1、,胸部检查,第一节一、胸部定义及检查内容二、胸部体表标志,一、骨性标志 Skeletal landmark胸骨 sternum柄 manubrium sternum 体 body剑突 xiphoid process,SUPRASTERNAL NOTCH,MANUBRIUM,STERNUM,LOUIS ANGEL,Xiphoid,2、 胸骨角 标志 与第二前肋骨连接，为 计 数肋骨顺序标志； 气管分叉 心房上缘 上下纵隔交接部 第五胸椎水平,3、 第七颈椎棘突 4、 肩胛下角 -相当于第七肋骨 5、 第十二肋骨,infrascapar angle,二、胸部体表垂直线（七条） 纵坐标,前正中线锁骨
2、中线 (乳头),腋前线 腋中线腋后线,腋后线,腋前线,腋中线,肩胛下角线scapular line 后正中线midspinal line,肩胛线,后正中线,三、胸部的自然陷窝、解剖学区域及角的划分和标志,1、窝 fossae胸骨上窝suprasternal fossae锁骨上窝supraclavicular fossae锁骨下窝infraclavicular fossae 腋窝axillary fossae肋间隙intercostal space,3、区域 肩胛上区肩胛下区 肩胛间区,3、角 angle 肋脊角 肾、上输尿管位于此角内。胸骨下角(腹上角) 70-110度 肝左叶、胃、胰位此区域
3、。,第二节 胸壁、胸廓与乳房,一、 胸廓正常： 双侧大致对称前后径：横径 = 1:1.5,2、病理胸廓类型(1) 扁平胸（flat chest）特点： 前后径1：2横径。意义： 瘦长形； 慢性消耗性疾病：肺结核(2) 桶状胸（barrel chest）特点：前后径 横径，呈桶状肋间隙增宽，胸骨下角增大意义：超胖型；阻塞性肺气肿,(3) 佝偻病胸（rachitic chest） 鸡胸: 前后径 横径 佝偻病串珠 肋膈沟（Harrisons groove） 漏斗胸（funnel chest）意义：佝偻病,() 胸廓畸形胸椎畸形所致胸廓不对称前凸、后凸、侧凸或侧后凸。意义：脊柱结核、发育畸形、类风
4、湿脊柱炎、佝偻病等。,() 胸廓单侧或局限性变形 隆起 单侧： 气胸、胸腔积液局限： 心脏扩大、心包积液、主 动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤塌陷 单侧: 程度有关 局限: 肺不张、肺萎陷、肺纤维 化、广泛肺结核、胸膜肥 厚、粘连、胸部手术,(6) 腹上角及肋脊角增大 意义：腹上角腹水、腹腔肿瘤肋脊角肺气肿(7) 胸廓局部突起 意义： 肋骨软骨炎、肋骨骨折,二、 胸壁 chest wall 1、静脉曲张方法 上腔静脉：血流从上 下下腔静脉：血流从下 上意义：腔静脉梗阻,2、皮下气肿 触诊意义：肺、气管、胸膜受伤或病变后气 体逸出到皮下。 3、胸壁压痛：触诊意义：肋软骨炎、软组织炎、骨折、肿瘤对骨质的侵犯
5、 胸骨压痛 白血病,三、乳房（breast ）,正常儿童及男子乳房一般不明显。乳头位于锁骨中线第四肋间，两侧对称。女子乳房青春期逐渐长大呈半球形，乳头呈园柱形，乳晕及乳头有色素沉着。,望诊 对称：如不对称：发育不全，先天畸形， 炎症或肿瘤表面情况： 皮肤红肿：炎症 局部下陷:橘皮状（乳腺癌）溃疡、瘢痕及瘘管,乳头位置内陷：乳腺癌 乳晕色素变化：加深：深棕色 妊娠肾上腺皮质功能减退,触诊 palpation 方法:分为四个象限；滑行触诊：手指、手掌平置于乳 房上，从外上沿顺时针由浅入深触摸全部乳房。R L, 不同时期乳房质地不同：青年：软、均一性月经期：紧张感妊娠期：柔韧感哺乳期：结节样感 包块
6、：大小、部位、质地、活动度、压痛、边界、数目、与皮肤的关系, 乳头异常分泌物 血性：癌清亮或黄：慢性囊性乳腺炎男性：内分泌、肝硬化 腋窝及锁骨上窝淋巴结,异常体征及临床意义：(1) 乳腺红、肿、热、痛：急性乳腺 炎、脓肿(2) 乳腺溃疡、瘘管：慢性乳腺炎、 结核(3) 乳腺皮肤及乳头内陷：乳腺癌(4) 乳腺结节包块：肿瘤、纤维瘤、 结核、乳腺增生等。 良恶性鉴别：质软、界清、多发,第三节 肺部检查,一、视诊 Inspection(一)、呼吸运动： 腹式呼吸chest respioration 男性、儿童：胸廓 下部，膈肌运动为主； 胸式呼吸 abdominal respioration 女性，
7、肋间肌较为重要。,1. 呼吸运动减弱或消失： 单侧：肺不张、胸膜炎.对侧多代偿性增强 双侧：肺气肿等。2. 呼吸运动增强：高热、酸中毒,3. 呼吸困难：吸气性：吸气时间延长大呼吸道（气管软骨多、平滑肌少）部分梗阻“三凹征”。指胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙 呼气性：呼气时间延长小呼吸道（小气管软骨少、平滑肌多）部分梗阻。-支气管哮喘、 混合性：广泛性肺部病变使呼吸面积减少 ，见于重症肺炎、急性肺水肿,4. 呼吸形式异常 胸式呼吸减弱：胸部病变-肺疾、胸膜疾病、 胸廓骨折腹式呼吸减弱：腹部病变-腹水、腹膜炎、妊娠、腹腔肿瘤,(二)、呼吸频率 正常人平静状态；1620/分 R ：P = 1:41. 呼
8、吸过速（24次/分）：意义： 发热、贫血、甲亢、心功不 全、胸 水、气胸；,2.呼吸过缓( 12次/分)意义：镇静剂过量、 麻醉剂过量、颅 内压升高等（水肿、出血、肿瘤 等）； 3. 呼吸浅快意义：腹水、肥胖肺部疾病肺炎、胸水、气胸、 肺气肿等；,4. 深慢呼吸（Kussmauls呼吸）：意义：见于尿毒症，酮症酸中毒等；5. 深快呼吸:意义：过度通气、剧烈运动、情 绪激动;,（三）、呼吸节律 1. 潮式呼吸（CheyneStokess呼吸） 特点：由浅慢 深快 浅慢 暂停 浅慢, 重复的周期性呼吸。,30秒2分,530秒,意义： 严重中枢神经疾病 中毒 老年人深睡时脑动脉硬化,2. 间歇呼吸（
9、Biots呼吸）特点：呼吸数次 暂停 呼吸, 周 而复始。 提示呼吸中枢功能严重障碍。,意义: 同潮式呼吸、; 较潮式呼吸更为严重多 见临终前。机理：呼吸中枢兴奋性降低。,二.触诊 （一）气管触诊 1、方法-正常气管居中 2、临床意义 使患侧容积增加的气管移向健侧-如气胸，大量胸腔积液使患侧容积缩小的气管移向患侧-肺不张，胸膜粘连,（二）语音震颤 vocal fremitus （触觉语颤 tactile fremitus） 1.定义：2.方法：先上后下，先前后背，左右交替。,3.受诸多因素的影响: (1) 发音强弱，音调高低（低则强） (2) 胸壁厚薄 (3) 支气管与胸壁距离4.正常人语颤的
10、变异： 双侧基本相等男 女 瘦 胖 成人儿童 前上 后下 右上 左上,5.触觉语颤的变化及临床意义 (1) 减弱或消失 肺泡含气过多： 支气管阻塞：大量胸腔积液、气胸胸膜肥厚、粘连胸壁皮下气肿,(2) 语颤增强 肺实变 肺内大空腔,(三) 胸膜摩擦感pleural friction rub定义 特点 活动大的部位易触到腋下， 吸气末呼气始易触到.,三.叩诊 (Percussion)(一).叩诊的方法及其注意事项1. 叩诊方法 （1）间接叩诊法（2）直接叩诊法,2. 注意事项 3. 叩诊的体位及顺序,PERCUSSION ON CHEST - anterior,PERCUSSION ON CHE
11、ST - posterior,(二). 影响叩诊音响的主要因素1. 胸壁组织增厚 2. 胸廓骨骼支架改变 3. 肺泡含气量，弹性张力的变化,(三）、叩诊音分类,（四）、正常胸部叩诊音响及其生理变异 1. 正常肺部叩诊音响-清音 2. 正常肺部叩诊音生理变异 （1）上比下浊； （2）左侧心缘处较右浊； （3）右上比左上浊 （4）背较前浊； （5）右下近肝处浊； （6）左前下近胃泡 处鼓。,（五）正常肺界叩诊及其变化的临床意义 1. 肺上界（肺尖的上界） （1）方法：,（2）正常范围：4-6cm 左右 右肺尖稍低； 肩胛带肌肉发达（3）意义 变浊或清音缩小：肺结 核、肺纤维化变清或增宽：肺气肿,2
12、. 肺前界：相当与心脏的绝对浊音界。前界间浊音区扩大意义：心脏扩大、心包积液、主动 脉瘤、肺门淋巴结肿大前界间浊音区缩小：肺气肿,肺下界inferior,Infer.(6th),(8th),(10th),3. 肺下界：两侧大致相同 （1）正常范围 平静 锁中线 6肋间隙腋中线 8肋间隙肩胛下线10肋间隙 （2）体形影响 矮胖:高一肋间隙瘦长:低一肋间隙 （3）临床意义 降低： 升高：,4. 肺下界活动范围 （1）、方法： （2）、正常范围：68cm,（3）肺下界移动度减弱：4cm肺组织弹性减退: 肺气肿肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后肺组织炎症、水肿大量胸水、气胸及
13、广泛胸膜肥厚膈肌麻痹,（六）肺部的异常叩诊音及其临床意义 正常清音区 病理性 浊音.实音.鼓音.过清音 小、深不易发现大、浅易发现,1. 浊音或实音 （1）肺组织含气减少：肺不张、肺 炎、结核、梗塞（2）肺内不含气病变：肺肿瘤、 肺包囊病、脓肿未穿破。（3）胸腔病变：积液、胸膜肥厚（4）胸壁病变：水肿、胸瘤,2.鼓音：气胸、浅而大的空洞 3.过清音意义：肺气肿机理：肺泡含气量多，肺泡张力小,四.听诊（Auscultation）肺部检查中，听诊是最重要的方法，应熟练掌握。 (一) 听诊注意的几个问题1. 听诊体位2. 听诊顺序：(1) 由肺尖开始，自上而下。(2) 前胸 侧胸 背部(3) 左右对
14、比，上下对比。,3. 呼吸运动： 4. 听诊环境： 直接将胸端放在皮肤上听诊； 皮肤汗液多时应擦净； 室内温暖，安静。,(二) 肺部听诊音概念：呼吸时，气流进出呼吸道及肺泡产生湍流而引起振动，发出声音，经肺及胸壁，在体表所听到的声音为。,肺部听诊音正常呼吸音异常呼吸音 附加音 罗音:( 湿罗音、干罗音)听觉语音胸膜摩擦音,(三) 正常呼吸音肺泡呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音,支气管呼吸音 机理:支气管湍流 特点:呼气强高长“ha-ha” 部位:喉、胸骨上窝背部 C6、7T1、2,肺泡呼吸音 机理:肺泡弹性的变化气流的变化 特点:吸气长强高“fu-fu” 部位:大部分肺野,影响肺泡呼吸音的因
15、素：呼吸深浅肺组织的弹性胸壁的厚薄年龄性别,支气管肺泡呼吸音bronchoresicular breath sound机理：兼有支气管呼吸音及肺泡呼吸音特点 吸气音与似肺泡呼吸音 呼气音似支气管呼吸音 吸气相与呼气相大致相同部位 胸骨旁1、2肋间 肩胛间区3、4胸椎,(四) 异常呼吸音（病理性呼吸音） 1 . 肺泡呼吸音异常性质变化,(1) 肺泡呼吸音减弱或消失 胸廓活动受限： 呼吸肌疾病： 支气管阻塞： 肺部疾病： 胸膜疾病： 腹腔疾病：,呼吸运动通气量肺泡弹 、-全身衰弱、肺气肿、胸腔积液、气胸、肺不张、胸膜肥厚,(2) 肺泡呼吸音增强 运动后 代谢亢进 严重贫血 酸中毒 部分肺疾,呼吸运
16、动通气量肺泡弹 、,2. 异常支气管呼吸音正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音，则为（管状呼吸音）见于支气管与病变部位相通 。,肺组织实变意义：大叶性肺炎实变期、肺结核 肺内大空腔意义：肺脓肿，肺结核空洞 (3)压迫性肺不张意义：大量胸腔积液的上部伊瓦氏征左肩胛下角叩浊，语颤增强。,3.异常支气管肺泡呼吸机理：实变范围小与正常组织掺杂实变部位深被正常组织遮盖意义：支气管肺炎、结核、大叶性肺炎的初期、压迫性肺不张,(五) 罗音（rale)干罗音 (rhonchi)湿罗音 (moist rale),干性罗音持续时间较长的乐性附加音。(1) 机理 气流-气管狭窄或粘稠分泌物-震动(2) 分类 哨笛
17、音（哮鸣音）鼾音,Mech. of Rhonchi,sonorous,sibilant,insp exp. （3）特点持续时间较长音调较高吸、呼均可听到，以呼气为著性质、强度、部位及数量易变换,（5）意义 双 侧： 慢支，哮喘局 限： 支气管内膜结核， 肿瘤。,2. 湿罗音（水泡音） (1) 机理 气流-气管稀薄分泌物-形成水泡破裂 （2）分类 大水泡音 coarse中水泡音 medium小水泡音 fine捻发音 crepitus,coarse,medium,fine,crepiti,Mech. of Moist Rales,bubble sounds,crackles,（2）特点 持续时间较
18、短，且断续 一次连续出现多个 多在吸气相出现，吸末清楚 部位性质不易变换 中、小可同时存在 insp. exp. 咳嗽后可消失或出现。,（4）意义局限：肺炎、肺结核、支扩双肺广泛：急性肺水肿，严重支气 管肺炎 双肺底：肺淤血心功能不全， 支气管肺炎,(六) 听觉语音 1. 定义：用听诊器听取发音后，声波音响传到胸壁的强度和性质。2. 方法：患者用对话声音重复说“”时，将听诊器放在胸壁上可听到柔和而含糊的字音，两侧对比。,3. 意义 (1) 增强：肺实变、肺内空腔、压迫 肺不张 (2) 减弱：支气管阻塞、胸水、气胸、 肺气肿、胸壁水肿,(七) 胸膜摩擦音1. 定义：当胸膜发生炎症时，表面粗糙，呼吸时可听到两层摩擦的声音，称。,2. 特点： 性质 时相：呼吸皆可听到，以吸末、呼 始明显； 呼吸运动屏气消失。与心包积液鉴别。 深呼吸或听诊器胸件上加压更明显。(与心包积液鉴别),3. 意义 急性纤维素性胸膜炎、结核、肺炎、脓疡 胸膜肿瘤：继发、原发 尿毒症：尿素渗出 胸膜高度干燥：严重脱水病人 肺梗塞,
