1、产后神经损伤 我们还可以了解更多,四川大学华西第二医院麻醉科林 雪 梅,产后神经损伤 流行病学,发生率0.6-92 /10,000 大部分由分娩本身造成，几乎都能在6-8周恢复 可能直接或间接与产科或麻醉相关 严重者会危及肢体安全，甚至生命 积极处理，避免造成严重后果,神经损伤的机制,直接对神经组织的损伤：压迫，伸展，切断穿刺针和导管误注射药物和注射高浓度麻醉剂血管的损伤、压迫或失血神经周围的血流神经缺血,麻醉相关神经损伤,概 况,硬脊膜刺破，最常见 直接损伤 出血 感染 化学物质的刺激,1.直 接 损 伤,L2-3? L3-4?,1.直 接 损 伤,麻醉科医生判断腰椎间隙的能力,Anaest
2、hesia, 2000, 55,100 拟行脊髓 MRI病人,两位麻醉医生 坐位 侧位,麻醉医生判断的准确性？,29%,高1(51%),高2（15.5%）,高4（0.5%）,高3（1%）,低1(3%),高于判断的节段数,例数,脊髓圆锥的终止,Broadbent CR, et al Anaesthesia. 2000,脊髓终止低于 L1 占19%,脊髓终止低于 L1 占19% 腰穿穿刺点的选择不应高于L34间隙!,Broadbent CR, et al Anaesthesia. 2000,文 章 结 论,麻醉医生判断的准确率 29% 实际间隙68%高于麻醉医师的判断(1-4个间隙),MRI 50
3、4例成人脊髓圆锥终止位置 M,椎体中1/3水平； L,椎体下1/3水平；L1,T1L1之间；U,椎体上1/3水平 Spine 1998;23:1452-6,产妇定位更加不准确的原因,屈曲困难 髋部较肩部宽 髂嵴连线更向头端(Tuffiers line),美国：2/89产科神经损伤病人直接损伤脊髓 （ ASA Closed Claims Project database1990-2003） Davies JM, et al, Anesthesiology 2009 英国：6人产科腰硬联合后脊髓圆锥损伤 Reynolds F, Anaesthesia 2001 瑞典：3（19901999） Moe
4、nV, et al, Anesthesiology 2004 中国：例，例穿刺部位L1-2，例L2-3，例L3-4（脊髓栓系综合征）,直接损伤脊髓的报道,腰硬联合麻醉致脊髓损伤例法医学鉴定河南科技大学学报（医学版）, 2010,导致脊髓损伤的因素,刺破硬脊膜时忽略必要的预防措施，伤及脊髓腰椎间隙定位不准确。很少用影像资料的反馈来提高椎间隙定位的准确性解剖个体差异大。若L1-L2间隙穿刺，容易伤及27%男性及43%女性的脊髓圆锥双侧髂嵴连线的Tuffier氏法变异大，L4棘突(79%)，L3-4 (4%)，L5-S1 (4%)笔尖式腰麻针可能碰到脊髓,Chestnut产科麻醉学理论与实践第版,水
5、肿时腿部动脉血压增高，对毛细血管有保护作用，使毛细血管内皮细胞肿胀发生减少，可能有利于腿部微循环和局麻药的代谢水肿发生后可稀释局麻药浓度，减弱其毒性，减少神经损伤的发生率,腰麻选择在L34 间隙以下穿刺 穿刺、置管发生异感、疼痛：疼痛消失后再注药 若疼痛持续存在或给药时疼痛重新出现：退针( 管) 、重新穿刺、放弃椎管内麻醉,建 议,2.硬膜刺破后神经损伤,颅神经麻痹 外展神经，颅内行走距离最长，支配眼的外直肌，最容易受损，即使积极处理也恢复缓慢表现：患眼不能向外转动，出现内斜视原因：CSF丢失导致的神经拉伸及低颅压,外展神经,2.硬膜刺破后神经损伤,颅神经麻痹 表现： 听神经损伤（听力降低 ）
6、，应立即行硬膜外血补丁治疗，否则可能遗留永久性耳鸣 原因 ： CSF丢失导致的神经拉伸及低颅压,听神经,2.硬膜刺破后神经损伤,颅脑硬膜下血肿：脑桥静脉撕裂脑静脉血栓形成 表现：颅内压增加、持续头痛，可伴有精神状态改变、感觉运动缺失、癫痫或昏迷诊断困难，鉴别很重要，如果积极处理后仍然持续头痛，尽早影像学检查,3.错误的地方，注射错误的药物,硬膜下注射杜冷丁造成了永久性神经损害 椎管内注射含防腐剂的药物，高浓度局麻药 硬膜外腔 VS 蛛网膜下腔 对药物毒性的耐受性更大,4.蛛网膜下腔、硬膜外腔血肿,穿刺过程中出现血性穿刺液不增加血肿的危险 使用抗凝剂的病人：遵照指南 单次腰麻 VS 连续硬膜外阻
7、滞 血肿少 产科病人鼻衄、牙龈出血及淤斑常见，不能作为凝血功能的判断指标C.A. Wong, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2010,对于高危病人：穿刺前和拔管前均应检查凝血功能，50%的血肿发生在拔管时 发生早，1-2h检查一次 表现：背部、腿部放射痛，下肢麻木、无力，尿道、肛肠功能减退 紧急影像检查的指征：严重背痛、神经功能恢复明显延迟 疑似：MRI（亚急性期）、CT 8h减压：与永久性损害相关,4.蛛网膜下腔、硬膜外腔血肿,5.感 染,脓肿，较少发生，灾难性的 病原菌:金色葡萄球菌最多 硬膜外腰麻
8、，与留管时间有关 表现：硬膜外置管后4-10天，严重背痛（局部压痛）。放射痛、节段性痛、下肢骶部感觉缺失、反射消失，膀胱功能减退 颈部僵硬、头痛及炎性征（发热、白细胞血沉升高及置管处发炎，流液）是与血肿的鉴别依据早诊断影响预后，钆增强MRI是金标准 处治：引流，抗菌素,5.感 染,脑膜炎：腰麻多见，草绿色链球菌，致命性的，意外硬膜穿破后及顺产较多 传染源自病人或麻醉医生 分娩12h或几天后发生 表现：发热、白细胞及血沉升高、颈部僵硬、头痛、畏光、呕吐 诊断:诊断性腰穿 处理：抗菌素及早上 C.A. Wong, Best Practice & Research Clinical Obstetri
9、cs and Gynaecology 2010,腰穿注意事项,分娩期间生殖道有感染症状正确戴口罩，对不同患者穿刺应更换新口罩用含酒精类洗手液洗手在英国，硬膜外穿刺置管时要穿无菌衣确保患者背部正确铺巾操作过程中避免污染任何物品,6.短暂神经综合征 (TNS),危险因素：腰麻用利多卡因多发(最高可达40%)，截石位，门诊病人。病因学不清楚 孕妇发生较普通人群少 表现：腰麻后12h出现下背部、臀部或下肢短暂疼痛，痒、压迫感，夜间加重。 非甾体抗炎药能缓解，持续几天,马尾,脊髓圆锥,7.马尾综合征,15%的人髂内动脉分枝供应脊髓圆锥 对髂血管压迫可能引起功能障碍,8.血管因素：髂内动脉,右髂内动脉,9
10、.血管因素：脊髓前动脉综合征,严重低血压可能降低脊髓血供 表现：运动功能丧失，伴或不伴痛温觉缺失及大小便失禁,脊髓前动脉,9.血管因素：脊髓动静脉畸形,增加麻醉风险 麻醉前评估：背部皮肤异常？胚胎发育期神经系统和皮肤来都自外胚层,粉黄色斑,鲜红斑痣,酒色斑,血管瘤,脊柱裂,10. 骶部麻木,腰麻和硬膜外麻醉后不伴有疼痛、感觉和运动异常，周完全缓解病因不清,产科相关神经损伤,概 况,25/10,000 初产，第二产程延长 矮身材 头盆不称，巨大儿 困难器械助产，中位产钳 长时间截石位,24%，与运动功能障碍有关 几乎所有病人都康复，恢复中位数：6.5W-2M 常见：股外侧皮神经损伤、 股神经麻痹
11、 其他：腓总神经、坐骨神经、闭孔神经、腰骶丛病变,概 况,产 钳 术,根据放置产钳时胎头在盆腔内位置高低分为,低位产钳，指胎头骨质部分已达骨盆底，矢状缝在骨盆出口前后径上,中位产钳，指胎头双顶径已过骨盆入口，但未达到骨盆底,目前低位产钳较常用,最常见，30%，从离横突至少几厘米的L2-3神经根发出的，感觉神经表现：大腿外侧蚁走感、烧灼感、麻木感，刺痛，没有肌无力或 反射改变危险因素：压迫、肥胖、糖尿病、紧身衣、切口过宽、切口过度牵拉，分娩时的体位自限性，暂时性疼痛可用利多卡因软膏，严重时局部浸润麻醉缓解 Chang, L. Y. et al., Semin Neurol 2011,股外侧皮神经
12、,影响区域,股外侧皮神经损伤（感觉异常性股痛）,腹股沟韧带,横突,与麻醉无关,股外侧皮神经起源于横突侧面至少几厘米的神经根，因此硬膜外麻醉或腰麻不会伤及。尚未发现区域阻滞与股外侧皮神经损伤有关的报道。,Van Diver T, Camann W. Meralgia paresthetica in the parturient. Int J Obstet Anesth 1995; 孕妇的感觉异常性股痛,后根,后支,前支,前根,皮支,Van Diver T, Camann W. Meralgia paresthetica in the parturient. Int J Obstet Anesth
13、 1995; 孕妇的感觉异常性股痛,股外侧皮神经起源于横突侧面至少几厘米的神经根，因此硬膜外麻醉或腰麻不会伤及。尚未发现区域阻滞与股外侧皮神经损伤有关的报道。,发生率第二，2.810万，25%，为双侧，未真正进入盆腔，与胎儿压迫相关性小。与过度肥胖、巨大儿、器械助产及截石位时间长有关。治疗：抗炎药镇痛、股神经阻滞、护膝,L4,L2,股神经,反向直腿抬高试验阳性,股神经,原因：头盆不称（常见于产程延长和困难阴式分娩）,腰 骶 干,闭孔神经,L2,L4,少见，腰骶干受压迫是产后足下垂的主要原因 高危因素：头盆不称（）,腰 骶 干,闭孔神经,L2,L4,坐骨神经受压于楔形髋垫，椎楔形髋垫应放于骨性骨
14、盆下，而非臀部,体位：膝部外侧受压，注意及时变换体位,腓总神经,腓骨头,耻骨联合分离,产前中后都可能出现：麻醉前病史很重要表现：耻骨联合上疼痛，大腿、小腿及背部放射痛，不能站立，不能下床，腿无力,产科病人神经损伤,中枢 VS 外周,中枢 脊髓至神经根 双侧 多条神经损伤,外周 神经根至神经末梢 单侧 单一神经,产科相关神经损伤完全与麻醉医生无关？,第二产程延长 感觉减退后不能识别症状、及时改变体位 体位的改变比未镇痛者少,间接与麻醉相关的因素,减少外周神经损伤的措施,椎管内麻醉后避免可能导致长时间压迫坐骨神经和腓总神经的体位 楔形髋垫应放于骨性骨盆下，而非臀部 应用低浓度局麻药/阿片类分娩镇痛
15、，使麻木感最小，运动能力最大化 鼓励孕妇经常变换体位 告知孕妇麻木或活动减弱可能是神经受压的征兆，应立即变换体位,病 史,下背部疼痛，发热，大小便困难是主要主诉。 发生的时间：产后就出现？是否有加重？麻醉后下肢麻木、无力、疼痛尽快排除 产科情况：分娩方式、是否使用产钳、孕妇体位，是否有外阴撕伤？ 麻醉过程：穿刺困难？,体格检查,感染：发热，WBC升高单凭感觉的测定难以确定，运动功能的判断在定位损伤中更有参考价值,N根的损害会导致前后支损伤 下背部棘突旁肌肉由神经后支支配 下背部的皮肤、棘突旁肌肉感觉正常提示远端损伤 中枢病变多伴背痛,体格检查 中枢损伤 VS 外周神经损伤,后根,后支,前支,下
16、背部 棘突旁肌肉,前根,Postpartum Spinal Cord, Root, Plexus and Peripheral Nerve Injuries Involving the Lower Extremities: A Practical Approach, ANESTHESIA & ANALGESIA, 2015,否,是,是否需要影像学检查？,Postpartum Spinal Cord, Root, Plexus and Peripheral Nerve Injuries Involving the Lower Extremities: A Practical Approach,
17、ANESTHESIA & ANALGESIA, 2015,辅 助 检 查,肌电图 可判断损害的部位、程度及康复的进展，反映粗大神经的改变，3周，产后1周阳性提示原有的损害适应症：不清楚症状出现的时间、体格检查后不能确定损伤的部位（腓总神经VS坐骨神经）,MRI、CT,评估与处理原则,麻醉后下肢麻木、无力、疼痛尽快排除 双侧的病变不一定是中枢性的 单一神经损伤:产科因素; 神经根损伤:椎管内阻滞。 股外侧皮神经损伤麻醉科医生可以判断 复杂的应请神内会诊，最好是同一医生 记录时不能写得武断 理疗，外科治疗,评估与处理原则,股外侧皮神经损伤麻醉科医生可以判断 复杂的应请神内会诊，最好是同一医生 记录
18、时不能写得武断 对自己有信心！,33岁，G3P3，硬膜外分娩镇痛后2天，背痛，从坐位变为站立位时，感到短暂的促电样疼痛，放射致枕部及下背部。 未使用抗凝剂，血常规及凝血功能正常。 生命体征平稳，无发热。 神经系统检查正常，屈颈有触电样疼痛。 麻醉过程：穿刺困难，多次操作。,病 例,Lhermitte 征阳性 脊髓后索受累MRI提示硬膜下及蛛网膜下腔出血不处理的原因：无神经功能减退,32岁，硬膜外分娩镇痛后8周看门诊，左腿痛，麻木，无力。自认为与麻醉有关，产后即刻就有左腿痛，麻木，感觉异常，下蹲及交叉腿时左膝以下腿无力，轻微背痛无放射痛 检查：背部运动无疼痛，直腿抬高试验阴性，左胫前肌及伸拇肌肌力级，其他肌肉级，反射正常，腓总神经支配区域，Tinel 征阳性，左后脚站立有轻微困难。,总 结,产后严重、永久性的神经损害少见 多数产后神经并发症是分娩自身造成的 麻醉过程中的谨慎处理会降低损伤的风险 及时诊治神经损伤及占位病变是防止永久性损害或死亡的关键,,林雪梅,
