二、平喘药物治疗有效 三、除外其它疾病引起的喘息,诊断依据(二),症状常因以下情况加剧 上呼吸道病毒感染 屋尘螨 动物毛【包括羽毛】 运动 花粉 气候变化 情绪变化【大笑，大哭】 化学气体,诊断依据(三),呼吸生理性改变 有呼气流速受限的肺功能表现（发作时） 气道功能可逆性改变（支气管扩张试验阳性或峰流速变异） 气道高反应性：对外界刺激敏感（支气管激发试验阳性）,不同人群PEF的改变特征,PEF(LPM),0,时间,600 500 400 300 200 100 0,4,8,12,16,20,24,夜间哮喘发作,正常人,COPD,重症哮喘,支气管哮喘诊断流程图,病
4、史,典型 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽 多与接触刺激性因素有关。 症状可缓解 有节律性波动规律,不典型,体检,异常 哮鸣音 呼气相延长,无异常发现,肺功能,通气功能,PEF监测,阻塞性障碍,正常,舒张试验,激发试验,排除其他肺部疾病,支气管哮喘,阳性,变异率 ,正常,阴性,阳性,阴性,COPD ？,哮喘的鉴别诊断,哮喘鉴别诊断,心源性哮喘（左心衰）高冠二病症 强心效果佳 肺底湿罗音 难分用氨茶喘且心脏大喘息型慢性支气管炎 实际上为慢支合并病哮喘“长咳并喘，咳重于喘”,支气管肺癌：中央型肺癌由于肿瘤压迫支气管狭窄。1.咳嗽，痰带血，喘鸣或类哮喘呼吸困难。2.痰中可找到癌细胞3.胸部X线、CT及
5、支气管纤维镜检查，明确诊断。,哮 喘 鉴 别 诊 断,哮喘鉴别诊断,肺嗜酸性细胞浸润症：包括一组疾病：血嗜酸性细胞增高，常10% Lofflers syndrome（单纯性肺嗜酸性细胞浸润症）：可能与寄生虫与药物变态反应。 急性嗜酸性细胞性肺炎（AEP） 慢性嗜酸性细胞性肺炎（CEP） 热带性肺嗜酸性细胞浸润症(TPA)：与丝虫感染有关 变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）:咳嗽、咯血、喘息，肺空洞病灶。Churg-Strauss综合征（CSS）:肺变应性肉芽肿性血管炎，多脏器受累。,哮喘鉴别诊断,外源性过敏性肺泡炎：包括农民肺、蘑菇工肺、空调肺等，血嗜酸性细胞正常。 弥漫性毛细支气管炎（DP
6、B） 囊性肺纤维化：遗传性疾病，主要是白种人，多脏器受累， 支气管结核,哮喘鉴别诊断,DPB,哮喘分期分级,哮喘分期,急性发作期：慢性持续期：症状反复出现缓解期：症状体征消失，肺功能恢复，维持4周以上,哮喘严重度分级,目的：分级诊断，规范治疗用药 分级治疗：指导用药 分级标准：症状，肺功能，目前用药情况 分级指南：GINA，BTS，China,哮喘严重度分级（GINA),急性发作期分级：分轻、中、重、危重危重哮喘特征：不能讲话；意识障碍；胸腹矛盾运动；哮鸣音消失；呼吸衰竭；心率快或慢或不规则。非急性发作期分级：分间歇发作、轻度、中度、重度,BTS指南与 GINA 指南的比较,BTS,GINA(
7、98),GINA(02),分级5级,基于用药+症状,基于症状,基于用药+症状,GINA(02),5级,4级,4级,未用药哮喘病人严重度分级(GINA2002),已用药哮喘病人严重度分级(GINA2002),目前治疗用药级别,间歇发作,中度持续,重度持续,轻度持续,间歇发作,中度持续,重度持续,轻度持续,重度持续,中度持续,轻度持续,重度持续,重度持续,严重程度分级,间歇发作用药,轻度持续用药,中度持续用药,中度持续,重度持续,重度持续,病人症状及目前 治疗的肺功能,因未考虑用药因素许多患者的病情被低估 (n=4362),Liard, ERJ, 2000,间歇发作人数,35%以上病人的病情被低估
8、,分级正确,65%,低估,35%,Liard, ERJ, 2000,未将用药情况考虑在内 许多“轻度哮喘”实际比医生及病人认识的更严重 病人主诉症状的严重程度通常较低,临床哮喘严重度被低估的原因,Neville et al 1999,按BTS 分级的病人分布 (仅按被处方药的种类来分级),STEP 12-agonist prn,STEP 22-agonist prn + Low Dose ICS,STEP 3a/b2-agonist prn + High Dose ICSorLow DoseICS + LAB,STEP 42-agonist prn + High Dose ICS + LAB,
9、STEP 52-agonist prn + High Dose ICS + LAB + Regular Steroid Tablets,30.2%,51.8%,11.9%,5.3%,0.8%,n = 15,649,Neville et al. Eur Respir J 1999,根据使用急救药物的次数病人的重新分布,Neville et al. Eur Respir J 1999,0,2,000,4,000,6,000,8,000,1,2,4,10,000,病人数,BTS guidelines step,未得到控制需要升级治疗的%*,5,3,54.6%,67.6%,55.4%,n=15,649,BTS, British Thoracic Society,(每日使用 短效2-激动剂2次表示病情未得到控制),白天症状,夜间症状；肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗 一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗 询问病人使用短效2激动剂的次数可帮助正确分级 肺功能检测在哮喘分级中十分重要,临床哮喘严重度分级的注意事项,病例,XX，男，咳嗽，气喘5月，予每天400微克BDP等治疗，目前症状如下：白天症状每周2-3次，急性发作时影响活动，每月1次夜间发作。PEF 85%Pre, PEFR 25%。 该患者哮喘的分级？,轻度持续的 治疗方案,轻度持续,间歇发作,轻度持续,
