1、小儿液体疗法,第一临床医院儿科教研室栗 红,体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能，由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。,小儿体液平衡的特点,液体疗法常用溶液,液体疗法,举例,讲授内容,小儿体液平衡的特点,体液的总量和分布,体液的电解质组成,水代谢的特点,常见的体液平衡紊乱,不同年龄的体液分布(占体重的%),体液的总量和分布,间质 25%,细胞内 40%,血 5%,间质 20%,血 5%,细胞
2、内 40%,间质 10 15%,血 5%,细胞内 40%45%,新生儿78%,214岁65%,1岁70%,成人5560%,血 6%,间质 37%,细胞内 35%,年龄越小，体液总量相对越多，主要是间质液的比例较高，而血浆和细胞内液的比例与成人相近。,体液的电解质组成,细胞外液的电解质以Na+、CL-、HCO-等为主，其中Na+占细胞外液阳离子总量的90%以上，对维持细胞外液的渗透压起主要作用 细胞内以K+、Mg2+、HPO42-和蛋白质等为主， K+大部分处于离解状态，起维持细胞内渗透压的作用 血浆中的电解质含量和组织液基本相同，循环血中的浓度代表了组织液中这些物质的浓度 血浆胶体渗透压虽小，
3、对于维持血管内外的水平衡有重要作用 细胞外液的晶体渗透压稳定，对于维持细胞内外的水平衡极为重要,新生儿特点：1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；血钠、钙、碳酸氢盐较低。（早产儿更低）2、新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。,小儿体液中电解质的组成与成人相似。,水的需要 与新陈代谢、摄入热量、食物性质、经肾排出溶质、不显性失水(为成人2倍）、活动量、环境温度、体表面积等有关水的排泄不显性失水： 肺、皮肤水的蒸发 显性失水： 肾（尿的排泄）、胃肠道（粪便中水的排出）、汗液,水代谢的特点,小儿每日水的需要量,不同年龄小儿的不显性失水量,小儿新陈代谢旺盛，生长发育快，每日需水量大，而排泄水的速
4、度较快，年龄越小，出入水量相对多。婴儿每日水的交换量为细胞外液量的1/2，而成人仅为1/7，交换率比成人快34倍；但对缺水的耐受力差，在病理情况下如进水不足又有丢失时，比成人更易发生脱水。,水的需要量相对大、排泄水的速度较快，交换率快,体液平衡调节功能不成熟：体液平衡是通过一种精细的反馈调节系统来精确控制体内水的数量。水的摄入 渴感(机体有意识需要进水)、内生水血浆渗透压增高 渗透压感受器 水的摄入细胞外液减少 压力感受器 水的摄入水的排泄 不显性失水： 肺、皮肤水的蒸发显性失水： 肾（尿的排泄）、胃肠道（粪便中水的排出）、汗液,肾脏肾小球滤过率低-水的排泄速度较慢浓缩功能差-排出相同溶质时需
5、水量较成人多(尿量相对多)稀释功能差-易引起水钠在体内储留,体液平衡调节功能不成熟：肾功能,脱水程度： 轻、中、重性质： 低渗、等渗、高渗 电解质紊乱酸碱失衡,常见的体液平衡紊乱,脱 水:,指水分摄入不足或丢失过多而引起的体液总量(尤其是细胞外液量)减少,除水分丧失外,尚有钠、钾和其他电解质的丢失,按程度分：轻、中、重度脱水 按性质分：低、等、高渗性脱水,判定标准： 皮肤黏膜干燥程度 皮肤弹性 前囟眼窝凹陷程度 末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）,脱水的分度标准,脱水的性质,体液的酸碱平衡调节 缓冲系统：HCO3-/H2CO3=20:1Na2HPO4/NaH2PO4血浆蛋白缓冲系统
6、 肺：排出或保留CO2（呼吸性） 肾：排氢保钠（代谢性）通过调节使血中HCO3-/H2CO3=20:1 代偿调节有一定限度,酸碱平衡紊乱,血气分析： （正常值）PH：7.4(7.357.45)PaCO2：40(3445)mmHg（呼吸性）HCO3- ：24(2227)mmol/L (SB) （代谢性）BE：-3+3mmol/L （代谢性）CO2CP：22(1827)mmol/L （代谢性为主/呼吸性）,酸碱平衡紊乱呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)呼吸性碱中毒(respiratory alkalosis)代谢性酸中毒(metabolic acidosis)代谢性碱中毒(m
7、etabolic alkalosis)（代偿性、失代偿性）,代谢性酸中毒,体内碱性物质丢失过多（肾脏、消化道丢失）； 酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺氧缺血） 摄入酸性物质过多（长期服用氯化钙、氯化镁，静滴盐酸精氨酸、盐酸赖氨酸、复合氨基酸、水杨酸等）；,原因：,腹泻容易发生代谢性酸中毒,腹泻丢失大量碱性肠液； 患病期间进食少，肠吸收不良，热能摄入不足脂肪分解增加而产生大量酮体； 脱水血容量减少，血液浓缩，血流缓慢组织缺氧使无氧酵解增多乳酸堆积； 脱水使肾血流量减少，排酸、保钠功能减低酸性代谢产物堆积。,分度：正常PH值：7.357.45,临床表现：,轻度：症状不明显，仅呼吸增快
8、重度：,精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快呼出气有酮味口唇樱红恶心，呕吐,代谢性碱中毒：体内H+丢失或HCO3-蓄积,见于：严重呕吐、先天性失氯性腹泻、严重低钾血症；使用大剂量糖皮质激素、过多碱性药物、大剂量青霉素、氨苄青霉素等含有肾脏不能回收的阴离子（使远端肾小管H+、K+排出及Na+回吸收增多）；Batter综合症（肾小球旁器增生症）脱氧皮质酮分泌过多、肾衰、使用呼吸机迅速解除高碳酸血症，而HCO3- 含量仍高；,临床表现：无特征性表现,烦躁头痛呼吸浅而慢手足麻木低钾血症血清中游离钙降低而出现手足搐搦,呼吸性酸中毒：通气障碍使体内H+潴留或H2CO3增高,见于：呼吸道阻塞肺和胸腔疾病呼
9、吸中枢抑制呼吸机麻痹或痉挛呼吸机使用不当致CO2潴留,临床表现：,原发病表现缺氧表现,呼吸性碱中毒：通气过度使血CO2减少、H2CO3降低,见于：神经系统疾病：脑膜炎、脑肿瘤、脑外伤低氧:严重贫血、肺炎、肺水肿、高山病过度通气：紧张、啼哭、高热呼吸增快、癔病、呼吸机使用不当水杨酸中毒早期CO中毒,临床表现：,呼吸深快代谢性碱中毒表现,低钠、高钠血症 低钾血症 低钙血症 低镁血症,电解质紊乱,低钾血症,Hypokalcemia,血清钾3.5mmol/L,正常血清钾：3.55.5mmol/L,呕吐、腹泻、利尿等丢失大量钾盐；进食少，钾摄入不足；钾在细胞内外分布不当（碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹）
10、其他途径（烧伤、透析治疗不当等）,原因：,实验室检查：,血清电解质K+浓度、心电图检查,脱水纠正前不出现低钾：,补液后易出现低钾：,脱水血液浓缩；酸中毒钾从细胞 内移向细胞外；肾脏保钾功能差，缺钾时仍有排出，但尿少钾排出相对少,补液血液稀释；酸中毒被纠正钾从细胞外移向细胞内；随尿量增加钾被排出体外；输入大量葡萄糖合成糖原需要钾；腹泻继续丢失钾,临床表现：神经肌肉兴奋性降低,精神萎靡不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高，心律失常，心肌收缩力减低，表现心音低钝，心脏扩大，血压下降
11、心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R间期、Q-T间期延长、 ST段下降等 肾脏损害：重者出现碱中毒症状，长期致肾单位硬化，间质纤维化 慢性低钾使生长激素分泌减少,低钙血症 血清钙1.75mmol/L （7mg/dl）,原因：,低镁血症 血清钙0.58mmol/L （1.4mg/dl）,呕吐、腹泻丢失钙、镁；进食少，吸收不良，钙、镁摄入不足；活动性佝偻病、营养不良患儿多见；,脱水、酸中毒血液浓缩、离子钙多不出现低钙症状，纠正后出现手足搐搦和惊厥发作。钙剂治疗无效时注意低镁血症。,临床表现：,实验室检查：,血清电解质Ca+、Mg+浓度,液体疗法常用溶液,常用溶液分类,各种溶液的
12、性质和配置,口服补液盐,渗透压的高低与溶质颗粒数目的多少呈正相关，而与溶质的种类及颗粒大小无关，血浆渗透压主要来于溶解于其中的晶体物质，特别是电解质。 溶液张力是溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压，能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状的盐溶液称为等张溶液。（与血浆渗透压相等是1个渗透压，即等张，低于血浆渗透压为低张，高于血浆渗透压为高张）,概 念,百分浓度：5%葡萄糖、10%NaCl 摩尔 mol（克分子） mmol 毫摩尔(毫克分子)1 摩尔NaCl=23+35.5=58.5克 摩尔浓度 mol/L （克分子浓度） ：换算： 溶质的百分浓度（%）10分子量（原子量）例： 0.9 1
13、058.5=154mmol/L,摩尔/L=,0.9%NaCl=,=0.154mol/L,渗透压，渗透克分子（OSM）1mmol的非电解质成分溶于100ml水中产生1mOsm的渗透压,100ml水,1mmol,1mOsm,对于非电解质,1mmol 葡萄糖,1mOsm 渗透压,对于电解质,1mmol Nacl,2mOsm 渗透压,3mOsm 渗透压,1mmol Cacl2,血浆渗透压血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压 （电解质） （白蛋白）,阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5Ca+ 2.5Mg+ 1.5,阴离子: HCO3- 27 (mmol) Cl- 103HPO4= 1 SO4=
14、 0.5 有机阴离子 19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,血浆渗透压范围：280320mOsm/L,液体张力 Fluid osmotic pressur,等张液：溶液的渗透压接近血浆.等张含钠液：1000ml内含钠150mmol1/2张含钠液：1000ml内含钠75mmol2/3张含钠液：1000ml内含钠100mmol1/3张含钠液：1000ml内含钠50mmol（注意：血浆中Na:Cl=3:2）,单一液,电解质溶液,常用溶液分类,非电解质溶液 单一电解质溶液 混合液 口服补液盐（ORS）,各种溶液的性质和配置,非 电 解 质 溶 液,成分 渗透压 特点 治疗作用,5%GS
15、 等渗 无张 补充水分及能量 10%GS 二渗 无张 补充水分及能量 25%/50%GS 高渗 无张 脱水剂,单一电解质溶液,成分 渗透压 特点 治疗作用,0.9%NaCL 等张 Na:CL=1:1 补充Na+CL-大量输入不利纠酸 3%NaCL 高张液 Na:CL=1:1 Na+CL-严重的低渗性脱水,水中毒11.2%乳酸钠 6张 碱性液,在肝脏氧 纠正代酸 1.87%乳酸钠 等张 化代谢放出HCO3-5%NaHCO3 3.5张 纠酸 1.4%NaHCO3 等张 10%葡萄糖酸钙 补钙过快可致心脏 加等量葡萄糖停跳 10%KCL溶液 8.9张 一般用0.2%浓度 补钾,10%NaCl： 1m
16、l=1.7mmol 5%NaHCO3： 1ml=0.6mmol 11.2%NaL： 1ml=1mmol 10%KCl： 1ml=1.34mmol,常用溶液的浓度换算,混和液,2:3:1液(盐:糖:碱) 3/6 1/2张 4:3:2液(盐:糖:碱) 6/9 2/3张 1:1液 对半液 1/2张 1:2液 1/3张 1:4液 1/5张,口服补液盐,oral rehydration salt，ORS,优点：渗透压接近血浆Na+ 、K+ 、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量口味易被小儿接受碳酸氢钠、枸橼酸钠可纠正代酸2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收,缺点：液体张力较高（2/3张）不能作为维持液补充对
17、新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高(宜适当稀释),液体疗法,纠正体内已经存在 的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、 酸碱度和电解质成分,恢复正常的 生理功能,液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法。,口服补液,静脉补液,方法,目的：用于腹泻时预防脱水和纠正轻、中度脱水。,口服补液,轻度 5080ml/kg 中度 80-100ml/kg,量：,时间：812小时内补足累积损失量,适应症：1.中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。2.用于补充累积损失、继续损失3.可用于预防腹泻引起的脱水。相对禁忌症:1.中重度脱水或呕吐剧烈者2. 休克、心肾功能不全或其他严重并
18、发症者3. 新生儿。,第一日补液量,累积损失 继续丢失 生理需要,静脉补液,适应症：中度以上脱水、吐泻严重或腹胀的患儿。,补液内容,累积损失量：指发病以来累积损失的液体量，表现为脱水，并根据脱水程度而定。,继续丢失量：指治疗过程中因呕吐、腹泻、胃肠引流等造成的液体的继续丢失量。,生理需要量：指为补充正常活动情况下体液的消耗量和生长所需的量，包括显性（尿、便）和不显性失水（皮肤、肺）的丢失。,概 念,原则三定（定量、定性、定速度）三先（先盐后糖、先浓后淡、先快后慢）两补（见尿补钾、惊跳补钙镁）,静脉补液,三观察: 尿 量 (34小时增多) 酸中毒 (612小时纠正)皮肤弹性 (12小时恢复),累
19、积损失,定输液量,定输液性质 先盐后糖,低渗补2/3渗 等渗补1/2渗 高渗补1/31/5渗,定输液速度,先快后慢总量的1/2在812小时完,810mL/kg,轻度：3050ml/kg 中度：50-100ml/kg 重度：100120（150）ml/kg,重度脱水有明显循环障碍,定输液量 - 20ml/kg（总量 300ml）定输液性质- 等张液 （ 生理盐水、2:1液或1.4碳酸氢钠）定输液速度- 20-40ml/Kg/h（30-60分钟）,首先扩容（纠酸）阶段,（扩容所用的液体和电解质包括在头812小时的补液内）,剩余累积损失量补充阶段,定输液量 - 累积损失总量-扩容量定输液性质- 累积
20、损失总张力-等张液 定输液速度- 8-12ml/Kg/h（与扩容量一起在8-12小时内完成）,继续丢失,定输液量 - 10-40ml/kg（丢多少补多少）定输液性质- 1/3-1/2张含钠液定输液速度- 5ml/Kg/h,生理需要,定输液量 - 婴幼儿70-90（60-80）ml/Kg定输液性质- 1/4-1/5张含钠液定输液速度- 与继续丢失在12-16h内滴完5ml/kg/h,对低渗性脱水的纠正速度可稍快。高渗性脱水时补液速度要放慢，总量宜在24小时内均匀输入，纠正高钠以每日降低血清钠l0 mmol/L为宜。若腹泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液。,注意：,轻症：病因处理 中、重症：(
21、40 - 所测CO2CP Vol%)2.2= (22 - 所测CO2CP mmol/L) 0.6 kg= BE 0.3 kg,需碱性液mmol,通常先使用半量,=,纠正酸中毒,每提高 10VoL%CO2CP 约需碱性溶液 3mmol/kg：即：5%NaHCO3 5ml/kg (1ml=0.6mmol)11.2%NaL 3ml/kg 1.4%NaHCO3 和1.87%NaL(等张液) 3ml/kg可提高【HCO3】约 1mmol/L 5%NaHCO3稀释3.5倍 1.4%NaHCO3 11.2%NaL稀释6倍 1.87%NaL,补钾：原则为四不宜不宜过早: 有尿或来院前6小时内有尿即应及时补钾，
22、静脉补入氯化钾。 剂量不宜过大:轻度为3-4mmol/L/d. (0.15-0.3g/kg/d)，重度为4-6mmol/L/d. (0.3-0.45g/kg/d)。 浓度不宜过高:不应超过0.3，每日静脉滴入的总量，不 应少于8小时。 速度不宜过快:慢滴，忌推，一般静脉补钾要持续46天，能口服时可改为口服补充，肾功能不好则禁补钾。,纠正电解质紊乱,补钙: 补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，可用10葡萄糖酸钙5l0 ml。 补镁:在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度。同时用25 MgS04，每次0.10.2mlkg，深部肌肉注射，每日23次，症状消失后停用。,总和,第一
23、日补液总量,重症酸中毒另加纠酸见尿补钾惊跳补钙镁,轻度脱水:90120ml/kg中度脱水:120150ml/kg重度脱水:150180ml/kg,脱水未纠正者: 需根据病情轻重重新估计脱水情况来决定补液量（累计损失+继续丢失+生理需要），脱水已纠正，不能口服者且仍有继续损失者:一般只需补充继续损失量和生理需要量。两部分液体于1224小时内均匀输入。脱水已基本纠正者:改口服补液。仍要注意继续补钾和纠正酸中毒的问题。,第2天及以后的补液,新生儿：适当减少液体和电解质 对重度营养不良小儿（估计脱水程度时易偏高）、肺炎、心肾功能损害、学龄儿童， 补液总量应酌减1/41/3； 滴速宜慢； 浓度以2/31
24、/2张为妥； 建议补充10%葡萄糖和或血浆,注意事项,4个月男婴,体重6Kg，生长发育尚正常,平时夜间睡眠不稳,易惊,多汗.近2日出现吐泻,大便一日十余次,为水样便,尿量明显减少,并出现嗜睡,四肢发凉症状,急诊入院. 查体: 急性危重病容,重度脱水外貌,枕秃+.便常规检查: 偶见白细胞,举例,诊断: 小儿腹泻(急性)肠道内感染重度脱水维D缺乏性佝偻病 （ 活动初期）,补液方案,第一日补液,累积损失继续丢失生理需要,一.累积损失：,累积损失剩余量的补充,第二步累积损失量的补液为：,二.继续丢失量,三.生理需要量,总量 70ml-90mL/kgd6=420ml-520ml 取500ml 配制 1:
25、4 含钾液(钾的浓度为0.15%) NS 100ml 10%GS 400mL 5ml/Kg/h 静滴 10%KCL 7ml,第一个24小时补液总量为:,累积损失量 480ml 继续损失量 120ml 生理需要量 500ml 合计 1100ml 平均 1100/6180mL/kg,1岁腹泻患儿,体重10kg.检查: 粪常规:镜检未见细胞， 血Na+125mmol/L，CO2CP 11 mmol/L ， K+3.0mmol/L。诊断: 婴儿腹泻.重度低渗性脱水.代谢性酸中毒(中度).低钾血症.治疗: 第1天的补液方案。,思考题,患儿1岁，大便次数增多2天入院。排蛋花汤样大便，10余次/日，伴呕吐内容物。发热，昨天至今排尿3次，量少。T38,体重10kg。精神萎靡，哭无泪。前囟凹陷，唇干燥，色樱桃红。双肺呼吸音清，无罗音。心率130次/分，心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性差。肠鸣音弱。四肢冷。诊断？检查？治疗（液体疗法）？,Thank you,2010年,
