1、市立医院感染预防工作制度院感三甲评审复评审修订版目录：提高手卫生依从性的管理规定外来器械及植入物医院感染管理制度无菌物品管理制度类别全院制度感染防控编号GRFK-1-013名称提高手卫生依从性的管理规定生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科修订日期今年-10-10版本第5版一 制定目的提高医务人员手卫生依从性，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全。二 适用范围 全院三 主要内容 1定义：手卫生是洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。2医院领导要高度重视手卫生工作,切实履行领导责任,摆正经济效益与医疗安全保障实施之间的位置,加大手卫生经费投入,调动广大医务人员
2、积极性;医务科、护理部、医院感染管理科、后勤保障等部门加强对各级各类人员手卫生行为的指导与管理。3 配备合格充足的洗手或手消毒设施，手术室、新生儿、ICU产房、检验科、口腔科、感染科消毒供应中心、内镜中心等感染高风险部门等重点部门和治疗室、换药室、注射室应设置非手触式水龙头，提倡使用洗手液，配备合格的干手设施，为全面实施手卫生提供便利条件和保障。4 对医院职工开展全员性手卫生知识及操作培训或手卫生活动，每年至少1次；洗手设施旁要有手卫生时机说明和六步洗手法操作流程图、提示语等。5 手术部洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量；各专科手术室，产房、计划生育手术
3、室等参照手术室要求配置。6 新生儿病室、母婴室、口腔门诊等，每个房间内至少设置1套手卫生设施和干手物品；在床（口腔治疗椅）旁、病室出入口处也应配置快速手消毒液；另外感染性疾病科应每床一套手消毒用品；必要时为医务人员配备口袋装小瓶手消毒剂。7消毒供应中心各区域缓冲间、去污区、检查包装区至少配置1套流动水洗手设施、干手物品和手消毒剂；消毒供应中心出入口、无菌物品存放间、洁车污车清洗间、下收下送车辆均应配置快速手消毒液。8 病房每个房间、病室出入口、治疗（药疗）车、病历车、换药车、护理车、走廊应配置快速手消毒液。9 加强手卫生执行情况监督检查：包括委托科室医院感染管理小组成员进行医务人员手卫生执行情
4、况暗访；医院感染管理科日常督导检查；每月一次职能部门联合考核；每季度一次对医务人员手卫生效果进行采样抽查；每季度汇总一次科室手卫生用品消耗情况，从另一个侧面反映执行情况。10 医院感染管理科每季度将各方面手卫生资料进行汇总分析，写成分析报告，以感控简报的形式通过OA下发到每一位员工；对于执行差的科室结合其科室感染监测情况院感管理科利用晨会进行科室约谈，并跟踪整改落实情况。四 参考文献1依据医院感染管理办法卫生部令48号，2006年9月1日实施。2依据医务人员手卫生规范WS/T 313-2019，2020年6月1日起实施。类别全院制度感染防控编号GRFK-1-014名称外来器械及植入物医院感染管
5、理制度生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科修订日期今年-09-10版本第5版一 制定目的 为了加强外来医疗器械及植入物的管理，有效预防和控制外来器械及植入物相关感染发生，特制订本制度。二 适用范围 手术室、介入室、消毒供应中心、各手术科室，口腔科。三 主要内容1定义：1.1外来器械：医疗器械生产厂家及公司租借或免费提供给医疗机构可重复使用的医疗器械。1.2植入物：放置于外科操作造成的或者生理存在的体腔中，留存时间为30天或者以上的可植入型物品。 2医院手术使用的所有外来器械及植入物（一次性无菌物品除外）均应由我院消毒供应中心统一清洗、消毒、包装、灭菌；由器械供应商提供器械说明书（内容
6、包括清洗、消毒、包装、灭菌方法及参数） 3 医学装备科负责对医疗器械公司的资质及外来器械和植入物的合格证明文件进行查验并签署合同。所有一次性无菌植入物均由医学装备科负责采购，科室不得自行采购；更不得有“病人自备”或“医师带入”。保持适当库存，存放符合一次性无菌物品管理要求，严禁过期。4 手术需要的外来器械应至少于手术前一日送至我院消毒供应中心进行清洗、消毒、包装、灭菌。并由消毒供应中心护士与医疗器械公司人员共同清点，核对数目及性能，并填写外来手术器械交接登记本，（具体内容包括时间、使用患者科室、患者姓名、提供器械公司名称、器械名称及数量），资料保存备查。 5消毒供应中心建立完善的感染管理及监测
7、制度，做到每锅工艺监测，记录参数，每包化学监测，对于植入物必须做到每批次生物监测，生物监测合格后方可发放。 6手术器械处理后应由消毒供应中心配送到手术室， 手术室应拒绝非本院消毒供应中心处理的任何外来手术器械及植入物。7手术结束后，由手术室护士对外来医疗器械进行清点后交医疗机构消毒供应中心清洗消毒后交于器械公司。 8 一次性无菌植入物使用前严格好查对，凡包装破损、标识不清楚齐全或过期产品一律不得使用；植入物使用记录应追溯到产品名称，型号，数量，生产厂商及供应商，资料一式两份，一份粘贴在手术记录单上，另一份由医学装备科保存。生产厂商或供应商也要有留底资料以便追溯。 9 医学装备科、医务科、护理部
8、、医院感染管理科、质量管理科等部门均有责任对本院发生的可疑外来器械及植入物所致的医源性感染进行组织协调各相关单位及科室进行调查分析,提出整改措施。 10对于取出的植入物要按照医疗废物进行处理。四 参考文献 1依据医院感染管理办法卫生部令48号，2006年9月1日实施。 2依据医疗器械监督管理条例国务院令 第650号， 2014年6月1日实施。 3依据一次性使用无菌医疗器械监督管理办法（局令第24号），2000年10月13日发布实施。 4依据医疗卫生机构医疗物管理办法卫生部令36号,2003年8月14日经卫生部部务会议讨论通过,2003年10月15日起发布施行。 5依据WS 310.1-2016
9、 医院消毒供应中心 第1部分：管理规范、WS 310.2-2016 医院消毒供应中心 第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范、WS 310.3-2016 医院消毒供应中心 第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准，2017年6月1日执行。类别全院制度感染防控编号GRFK-1-015名称无菌物品管理制度生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科制订日期今年-11-10版本第5版一 制定目的 加强无菌物品的管理，规范无菌物品的存放及使用。二 适用范围 全院三 主要内容1 所有重复使用的医疗器械，器具，物品由我院消毒供应中心统一回收，清洗，消毒，灭菌，供应。严禁科室有自备消毒包。2 无菌物品存放环境应
10、清洁、通风良好、光线充足，室温低于24，相对湿度低于70%；存放位置相对固定，标识清晰，距地面20CM,距墙壁5CM,距天花板50CM；存放环境及地面每日湿式清洁，避免扬尘。3 无菌物品应按照灭菌有效期顺序依次摆放，清点无菌物品以目测为主，尽可能减少接触，接触无菌物品前应严格执行手卫生。4 无菌物品的包装应做到整洁、松紧度适宜、密闭性好、无破损；灭菌包必须使用灭菌指示胶带封口，注明器械名称，灭菌日期，时间，操作者及有效期。经灭菌后，指示胶带及包内化学指示卡均匀变黑后为合格。5 依据包装材质不同确定无菌物品灭菌后的有效期：使用棉布材质包装的无菌物品有效期为2周，保存环境达不到要求时，有效期为1周
11、；医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为30天，纸塑包装物品有效期为6个月，医用皱纹纸，无纺布包装的物品有效期为6个月，避免过期使用。6 严禁使用储槽、器械盒等作为灭菌物品的包装。7 取用无菌物品时严格遵守无菌技术操作规程。8 无菌包内的物品一经打开，注明开包时间，24小时内有效，提倡小包装；无菌持物钳置无菌干镊筒内内干燥保存，4小时更换一次；盛放无菌消毒液或无菌棉球的容器，每周更换两次，有灭菌标识，注明消毒时间及开启时间。9 无菌器械使用后及时预处理后，放在密闭式暂存箱内，由供应中心集中回收处理。四 参考文献1依据医院感染管理办法卫生部令48号，2006年9月1日实施。2依据医疗机构消毒技术规范WS/T 367-2012，2012年8月1日起实施。
