1、凝血障碍和羊水栓塞的处理流程,大兴安岭地区妇幼保健院 大兴安岭地区第二人民医院,、凝血障碍Coagulation disorders 凝血障碍是由先天性或获得性凝血因子缺乏、血管壁受损、血小板功能不良等一种或多种的凝血环节异常，抗凝物质的缺乏或增多，纤溶系统的过度激活均导致的。先天性或获得性凝血因子缺乏、血管壁受损、血小板功能不良等一种或多种的凝血环节异常，抗凝物质的缺乏或增多，纤溶系统的过度激活均可导致凝血障碍。,三系机理：1、凝血系2、抗凝系统3、纤溶系统,凝血系凝血系包括：循环血液中的血浆凝血因子、钙离子、血小板。异物表面，如血管壁受损时暴露出的内皮下胶质。组织因子，由损伤的组织细胞所产
2、生的脂蛋白所组成。凝血系的主要功能为执行止血功能，形成凝血酶，后者进一步加强血小板在止血过程中的功能并促使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，形成纤维蛋白凝块。 凝血因子有12个，除因子（组织因子）、因子(Ca2 )外都是蛋白质。血浆中的凝血因子平时都处于无活性状态，只有被活化后才具有凝血活性。 一般认为凝血过程分为三个阶段即：凝血活酶形成阶段、凝血酶形成阶段和纤维蛋白形成阶段。凝血第一阶段即凝血活酶形成阶段，因其启动方式和激活因子的途径不同而又分为内源性途径（血液系统，参与的凝血因子都来自血液内部）和外源性途径（组织系统，有组织损伤后释出的组织因子参与）。活化的因子(Xa)和因子、血小板磷脂及Ca2
3、结合成的蛋白磷脂复合物即血浆凝血活酶(又名凝血酶原激活物)，后者促使凝血酶原转变成凝血酶。一旦Xa形成，基本上就沿着一条共同途径（第二、三阶段）而使凝血酶原转变为凝血酶，纤维蛋白原转变为纤维蛋白，最终形成的不溶性纤维蛋白聚合体网罗各种血细胞而形成血凝块。为强调Xa形成对凝血第一阶段的重要性，可把因子的激活阶段作为凝血第一阶段的标识。,抗凝系统天然存在的生理性抗凝物质有抗凝血酶、蛋白C、肝素、2巨球蛋白、1抗胰蛋白酶、2抗血浆素等。其先天性缺乏可以产生高血栓形成倾向。生理性抗凝物质过多很少见。病理性抗凝物质增多见于机体对某一凝血因子产生特异性抗体时（获得性），可导致凝血障碍。,纤溶系统一些血浆因
4、子，其功能是水解纤维蛋白或起溶解蛋白作用，能消化血管内纤维蛋白沉积物，或存在凝血块时的血管外纤维蛋白沉积物。此作用可有效地阻止过度的血栓形成，是机体重要的防御功能。纤溶酶原（血浆素原）是以酶原形式存在于血浆中的一种血浆因子，可被纤溶酶原激活物（血浆素原激活物）所激活，成为有活性的纤溶酶（血浆素）而起纤维蛋白溶解作用。纤溶酶是一种蛋白水解酶，可分解纤维蛋白原和纤维蛋白成为纤维蛋白降解产物 (FDP)。体内尚存在有抗纤溶酶（纤溶酶抑制物），能与纤溶酶或纤溶酶原相结合成复合物而迅速被清除，以控制纤溶活性，调节血浆中的纤溶酶水平。血浆和机体许多组织（子宫、甲状腺、前列腺、肺、卵巢等），内皮细胞，尿液，
5、体液（唾液、乳汁、泪液、精液）都存在有纤溶酶原激活物。当这些器官组织损伤时，大量组织激活剂释放入血流使纤溶酶原转变成纤溶酶。因此,某些病理情况下,纤溶系统被过度激活，这见于释出大量组织纤溶酶原激活物所产生的高纤溶酶状态，或是由于血浆中抗纤溶酶活力降低（如肝病）而导致广泛出血或血液凝固障碍，这称为原发性纤维蛋白溶解症。过量的纤溶酶形成，将使因子、灭活以及纤维蛋白或止血栓很快被消化，引起临床出血现象。但是，由于病理性凝血酶的产生可导致弥漫性微血栓形成并继发性纤维蛋白溶解,则称为DIC。纤溶亢进所产生的大量纤维蛋白降解产物是一种很强的抗凝物质，干涉血块形成以及血小板的功能。,凝血障碍 - 凝血障碍性
6、疾病分先天性和获得性两类。先天性凝血障碍性疾病：血友病甲、乙、丙；血管性假血友病(VWD,冯维勒布兰德氏病)；凝血因子缺乏性疾病（下列凝血因子均存在先天性缺乏症、激肽释放酶原）。获得性凝血因子缺乏:维生素K缺乏;肝脏疾病；抗凝药物治疗；DIC；急性原发性纤溶；大量输注库存血；凝血因子抑制物质存在。临床表现 血友病等先天性凝血因子缺乏所致的出血主要表现为创伤或手术后出血，皮肤粘膜出血，严重者肌肉关节出血，形成单个的深部血肿。获得性凝血因子缺乏，常是联合因子缺乏，出血以鼻衄，牙龈、皮肤、消化道、泌尿道出血为主,也可为肌肉血肿，关节或颅内出血少见。伴原发病的临床表现，且有血小板减少、血管壁功能障碍或
7、纤溶亢进。,治疗 因治疗不同，凝血异常所致的出血性疾病必须早期诊断。获得性凝血障碍较多见，出血的原因有多种因素，须治疗原发病和进行支持性治疗。如减低血管脆性和通透性可用安络血、止血敏等;维生素K制剂用以治疗维生素K缺乏症;纤溶抑制剂用以治疗纤溶过盛引起的出血性疾病。先天性疾病以替代性治疗为主，输注新鲜血浆、库存血浆、全血或凝血因子浓制剂。纤溶抑制剂治疗 6-氨基己酸(EACA)，是合成的氨基酸类化合物，具有抑制纤维蛋白溶解的作用。对羧基苄胺、止血环酸为其同类物。药理作用 体外实验显示EACA有抑制血浆链激酶对纤溶酶原的活化作用，抑制纤溶酶及其他蛋白消化酶的作用，因此使纤维蛋白原对消化酶的作用不
8、敏感。它能抑制实验性的体外抗原抗体反应,抑制组织胺的产生,局部注射能抑制人的结核菌素反应。单剂量EACA口服后，在胃肠道中迅速完全地被吸收，2 小时血浆浓度达高峰。重复口服或静脉滴注可使血浆浓度得以维持。血浆浓度达130mg/ml时，将抑制血浆素原的活化作用。注入的EACA分布于血管内外间隙并迅速穿透入红细胞或其他人体细胞内。药物并不与血浆蛋白结合，在体内不发生代谢变化。注入或口服后4060经尿排出，在肾滤过并重吸收。,适应症 治疗全身纤溶亢进及尿道局部纤溶过度引起的出血，急性危及生命的严重出血，有实验证实的纤溶活性增强。某些血液系统疾病所致的出血。用链激酶或尿激酶作溶栓治疗过量时，理论上可用
9、EACA对抗，但使用方面的报道不多。EACA对治疗上消化道出血、肺出血、月经过多、子宫切除术后的阴道出血均有效。静脉滴注用于由纤溶亢进引起的急性出血症群。快速静脉推注可引起低血压、心动过缓、心律不齐等副作用，故应避免。但EACA的同类抑制剂如止血环酸(AMCA)、对羧基苄胺 (PAMBA)则可静脉推注。EACA口服剂量用于急性出血时，与静脉滴注量相仿。应用此药存在引起血栓形成的危险，因此对已有血管疾病的患者用此药应慎重。,羊 水 栓 塞,大兴安岭地区第二人民医院大兴安岭地区妇幼保健院,羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism）,羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起
10、急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症。 羊水栓塞的发病率为46/10万 发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上 也可发生于妊娠早、中期流产，病情较轻，死亡少见 羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合征”,羊水栓塞,病 因,污染羊水中的有形物质进入母体血循环 羊膜腔内压力增高、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基本条件 高龄初产妇和多产妇, 急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等是诱发因素,临床表现： 呼吸、循环衰竭和休克 产妇突感寒战，呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐，呼吸困难
11、、发绀、抽搐、昏迷；血压急剧下降；病情严重者，于数分钟内死亡 DIC引起的出血 凝血功能障碍阶段，表现为难以控制的大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿以及消化道大出血。产妇死于出血性休克 急性肾功能衰竭 患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害,临床表现,羊水栓塞起病急骤、来势凶险是其特点 典型病例三阶段按顺序出现 不典型者可仅有大量阴道流血和休克 钳刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷后出现阴道大量流血,诊 断,胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中 产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸
12、困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克,应考虑为羊水栓塞。 立即进行抢救,美国AFE国家临床诊断标准: 产妇出现急性低血压或心脏骤停； 产妇急性缺氧,表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止； 产妇凝血机制障碍,实验室数据表明血管内纤维蛋白溶解,或无法解释的严重出血；上述症状发生在子宫颈扩张子宫肌收缩、分娩、剖宫产时或产后30min内；对上述症状缺乏其他有意义的解释。,为确诊做如下检查,血涂片查找羊水有形物质 床旁胸部X线摄片 床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查 与DIC有关的实验室检查,血涂片查找羊水有形物质,经肺动脉插管采集的血样离心后涂片，用Papanicolaous法染色。 左A (病例1)显示粉
13、红色楔形的胎儿鳞状上皮， 左B(病例2)为血小板环绕粉红色胎儿鳞状上皮； 右A(病例1)，右B(病例2)显示支气管洗漱液中炎性细胞背景下的胎儿鳞状上皮（红箭）。 引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.,床旁胸部X线摄片,床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出。 引自：Pluymak
14、ersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.,尸检,肺水肿、肺泡出血 心内血液查到羊水有形物质 子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质 肺小动脉有羊水有形成分栓塞,肺小动脉有羊水有形成分栓塞,epithelial squames in a peripheral pulmonary artery 末梢肺动脉中的鳞
15、状上皮,胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉,羊水栓塞,一旦出现羊水栓塞的临床表现应立刻抢救,羊水栓塞,抢救（抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症）,供氧保持呼吸道通畅 抗过敏尽快给予大剂量糖皮质激素 缓解肺动脉高压 盐酸罂粟碱 阿托品 氨茶碱 酚妥拉明,抢救（抗休克，防治DIC）,抗休克 补充血容量：低分子右旋糖酐-40 升压药物：多巴胺，间羟胺 纠正酸中毒：5%碳酸氢钠液静脉滴注 纠正心衰：常用毛花甙丙,防治DIC 肝素钠 凝血因子：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原 抗纤溶药物：氨基已酸、氨甲环酸,抢救（其他）,预防肾功能衰竭 用呋塞米2040mg静脉注射或20%甘露醇250ml快速静脉滴注 预防感染 广
16、谱抗生素预防感染 产科处理 第一产程发病行剖宫产终止妊娠 第二产程发病行阴道助产结束分娩 若发生产后大出血，经处理仍不能止血者应行子宫切除,羊水栓塞的产科处理步骤,抢救注意事项,(1 )多巴胺与酚妥拉明同时应用时，多巴胺的剂量应适当增大，以防酚妥拉明降低肺动脉高压时出现血压下降。 (2 )抗过敏首选药为氢化可的松，需用较大剂量，首次可用 50 0 mg静脉滴注。Price等主张，每天用 1 0 0 0 2 0 0 0 mg，最少用 50 0 mg，治疗羊水栓塞患者，氢化可的松的疗效较地塞米松 (dexamethason)好。 (3)输氧应采用高浓度氧，单纯用导管经鼻输氧无效果，必须用面罩或气管
17、内插管，持续正压输氧。 (4)抗凝药以肝素为首选。凡病史及临床表现符合 羊水栓塞伴 DIC者，在未得DIC化验结果报告前，可用肝素25mg加入5%葡萄糖液200ml静滴，而后再按化验结果酌予增减 HE剂量。 (5)静脉通路需至少保持两条通畅。 (6) 补液时先用晶体液纠正循环血容量，在血压得以维持后，要限制液量以避免ARDS的出现。推荐使用肺动脉导管监测血液动力学改变。,鉴别疾病,1、 子痫抽搐：通常有高血压、浮肿及蛋白尿史，在产前、产时、产后均可发生，无胎膜破裂因素，胸部检查一般无罗音。DIC的检查一般无异常。 2、 充血性心力衰竭：有心脏病史，有心脏负担加重的诱因，患者突发心慌气短，咳泡沫
18、状痰，一般无抽搐、出血和肾衰表现。在心衰控制后症状能好转。 3、 脑血管意外：患者有高血压病史，有头痛、头晕，突然昏迷，可发生偏瘫。 4、 癫痫：患者往往有抽风病史，有精神因素的诱因。患者一般无DIC和肾衰。 5、 其它非DIC原因引起的产后出血：一般可找到明确的病因，无凝血机制的改变。 6、 血栓栓塞性疾病：患者往往有高凝状态、下肢深静脉血栓的表现，一般无出血。,预防,1. 掌握催产素的应用指征：静脉滴注时须有医护人员密切观察，调节滴速防止宫缩过强，对胎膜早破或人工破膜后更应注意。切不可盲目点滴。 2. 人工破膜应在活跃早期进行，应在宫缩间歇进行。人工破膜时不兼行人工剥膜。 3. 产力过强、
19、急产时可给予宫缩抑制剂或镇静剂。 4. 剖宫产时，应先吸羊水再出胎头，娩出胎儿后先吸宫腔内羊水再注射催产素。 5. 中期引产可行米非司酮前列腺素以减少对内膜的损伤，如行钳刮手术，应先破膜羊水流净再进行钳刮。 6. 严格掌握羊水穿刺指征及技术。 7. 尽可能避免羊水污染：羊水污染多由滞产、胎膜早破并感染、胎儿窘迫、胎死宫内所致。胎膜早破要及时应用抗生素预防感染。 8. 对有诱发因素的产妇应提高警惕。,法律问题,这是一个目前医患都难以避免的问题。由于羊水栓塞发生率低，而死亡率却异常的高，抢救成功率较低，给社会及家庭带了灾难性的后果。在当今医疗纠纷日渐增多的环境下，迫切需要解决的问题： 1 诊断的规范化：此综合征以临床诊断为主，规范化的诊断可减少误诊和过度诊断。 2 治疗的规范化：规范化治疗有助于降低因处理不当所致的纠纷。 3 医疗保障体系的健全：即一旦在发生灾难性的后果时，能够保障患者的利益。,谢谢！,祝大家健康快乐！,
