1、前庭性偏头痛的诊断,19世纪的神经病学家即发现偏头痛与眩晕之间的关联； 流行病学调查：25%26%的偏头痛患者出现眩晕； 长期被认为是偏头痛和头晕两个诊断； 易被误诊为“颈椎病”、“椎基底动脉供血不足”等,前庭性偏头痛的历史渊源,曾用过的概念： 偏头痛相关性眩晕/头晕(Migraine-associated vertigo/dizziness) 偏头痛相关性前庭病(migraine-related vestibulopathy) 偏头痛性眩晕(migrainous vertigo) 偏头痛等位征,前庭性偏头痛 (Vestibular migraine, VM),VM在最新的国际头痛疾病分类第3
2、版(ICHD-3)中作为一种新的分类被单独列出，删除了曾提出的可能的VM，只保留了VM的诊断标准。 而在Barany学会头痛分类中，除了VM，还保留了很可能的VM的诊断标准。,VM诊断标准的变迁,晕和痛之间的关系,曾经的痛,几年或几十年后,又晕又痛,前庭性偏头痛（VM）,偏头痛病史,前庭性晕,晕,or,偏头痛表现,追问病史,诊断标准,A. 至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时 B. 有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史 C.在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现 伴有至少2项以下特性的头痛：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状 畏光和畏声 视觉先兆 D
3、.不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断。,1、肯定的VM,什么样的“晕”是符合VM诊断中的“V-前庭性晕”,1、肯定的VM,1、符合前庭性偏头痛诊断的前庭症状包括： 自发性眩晕：包括内在性眩晕（自身运动的错觉）及外在性眩晕（视景旋转或浮动的错觉）； 位置性眩晕：头位变动后发生； 视觉诱发的眩晕：由复杂或大型活动性视觉刺激诱发； 头部活动诱发的眩晕：在头部活动时发生； 头部活动诱发伴恶心的头晕：头晕的特点是感觉到空间定向受损，,1、肯定的VM,2、前庭症状达到影响但尚未阻止日常活动程度者定为中度，阻止日常活动程度者定为重度,A. 至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时,持续时间
4、5分钟至72小时,数秒,数分-1小时,30%,30%,30%,10%,核心症状72h,特点：在头部运动、视觉刺激或头位改变后反复发作的倾向 发作时间定义：多次短暂发作的总和,数小时,数天,诊断标准：持续时间5分钟至72小时,1、肯定的VM,数周,B. 有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史,1、肯定的VM,曾经的痛,又晕又痛,偏头痛病史,前庭性晕,晕,or,偏头痛表现,追问病史,B. 有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史,1.1 无先兆偏头痛 1.2 先兆偏头痛 1.2.1 典型先兆偏头痛 1.2.1.1 典型先兆伴头痛 1.2.1.2 典型先兆不伴头痛 1.2.2 脑干
5、先兆偏头痛 1.2.3 偏瘫性偏头痛 1.2.4 视网膜偏头痛,ICHD-3中的1.1和1.2,1、肯定的VM,1.2 先兆偏头痛 1.2.1 典型先兆偏头痛 1.2.1.1 典型先兆伴头痛 1.2.1.2 典型先兆不伴头痛,ICHD-3中的1.1和1.2,A至少有两次符合B和C的发作 B可逆性的视觉、感觉和/或言语（Speech）/语言(language)先兆，但不包括脑干、运动或视网膜症状。 C符合以下四项中的至少两项： 至少一项先兆症状是在5分钟以上逐渐发生，以及/或，2种症状相继发生 每种先兆持续5-60分钟 至少一种先兆是单侧的 先兆伴随头痛或在60分钟内出现头痛 D、不符合ICHD
6、-3其他诊断，也排除了TIA。,1.2.2 脑干先兆偏头痛 1.2.3 偏瘫性偏头痛 1.2.4 视网膜偏头痛,ICHD-3中的1.1和1.2,至少两次发作符合B-D 先兆包括视觉、感觉和/或言语/语言症状，每个症状均为可逆性，但无运动或视网膜症状 至少两项以下脑干症状: 1. 构音障碍 2. 眩晕 3. 耳鸣 4. 听力减退 5. 复视 6. 共济失调 7. 意识水平下降 至少符合以下四项特点中的两项特征: 1. 至少一项先兆在5分钟内逐渐产生，和/或2种或多种症状相继发生。 2. 每种先兆持续5-60分钟。 3. 至少1项症状是单侧的。 4. 先兆伴随头痛，或在60分钟之内发生头痛。 在I
7、CHD-III中没有更好的诊断可以考虑，也已经排除TIA。,1.2.2 脑干先兆偏头痛,C.在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现 伴有至少2项以下特性的头痛：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状 畏光和畏声 视觉先兆,1、肯定的VM,什么样的“痛”符合VM诊断中的“M-偏头痛表现”,偏头痛样头痛,M-偏头痛表现,以下特点（至少符合两项）： 单侧 搏动性 中重度 日常体力活动会加重头痛（步行或爬楼梯）,畏声和畏光（同时具备）,恶心和/或呕吐,偏头痛发作时 伴随症状,M-偏头痛表现,头晕病人要问发作时是否有畏声和畏光。恶心和呕吐在此不作为特异性偏头痛表现。,畏声定义：声音诱发不适。
8、短暂和双侧。 必须鉴别是否为复聪所致:复聪引起通常是单侧且持续性；听力下降耳对响亮声音失真。,先兆,视觉,感觉,言语/语言,脑干,运动,视网膜,头晕病人如果有头痛，还要问是否有视觉先兆。如果有视觉先兆，诊断中对头痛性质的要求降低。,M-偏头痛表现,视觉先兆的特点为明亮闪烁的光线或曲线，常伴盲点，影响阅读。典型视觉先兆多持续，不超过。通常（但非总是）局限于偏侧象限,偏头痛样头痛（至少符合两项才算一条）：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动会加重头痛,畏声和畏光：两项都具备才算一条。,视觉先兆,被纳入到“VM”诊断标准中的“M-偏头痛表现”,小贴士： 一定要记得，头晕患者问诊时问诊的时候不仅不能忽视
9、了头痛，而且得细细询问。,单次发作中存在个症状就足够。每次发作可能伴随不同的症状。伴随症状可见于前庭症状出现之前、之中或之后,曾经的痛,偏头痛病史,单侧痛还是双侧痛？ 是什么样的痛？ 严重不严重？ 日常活动加重？ 有没有恶心呕吐？ 怕不怕光线？ 怕不怕吵？ 特殊诱发因素？ 是否有家族史？,单侧加分,搏动性加分,中重度加分,加重加分,有加分,畏光加分,有加分,有加分,畏声加分,问诊要点：,诊断标准,A. 至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时 B. 有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史 C.在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现 伴有至少2项以下特性的头痛：单侧
10、、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状 畏光和畏声 视觉先兆 D.不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断。,1、肯定的VM,A. 至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时 B. 仅符合前庭性偏头痛诊断标准中的一项B或C（偏头痛病史或发作时的偏头痛表现） C. 不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断,2、很可能的VM,肯定的VM,很可能的VM,很可能的VM,良性复发性眩晕,可能的VM,现在,从前,可能都是“偏头痛”家族，但目前只有肯定的VM被纳入ICHD-3。,鉴别诊断,很可能的VM,良性复发性眩晕,BPPV,梅尼埃病,前庭阵发症,持续1-数秒，每日多次,眼震对应于某单一半规管,
11、发作期更长，频率更稀疏,波动性或持续听力下降,特征性的听力图,精神性,卡马西平有效,特点：与情景相关、自主神经功能亢奋、灾难性思维以及退缩行为。,合并： 50%VM合并精神性,TIA,高龄、血管病危险因素、症状突发、总的发作病史不到一年、血管影像有VA或BA近端血管病变证据。,脑干先兆 偏头痛,眩晕是先兆之一，其他脑干，5m,先兆持续5-60m，60m头痛,MD,波动性或持续听力下降,特征性的听力图,其他：RCVS（可逆性脑血管收缩综合征）,鉴别诊断,MD or MD+VM,肯定的VM,很可能的VM,发作中常伴发偏头痛症状 缺乏血管病危险因素 起病年龄小 任何一次发作中都未出现过脑干或小脑的其他症状 发作持续数小时后能完全缓解 频繁或长达数年甚至数十年的发作却从不遗留脑干或小脑梗死 椎动脉或基底动脉近端无狭窄性病变,良性复发性眩晕,TIA,不支持后循环TIA：,晕和痛,曾经有痛,追问,前庭性晕,偏头痛表现,偏头痛病史,MD,BPPV,VP,脑干先兆 偏头痛,TIA,精神性,其他,神经科医生不懂前庭外周疾病不容易看明白头晕病人； 耳科医生不懂头痛和脑血管病也不容易看明白头晕病人；,VM,
