1、1,心 力 衰 竭,2,心脏的功能,3,心力衰竭(Heart failure),各种心脏结构/功能性疾病导致心室充盈和/或射血能力受损，心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和/或体循环淤血的一种临床综合征。,4,基本病因,2. 心脏负荷过重,前负荷过重(瓣膜关闭不全、左右心动静脉分流),后负荷过重(导致左、右心室射血阻力增加的疾病),1. 原发性心肌损害：缺血性、代谢障碍性、心肌炎和心肌病,5,诱因,呼吸道感染 感染性心内膜炎,6,诱因,心房颤动为最常见的心律失常 各种类型的快速性心律失常 严重的缓慢性心律失常,7,诱因,过度劳累 情绪激动,8,诱因,妊娠后期
2、分娩过程,9,诱因,血容量增加 治疗不当 原有心脏病变加重或并发其他疾病,10,病理生理,代偿机制体液因子的改变关于舒张功能不全 心室重构,Frank-starling机制 心肌肥厚 神经体液机制,心钠肽和脑钠肽 精氨酸加压素 内皮素,11,代偿机制,1.Frank-starling机制,LVEDP,前负荷,CO,静脉淤血,.心室肥厚,后负荷,心肌肥厚,能源不足,细胞死亡,12,代偿机制（交感兴奋性增强）,水、钠潴留,水肿 肺充血,血流动力学异常,冠脉及全身血管收缩,心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低,心肌细胞功能 障碍和坏死,心肌重塑和 功能恶化进展,血管紧张素和 儿茶酚胺毒性作用,心肌细胞凋亡
3、,过度氧化,长期交感激活,细胞因子,13,代偿机制（RAS激活）,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素 ,血 管 收 缩,血管紧张素受体拮抗抑制剂(ARB),血管紧张素转化酶 抑制剂(ACEI),血管紧张素转化酶 (ACE),肾素,肾素拮抗剂,受体,14,体液因子的改变,1.利钠肽类,ANP主要储存于心房，发挥扩血管排钠作用，心衰时分泌增加 BNP主要储存于心室，生理作用与ANP类似，心衰时分泌增加,2.精氨酸加压素：垂体分泌，心衰时增高引起水潴留,3.内皮素：强缩血管物质，心衰时升高参与心脏重塑,15,舒张功能不全,主动舒张功能障碍缺血细胞内Ca2+增加心室顺应性降低LVEDP升高肺循环淤血
4、 被动舒张功能障碍后负荷增加心室肥厚心室顺应性降低LVEDP升高肺循环淤血,16,心肌损害和心室重构,心腔扩大 心室肥厚 心肌细胞 坏死纤维化,17,临床类型,按心力衰竭发展速度 急性慢性 按心力衰竭发生部位 左心衰（肺循环淤血）右心衰（体循环淤血）全心衰 按心功能障碍发生时期 收缩性心衰舒张性心衰,18,心力衰竭的分期,A期：心力衰竭的高危期，尚无器质性心脏病或心衰症状 B期：已有器质性心脏病，但无心衰症状 C期：器质性心脏病，既往或目前有心衰症状 D期：需要特殊干预治疗的难治性性心力衰竭,19,心功能分级（NYHA）,级 患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困
5、难或心绞痛。 级 心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无症状，一般体力活动下出现上述症状。 级 心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即可引起上述症状。 级 心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也可出现心衰症状，体力活动后加重。,20,6分钟步行实验,小于150m：重度心功能不全150425m：中度心功能不全426550m：轻度心功能不全,21,慢性心力衰竭,(chronic Heart failure, CHF),22,流行病学,美国每年 40万 - 70万新病人 25万人死于心衰 100万例次住院 直接医疗费用 100 - 380亿美元,23,流行病学,24,临床表现：左心
6、衰竭,呼吸困难,咳嗽、咳痰、咯血乏力、疲倦、头晕、心慌少尿及肾功能损害症状,症状,25,体征,肺部湿性罗音,临床表现：左心衰竭,26,症状消化道症状劳力性呼吸困难 体征压陷性水肿颈静脉征、肝脏肿大右室大、三尖瓣返流,临床表现：右心衰竭,27,继发于左心衰形成的全心衰：肺淤血症状减轻 扩张型心肌病肺淤血症状症状不很严重左心衰主要表现为心排血量减少,临床表现：全心衰竭,28,实验室检查（线检查）,心影大小 心影外形 肺淤血程度,29,实验室检查（超声心动图）,心腔大小及结构 收缩功能(EF值)正常：LVEF50%收缩性心衰：LVEF40% 舒张功能（E/A）,30,实验室检查（放射性核素）,判断心
7、腔大小 计算EF值 反映心室舒张功能,31,实验室检查（心-肺吸氧运动实验）,最大耗氧量（VO2max） 无氧阈值,32,实验室检查（漂浮导管）,测定各部位压力及含氧量 计算心指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP）,33,诊断和鉴别诊断,诊断病因+病史临床表现+辅助检查 鉴别诊断支气管哮喘心包积液、缩窄性心包炎肝硬化腹水伴下肢水肿,34,治疗原则和目的,阻止或延缓心衰发生 缓解临床症状 改善预后、降低死亡率,35,治疗方法,病因治疗基本病因治疗消除诱因 一般治疗休息，控制体力活动控制钠盐摄入 药物治疗,36,心排血量,心肌收缩力,前负荷 （舒张期容量）,后负荷 （射血阻抗）,心率,强心剂,利尿
8、剂,硝酸酯,动脉扩张剂,ACEI 硝普钠,受体阻滞剂,慢性心力衰竭的药物治疗,37,药物治疗（利尿剂）,皮质,髓质,噻嗪类 干扰髓襻升支粗段皮质部 Na+- Cl-共同转运系统,潴钾利尿剂 抑制远曲小管和集合管Na+- K+交换,襻利尿剂 抑制髓襻升支粗段 K+-Na+-2Cl-共同转运系统,髓襻,集合管,38,利尿剂的应用要点,控制心衰体液潴留的可靠方法 应用于有体液潴留症状的心衰患者 多与一种ACEI或阻滞剂合用 小量开始，逐渐增量使体重每日减轻0.51.0kg 病情稳定后小剂量长期维持治疗,39,利尿剂的注意事项,旨在减轻症状和体液潴留 如治疗中出现低血压或氮质血症，应减慢利尿速度 确定
9、利尿剂剂量和疗效的最好方法是每天测量体重,40,利尿剂的注意事项,剂量不足可导致体液潴留，减弱ACEI的疗效，增加阻滞剂的危险 过量可致体液不足，增加ACEI与血管扩张剂治疗中低血压的危险，及 ACEI 和 ARB 治疗中肾功能不全的危险 电解质紊乱是最常见的副作用，应注意监测,41,药物治疗（关于阻断RAS）,血管紧张素I,血管紧张素原 (肝脏),血管紧张素II,血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素受体阻滞剂,肾素拮抗剂,血管收缩,42,ACEI类药物的适应症,所有左室收缩功能不全的患者（LVEF40%） 无症状的左室收缩功能不全（NYHA心功能级）患者亦应使用 慢性心衰患者的长期治疗,43,
10、ACEI类药物的注意事项,尽早应用所有慢性心衰患者，无论是否有症状，只要EF45%，或左心腔已增大，都需应用ACEI 足量应用小剂量起始，逐渐递增直至达到目标剂量或最大耐受剂量 维持应用调整至目标剂量或最大剂量后，应终生使用,44,ACEI类药物的不良反应,与Ang抑制有关的不良反应 低血压 肾功能恶化 钾潴留与缓激肽集聚有关的不良反应 持续性干咳 血管性水肿,45,ACEI类药物的使用禁忌,禁忌症对ACEI过敏的患者血管神经性水肿无尿性肾衰竭妊娠妇女,46,ACEI类药物的使用禁忌,慎用情况双侧肾动脉狭窄血肌酐水平显著升高（225mol/L）高钾血症（5.5mmol/L）低血压（SBP90m
11、mHg）,47,对不能耐受ACEI(如血管性水肿或顽固性咳嗽)者，可选用ARB 同ACEI一样，ARB也能产生低血压、肾功能恶化和高血钾,ARB类药物,48,醛固酮受体拮抗剂：螺内酯,药理特点阻断醛固酮效应，抑制心血管重构，改善慢性心衰的远期预后 禁忌症高血钾重度肾功能不全代谢性酸中毒,49,药物治疗（受体阻滞剂）,50,受体阻滞剂的应用要点,所有有心功能不全且病情稳定的患者均应使用 起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量 极小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量 每隔24周剂量倍增一次 达最大耐受量或目标剂量后长期维持,51,受体阻滞剂的禁忌症,急性心力衰竭 心衰
12、未良好控制 支气管痉挛性疾病 心动过缓（HR60次/min） 二度及二度以上房室传导阻滞,52,药物治疗（正性肌力药）,洋地黄类药物 非洋地黄类正性肌力药肾上腺素能受体兴奋剂磷酸二酯酶抑制剂,53,洋地黄类药物作用机制,54,洋地黄类的药理作用,正性肌力：抑制Na+-K + ATP酶 抑制传导系统，大剂量时提高心房、交界区及心室自律性 迷走神经兴奋,55,洋地黄类的适应症,心腔扩大舒张末期容积增加的慢性心衰效果好，如同时伴有心房颤动是最好指征,56,洋地黄类的注意事项,代谢异常所致的高排血量心衰(贫血、甲亢)和心肌炎、心肌病效果欠佳 肺心病效果欠佳，应慎用 肥厚性心肌病属禁忌症,57,心肌缺血
13、缺氧 水电解质紊乱，特别是低钾 肾功能不全 与其他药物相互作用：胺碘酮、异搏定及阿司匹林等,影响洋地黄中毒的因素,58,洋地黄类的中毒表现,心律失常 (1) 各种早搏和心动过速（以室性早搏二联律多 见 (2) 不同程度的房室传导阻滞（二度房室传导阻滞多见） 特征表现：快速房性心律失常伴传导阻滞,59,洋地黄类的作用曲线,只表明近期已应用或目前正在应用洋地黄，不代表洋地黄中毒,60,洋地黄类的中毒表现,胃肠道症状纳差、 恶心、 呕吐，纳差是较早出现的症状 中枢神经症状视力模糊、黄视、倦怠,61,洋地黄中毒的处理,立即停药，单发室早，一度AVB可自行消失 快速性心律失常，如血钾降低可静脉补钾，如不
14、低可用利多卡因或苯妥英钠 电复律禁用，易致室颤 传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品,62,非洋地黄类正性肌力药,肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺和多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂氨力农和米力农,63,非洋地黄类正性肌力药,多巴胺：小剂量5ug/(kg.min)多巴酚丁胺,64,非洋地黄类正性肌力药的评价,可能增加病死率 短期应用 仅用于顽固性心衰,65,药物治疗（血管扩张剂）,动静脉均扩张钙拮抗剂 a-阻滞剂 硝普钠,静脉为主 硝酸酯,动脉为主 敏乐定 肼苯达嗪,66,血管扩张剂应用要点,短期内改善血流动力学，减轻淤血症状 对于慢性心力衰竭不主张常规应用血管扩张剂，更不能替代ACEI类药物 钙拮抗剂目
15、前尚缺乏对治疗心衰有效的证据，同时考虑其负性肌力作用，一般不宜用于心衰的治疗 阻塞性瓣膜病不宜应用血管扩张剂,67,负重加鞭 （正性肌力药物）,负重减速 （受体阻滞剂）,轻装加速 （扩血管药物）,68,慢性心力衰竭的治疗小结,69,舒张性心力衰竭的治疗,-受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ACE抑制剂 维持窦性心律 肺淤血明显者可用静脉扩张剂或利尿剂 无收缩功能障碍情况下禁用正性肌力药,70,关于顽固性心力衰竭,对这类患者应努力寻找潜在病因 调整药物治疗或试用血液超滤 三腔起博器或心脏移植,71,急性心力衰竭,72,急性心力衰竭（概念）,急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组
16、织器官灌注不足和急性淤血综合征,73,急性心力衰竭（病因）,与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等 感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性返流 高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病的基础上快速心律失常或严重缓慢性心律失常，输液过多过快等,74,急性心力衰竭（临床表现）,症状：突发严重的呼吸困难，呼吸急促，强迫坐位、面色灰白、发绀、烦躁大汗，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。重者脑缺氧而神志模糊。体征：双肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第3心音构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。,75,急性心力衰竭（治疗）,坐位，双腿下垂，减少静脉回流 吸氧，可加入抗泡沫剂（50%酒精） 吗啡，510mg镇静，舒张小血管 呋塞米，2040mg利尿，静脉扩张 血管扩张剂，硝普钠，硝酸甘油，酚妥拉明。 洋地黄类药物 氨茶碱 平喘，强心扩血管利尿,76,急性肺水肿与心源性休克,77,
