1、,兰州市第二人民医院神经内科,二级预防的重点？,小卒中/TIA是卒中的重要先兆！更是卒中二级预防的最佳时机！,大卒中，完全性脑梗死(NIHSS3分),致残性,小卒中：NIHSS3分,非致残性,仅遗留轻度神经功能缺损,TIA： 短暂性脑缺血发作,不遗留神经功能缺损,什么是小卒中? 什么是TIA?,小卒中(Minor stroke): 缺血性卒中的一种特殊类型，其神经功能缺损较轻，主要以NIHSS3作为其定义标准； TIA：2011最新TIA中国专家共识定义TIA是脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。大多数患者的临床症状在1 h内完全缓解； 小卒中和TIA均貌似良性病变，
2、因其“非致残性”的特点，极易被公众和医生忽视；然而这些患者恰恰是卒中复发的高危人群。,Definition and Evalution of Transient Ischemic Attack,A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovasc
3、ular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplonary Council Vascular Disease,The American of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists,J. Donald Eston. MD, FAHA, Chair: Jeffrey L. Saver MD. FAHA, Vice-Chair. Gregor
4、y W, Albers, MD Mark J, Alberts, MD, FAHA; Seemant Chaturvedi MD. FAHA; FAAN; Edward Feldmann, MD, FAHA; Thomas S. Hatsukami. MD; Randall T. Higashida, MD, FAHA S. Claibome Johnston, MD, phD; Chelsea S. Kidwell. MD, FAHA; Helmi I. Lutsep, MD; Elaine Miller, DNS. RN. CRRN. FAHA. Ralph I., Sacco. MD.
5、MS. FAAN, FAHA,AHA/ASA Scientific Statement,TIA的新定义,2009年6月，美国卒中协会（ASA）在Stroke杂志上发布了TIA的新定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍,新定义 vs 传统定义,短暂性（脑）缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）,小卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高!,0,5,10,15,20,25,30,35,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Days,Percentage of patients,小卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高应快速诊断、尽
6、早启动抗血小板治疗,4项队列研究，2416例缺血性卒中患者 23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史 17%发生在卒中发作当天 9%发生在卒中发作前一天 43%发生在卒中发作事件的七天内,Neurology 2005; 64: 817-20.,加拿大,中国,目前我国小卒中/TIA的诊治领域存在“低估、误判”现象严重；住院率仅约为6%，远低于发达国家30%左右的比例。,中国与加拿大两国医院登记患者中急性脑血管病事件构成比,小卒中/TIA存在急诊低估现象，亟需重视！,前瞻性序贯对照EXPRESS研究纳入591位小卒中/TIA门诊患者，分别给予早期干预和延迟干预两种方案； 随访1个月，早期干预组
7、更多使用积极抗血小板、降压、手术干预等治疗，其中49%患者使用含阿司匹林、氯吡格雷的抗血小板治疗，延迟干预组该比例仅为10%； 与延迟治疗相比，早期干预组未增加颅内出血或其他出血风险,早期积极干预，较延迟干预显著降低 90天卒中复发风险达80%！,Rothwell PM, et al. Lancet. 2007;370:1432-1442.,早期积极干预，显著减少住院天数、住院花费和6个月致残率,Lancet Neurol 2009;8:235-43,2010中国卒中指南指出：二级预防应该从急诊室开始实施！,二级预防应该从急诊室开始实施！,中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010.中华神经
8、科杂志.2010;43(2):154160,小卒中/TIA早期抗栓治疗策略,Kennedy J, et al. Lancet Neurol 2007;6:961969,90天内的卒中发生率,FASTER：尽早启动积极的氯吡格雷75mg +阿司匹林治疗可以降低卒中复发风险,FASTER: Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence快速评估卒中和短暂性脑缺血发作，预防早期复发,FASTER：早期联合使用氯吡格雷75mg与ASA未显著增加颅内出血风险,Lancet Neurol
9、. 2007 Nov;6(11):961-9.,对颅内外大动脉狭窄伴MES阳性患者 早期联合抗血小板治疗临床净获益更显著,新近个月内有TIA或卒中合并症状性颈动脉狭窄的患者，并经TCD证实存在MES,发病7天内的缺血性卒中/TIA；有供应相应脑区的颅内外大动脉狭窄；MES阳性,入选标准,随机分为氯吡格雷组和安慰剂组，氯吡格雷组在第一天给予300mg负荷剂量，接下来每天给予75mg，总共治疗天，研究期间所有患者都接受阿司匹林每日75-160mg治疗,给药方案,氯吡格雷75mg联合ASA治疗7天，进一步降低MES阳性率达54.4%,80%,70%,60%,50%,40%,30%,20%,10%,D
10、1,2,7,D1,2,7,单药治疗 ASA 75mg,联合治疗 氯吡格雷75mg + ASA 75mg,67.3%,54.0%,51.0%,56.5%,31.1%,23.3%,MES阳性患者比例,意向性治疗分析,RR 54.4%, p=0.006,RR 42%, p=0.025,Published Online March 23, 2010 DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-0,Patients who suffer a TIA or ischemic stroke of noncardiac origin should be treated with an an
11、tiplatelet agent (Class I, Level A). Initial therapy should be ASA 75-162 mg once daily, clopidogrel 75 mg once daily, or ER-dipyridamole 200 mg twice daily plus ASA 25 mg twice daily (Class I, Level A). The choice of antiplatelet therapy regimen is determined by consideration of cost, tolerance, an
12、d other associated vascular conditions. Available data does not allow for differentiation of antiplatelet regimen by specific stroke subtype (Class IIb, Level C). The combination of ASA 75-162 mg daily plus clopidogrel 75 mg daily in the first month after TIA or minor ischemic stroke may be superior
13、 to aspirin alone in patients not at a high risk of bleeding (Class IIb, Level C). The combination of ASA 75-162 mg daily plus clopidogrel 75 mg daily should not be used for secondary stroke prevention beyond 1 month unless otherwise indicated and the risk of bleeding is low (Class III, Level B)., 2
14、010加拿大最新指南将双联抗血小板治疗列入推荐意见,Antiplatelet Therapy for the Secondary Prevention of Cerebrovascular Disease Working Group: Ashfaq Shuaib, MD, FRCP and Philip Teal, MD, FRCP,http:/www.ccsguidelineprograms.ca/index.php,氯吡格雷+ASA联用 早期短期联用，可能有前途,氯吡格雷+ASA VS ASA,氯吡格雷+ASA VS 氯吡格雷,氯吡格雷+ASA VS ASA,氯吡格雷+ASA VS ASA
15、,疗程28个月,疗程18个月,疗程90天,疗程7天,FASTER/EXPRESS,氯吡格雷+ASA VS ASA,疗程21天,FASTER2,但是：必须强调的是低危出血风险病人！特别是小卒中/TIA这样早期高复发风险者！,卒中/TIA长期二级预防的抗血小板治疗推荐,IA,对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做为首选药物 有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著不推荐常规应用双重抗血小板药物。
16、但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林,IA,IA,非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）： 154160,2010中国卒中指南明确二级预防抗栓治疗推荐意见：氯吡格雷优于ASA，高危患者获益更显著！,AHA/ASA 2008,I类推荐,对于非心源性缺血性卒中TIA患者，推荐使用抗血小板药物（而不是抗凝剂），以减少卒中和其他血管事件的风险(I类推荐，A级证据）。 单用阿司匹林（503
17、25mg/d)、或者阿司匹林联合缓释双嘧达莫、氯吡格雷都可以做为起始治疗(I类推荐，A级证据）。 阿司匹林联合缓释双嘧达莫优于单用阿司匹林(I类推荐，B级证据）。,II类推荐,基于直接比较试验，氯吡格雷优于单用阿司匹林(IIb类推荐，B级证据）。 对阿司匹林过敏者，可以使用氯吡格雷(IIa类推荐，B级证据）。,2008到2011年的变化 增加推荐剂量,2008到2011年的变化 个体化取代“优于”,各国指南的共同点,分层,卒中/TIA的危险分层,长期风险评估-ESSEN评分,ESSEN评分主要针对血管危险因素，无ABCD评分系统的症状持续时间，所以对短期危险性预测价值不大，主要用于脑卒中的长期
18、危险评估,TIA就诊,门急诊接诊,影像检查、风险评估(ABCD评分),入院治疗,出院,出院前ESSEN评分,Essen3分的高危患者年卒中复发率显著高于Essen3分的低危患者,卒中年复发率4.2% （95%CI，3.0%-5.5%）,卒中年复发率7.4% （95%CI，4.9%-9.8%）,P=0.001,Weimar C, et al. Stroke 2010;41(3):487-93,ESSEN3分，应使用更强的抗血小板药氯吡格雷长期预防卒中复发,1. 2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）： 154160,“从二级预防的角度看，对脑卒
19、中患者进行科学的危险分层尤为重要，比如，采用Essen脑卒中危险评分。”,需要更强的抗血小板药物氯吡格雷,短期风险评估-ABCD评分,ABCD评分系统是临床最常用的TIA危险分层工具，主要用于预测短期内卒中风险；若ABCD2评分3分，建议尽快收入院。,Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069,ABCD2与卒中复发风险,Lancet. 2007;369:283-292,TAKE HOME MESSAGE,小卒中/TIA是卒中预防的黄金时机，尽早采取积极的二级预防措施，将有助于避免随后发生无可挽回的卒中事件;尽早启动短期的双联抗血小板治疗，已成为早期卒中二级预防的新策略和新方
20、向；对于非心源性缺血性卒中/TIA的长期二级预防，仍以单药治疗为主，各国权威指南A类推荐氯吡格雷75mg，高危患者(ESSEN3分)使用氯吡格雷优于ASA。,病例简介 【病人病史资料】,性别：男性 年龄：41岁 主诉：右侧肢体无力5.5小时。 现病史：入院前5.5小时无明显诱因出现言语不清，右侧肢体无力，步行困难，未治疗来我院。 既往史：高血压2年，高脂血症2年，吸烟10余年。 查体：BP170/120mmHg，言语笨拙，颈部未闻及血管杂音，右侧上下肢肌力3级，双侧巴彬斯基征阳性。,辅助检查 - 影像学检查,CT：右侧侧脑室前角旁、双侧基底节区及双侧侧脑室旁多发脑梗死。 MRI/MRA： CT
21、A： B超：双侧颈总动脉内膜不光滑并左侧颈总动脉窦部后壁软斑形成。 TCD：双侧大脑前动脉、中动脉、后动脉、椎动脉血流速度减低。 DSA： ECG：正常。 心超：心内结构未见异常，EF56%，FS29%，左室舒张功能减低，左室收缩功能正常，二尖瓣、三尖瓣少量返流。,辅助检查 - 实验室检查,实验室检查 血常规：白细胞13.7109/L，中性10.4109/L，血红蛋白170 g/L，血小板149109/L. 血糖：7.87 mmol/L 血脂：甘油三酯2.98mmol/L，总胆固醇7.16 mmol/L，高密度脂蛋白1.32 mmol/L，低密度脂蛋白5.24 mmol/L. 肝肾功能/电解质
22、：正常。 凝血功能：凝血酶原时间10.7s，部分凝血酶原时间35.1s，国际标准化比值0.89。,诊断,【诊断】 分类：脑梗死 病因分型：粥样硬化性，责任动脉为左侧大脑中动脉。 发病机制：动脉粥样硬化性血栓形成，动脉到动脉栓塞 。 病理生理分型：极高危（斑块易损及动脉到动脉栓塞存在）。 【治疗经过和转归】个体化治疗方案 给予阿司匹林300mg/日，氯吡格雷75mg/日，阿托伐他汀40mg/日等。继续服用降压、降糖药物，同时应用改善循环、神经营养修复药物。症状逐渐改善，肢体功能恢复。,【诊断思路和治疗依据】,根据症状肢体无力、言语笨拙，头颅CT右侧侧脑室前角旁脑梗死，脑梗死诊断明确。患者病理生理分型为动脉粥样硬化性血栓形成以及动脉到动脉栓塞，颈部血管B超提示双侧颈总动脉内膜不光滑并左侧颈总动脉窦部后壁软斑形成，那么治疗上应该在改善灌注的同时还要积极稳定斑块，给予他汀治疗。ESSEN评分3分，但糖尿病、高血压、高血脂、吸烟等危险因数对年轻的机体已经造成了极大损害，氯吡格雷联合阿司匹林治疗势在必行。,
