1、丹溪痰证理论指导痰湿型高血压病胰岛素抵抗诊治的意义上海中医药大学第 2l 卷第 6 期 2oo7 年月丹溪嚷证理论指导嚷湿型高血压瞒胰岛素抵抗诊治的意文张洁 1 指导:唐靖一 21.上海中医药大学(上海 201203)2.上海中医药大学附属曙光医院心内科(上海200021)【摘要】原发性高血压病常并存多种内分泌代谢障碍,伴有胰岛素抵抗.大量中医临床和实验研究表明,“痰 “在本病的发病中占有重要地位.通过搜集古代文献中朱丹溪从痰论治眩晕的理论阐述和实践经验,从痰证与本病的关联,病因病机,治疗方法等方面展开讨论,进一步指出借鉴丹溪痰证理论对诊治本病具有重要的临床意义.【关键词】朱丹溪;痰证;原发性
2、高血压;胰岛素抵抗【中图分类号】R544.1;R255.81:R347.8【文献标识码】A【文章编号】1008861X(2007)06004704原发性高血压病(essentialhypertension,EH)是一种以体循环动脉压升高为主要特点,由多基因遗传,环境及多种危险因素相互作用所致的全身性疾病.中医虽无本病病名的直接记载,但依其症状,可归属眩晕 “冒眩“郁冒“等病 .近年来,随着 EH发病机制研究的深入,证实 EH 不仅是血流动力学的异常,而且还伴有多种内分泌代谢异常.胰岛素抵抗(insulinresistance,IR)是高血压病患者的常见临床特征,是代谢综合征中高血压,肥胖,2
3、型糖尿病,高脂血症,冠心病及脑血管意外等病理过程合并存在的共同病理生理机制.许多研究发现至少一半的高血压患者存在 IR 和高胰岛素血症.因此治疗高血压应注重改善 IR,防治其所导致的其他心血管代谢性疾病,从而最大限度地降低心血管病发病率和死亡率.朱丹溪是金元四大家之一,擅长于治疗气,血,痰,郁等杂病,其中“眩晕“ 论治颇具特色 ,对后世医家影响甚大.本文通过搜集中医古代文献中丹溪学派诸医家对痰证,眩晕的论治,结合现代临床报道,讨论丹溪痰证理论指导高血压病胰岛素抵抗诊治的意义.1EH 伴胰岛素抵抗与痰湿证的关系作者简介 张洁 (1982 一),女,山东潍坊人,在读硕士生,主要从事心血管疾病的中西
4、医结合防治临床研究.丹溪提出“无痰不作眩 “,确立了 “痰“为眩晕发病中的重要因素,对于痰湿型高血压病伴胰岛素抵抗的治疗有重要指导意义.近年来进行的大量高血压病辨证分型与 IR 的相关性研究表明胰岛素抵抗广泛存在于高血压病各证型中,且实证患者的胰岛素抵抗明显高于虚证者,其中尤以痰湿壅盛型为甚.刘惠文等在大庆地区 EH 监测人群中严格筛选出无心,脑,肾等并发症的早期高血压患者 209例,EH 的肝火亢盛型,痰湿壅盛型,阴虚阳亢型及阴阳两虚型与健康对照组比较均存在明显的胰岛素抵抗,将逐步回归分析有意义的变量再进行多因素回归分析,在排除了年龄,性别,体重指数的影响后,发现胰岛素敏感性与中医证型密切相
5、关.高血压患者血清胰岛素水平显着高于健康对照组,各证型之间存在明显差异,顺序为痰湿壅盛肝火亢盛阴阳两虚阴虚阳亢健康对照,以实证为重而虚证为轻.吴启锋等_2通过对 84 例 EH 患者进行研究,发现高血压病的胰岛素敏感指数与正常组相比差异有统计学意义,各证型胰岛素敏感指数由低至高为痰湿壅盛肝火亢盛阴虚阳亢阴阳两虚,反映了实证患者的胰岛素抵抗明显高于虚证患者.钱岳晟等 L3对 52 例肥胖的高血压病患者进行研究发现,痰湿体质组高血压患者虽血糖在正常水平,但胰岛B 细胞的功能亢进,胰岛素分泌也明显增加,与阳亢体质组相比,胰岛素抵抗的现象更严重.由此可见,ACTAUNIVERSITATISTRADIT
6、IONISMEDICALISSINENS1SPHARMACOLOGIAEQUESHANGHAIVo1.21No.6Nov.,2007虽 IR 现象在高血压病诸证型中均可见,但以痰湿证与 IR 的联系最为密切.2 从丹溪痰证理论看 EH 伴胰岛素抵抗的发病丹溪对“痰“ 之病因的论述与高血压病胰岛素抵抗成因也有契合.丹溪理论形成的时代背景与当今社会具有相似性,而时代背景的相似造成疾病谱的类同.丹溪学派活跃在明朝的鼎盛时期,加之丹溪学派活动的主要范围地处江南,那里是全国经济,文化的中心,工商业兴盛,城镇繁荣,人民生活相对安定富裕.因此,“刘守真 ,张子和辈,值金人强盛,民悍气刚,故多用宣泄之法;及其
7、衰也,兵革之余,饥馑相仍,民劳志困,故张洁古,李明之辈多加补益;至宋之际三医者,大抵务守元气而已“.在李东垣论治惊恐,劳役,饥馁之疾时,朱丹溪却在为名利,房劳,醉饱之患立论.这些生活方式都是变生痰湿,发为百病的不良因素.现今以高血压,肥胖,糖尿病,高脂血症,冠心病及脑血管意外等病理过程合并的代谢综合征呈高发趋势,其成因也与社会的物质生活丰富不无关系.而现代医学认为,高血压胰岛素抵抗的病因责之于遗传和基因因素,并与环境因素(包括精神压力,情绪忧郁,吸烟,不合理膳食,运动缺乏等)密切相关.朱丹溪从外感内伤等几方面论述痰证的病因及病机,分析如下:2.1 体质因素痰湿体质是生痰作眩的病理基础.不同体质
8、对疾病的发生具有易罹性,而许多相关疾病的“ 共同土壤“ 在于其体质基础 .丹溪手镜云“肥人多痰湿“, 丹溪心法 ?头眩亦指出“ 肥白人气虚而多痰“,这里的 “肥白人 “即中医体质学说所谓“痰湿体质“ 之人 ,是由于津液运化失司而有痰湿凝聚表现的以黏滞重浊为主的体质状态,其特征是体形肥胖,腹部肥满松软,常见症状有面部皮肤油脂较多,胸闷,痰多,喜食甘肥,舌苔腻,脉滑等.王琦等采用基因芯片技术对痰湿型体质人的外周血基因表达谱进行研究,发现中医体质学定义的肥胖痰湿人与普通肥胖人有截然不同的生物学基础,其外周血细胞可能存在某些生物功能的紊乱.实验证明,痰湿体质是胰岛素抵抗和代谢紊乱发生的重要病理基础.2
9、.2 饮食习惯嗜食肥甘是生痰作眩的重要起因.朱丹溪的代表着作(格致余论? 饮食箴开篇便道“人有此身,饥渴游兴,乃作饮食,以遂其生“,但眷彼昧者,因纵口味,五味之过,疾病蜂起“.当今社会嗜酒及肥甘之人随处可见,各种冷饮凉食,愈发不可或缺.高脂肪,高糖膳食可导致胰岛素抵抗及高血压,这已为动物实验证实 6.朱丹溪认为膏粱厚味,过嗜茶酒可以助湿生痰,其弟子戴思恭在(推求师意? 痰饮中记载“先生遵张,刘之说 ,谓痰饮之初起也,或饮食不谨或食味过厚,皆致谷气不升,资发荣卫,先郁滞而成隔热,故津液不行,易于攒聚;因气成积,积气成痰,痰饮既聚,辗转传变,生病不一冲上为头痛,为眩晕“.中医对高血压病的论治,一般
10、以肝为主,亦涉及他脏,然“虽有因风者,亦必有痰“,故从脾生湿痰之路径,亦值得重视.饮食不节,损伤脾胃,脾虚运化功能失调,痰浊内生,膏脂内聚,痰湿久郁而化热,热盛则生风,风生则动肝;又膏脂内聚,经脉壅塞,血脉不畅,导致血压升高;心血不行,脾病及心,临床可见心悸,胸闷,气短等症状.2.3 情志因素七情变乱是生痰作眩的催化剂.现代医学认为,长期精神压力和情绪忧郁既是导致高血压,又是降压治疗效果欠佳的重要原因.丹溪心法?头眩谓 “七情郁而生痰动火,随气上厥,此七情致虚而眩晕也“.中医认为, 脾在志为思,在思虑过度,所思不遂的情况下,“思则心有所存 ,神有所归,正气留而不行“造成“ 气结 “,脾胃为机体
11、气机的升降之枢,脾气结而不行则运化升清功能失常,精微不化,则变生痰湿.脉因证治?眩晕言“因七情致脏气不行,郁而生涎,结为饮,随气上厥,伏留阳经,呕吐,眉目疼痛,眼不得开“,亦是由情志因素而生痰致眩.此外,外感无汗,滥用补剂,利药过度等诸多因素,都可使气血失常,“清化为浊“, 结为老痰宿饮,随气升降,上扰清窍,发为眩晕,甚则痰厥中风.纵观丹溪对眩晕病因病机的论述,其重点要素是:无痰不作眩,而痰的重要病机在于气,气病又主要责之于脾.脾病分虚,郁二途.就“虚而言,无论外感内伤,在上述各种致病因素的影响下,导致脾胃气虚.脾胃为后天之本,气血生化之源,肝肾及诸脏腑无不赖于脾胃气血的充养.肝藏血,肾藏精,
12、若脾胃气血生化不足,则肝肾无所藏.肝血亏则阴不制阳而阳亢,肾精弱则精不生髓而脑空,均可导致眩晕.就郁“ 而言,脾居中州,运化水湿,脾气郁则上海中医药大学第 2l 卷第 6 期 2007 年 l1 月痰浊壅塞,是之谓“气郁为痰湿 “,“因气成积,因积成痰“. 且 “郁则蒸热 ,热则久必生火 “,所以“痰湿者,火多“,“痰因火动“,而成眩晕.故金匮钩玄认为头眩多为“气虚而痰挟火上攻 “而致,这对痰湿型高血压伴胰岛素抵抗的中医辨证及治疗有一定的借鉴作用及指导意义.3 治疗方法针对上述的病因病机认识,丹溪治眩方法可概括为“ 治痰求本,随证立法, 防微杜渐“.3.1 治痰求本丹溪心法云“实脾土,燥脾湿,
13、是治其本也“,这是对朱丹溪治痰求本思想的精辟总结.反映在用药上,丹溪以二陈汤为基本方,取其性质平正,功能燥湿健脾,理气和中.认为“一身之痰都治管,如要下行,加引下药,在上,加引上药“,实为精髓所在.对于“气虚而痰挟火上攻 “的病机亦有具体的用药体现,气虚者多用人参,黄芪,白术,气郁化火者以李东垣半夏白术天麻汤等补气降火,或以黄连,黄芩,黄柏等专清肝.肾之火,并以姜汁制其重寒,可谓尽善.3.2 随证立法眩晕一证,病程较长,病情复杂,临床常见虚实之间的相互转化,或虚实夹杂,故在治疗过程中切不可独重脾胃,纯用攻痰,而当辨证论治.丹溪心法云:“眩者,盖虚极邪乘得之.亦不可一途而取轨也.又风则有汗,寒则
14、掣痛,暑则热闷,湿则重滞,此四气乘虚而眩晕也;又或七情郁而生痰动火,随气上厥,此七情致虚而眩晕也;淫欲过度,肾家不能纳气归原,使诸气逆奔而上,此气虚眩运也;吐衄漏崩,肝家不能收摄荣气,使诸血失道妄行,此血虚眩运也.“针对不同的证型 ,丹溪采取了不同的方法.侧重虚者,“必用人参 ,黄芪,白术之属,多用姜汁传送,或用半夏之属,虚甚者宜加竹沥“;侧重郁者,取吐以开提其气,甚至不必出痰,“气顺则一身之津液亦顺矣“; 侧重火者,“因火盛逆上者,治火为先,白术,黄芩,石膏之类“.偏于瘀者,“痰瘀并存,痰瘀同治 “,即治痰要活血 ,血活则痰化.借鉴丹溪之法用于临床,每取良效,如针对老年性高血压患者肾气不足的
15、体质特点,唐靖一等采用化痰法结合补肾法配合西药进行治疗,发现可以改善患者的眩晕症状,促使血压降低,并可提高动脉弹性,减缓心血管重构.痰病多有兼夹,或兼风,食,火,湿,或随气行走全身,针对种种复杂表现灵活遣方用药,体现了丹溪治痰的丰富经验.金匮钩玄集中记载了这些宝贵的经验.如论痰之性质,湿痰用苍术,热痰用青黛,黄连,食积痰用神曲,麦芽,山楂,老痰用海石,半夏,瓜蒌子,香附,五倍子,内伤痰用黄芪,人参,白术等;论病位,又有在肠胃则下,经络,膈上则吐,胁下者用白芥子,皮里膜外者用姜汁,竹沥.仅吐一法,就有多种手段.用法之妙,存乎一心,而变化无穷,可见其痰病辨治功力之深,后世医家,多有效法.邓铁涛教授
16、曾用健脾化痰治疗顽固性高血压一例 E8.患者为中年男性 ,1 周前头部持续性胀痛,神情倦怠,面色潮红,无明显头晕目眩,胃脘部胀闷不适,时恶心欲呕,纳谷不香,夜寐差,大便稍溏,小便正常.舌淡红稍暗,中根黄腻,稍有齿痕,脉沉弱.刻下血压 185/110mmHg.发病后经西药治疗及中医平肝潜阳,活血止痛治疗后,效果不显.辨证脾虚痰瘀,以益气健脾,祛痰活血为法,处方:黄芪 60g,茯苓 15g,橘红 6g,白术 15g,竹茹 10g,枳壳 10g,薏苡仁 30g,扁豆花 10g,牛膝 15g,佩兰 10g,草决明30g,甘草 3go 服 1 剂后即觉诸症缓解,头痛消失,胃脘舒畅,全身得轻,血压平稳下降
17、.继服 2 剂后诸症基本消失,头痛全无,血压平稳.吴启锋等 9l 以源自医学心悟的半夏白术天麻汤治疗痰湿壅盛型高血压病患者,观察其对胰岛素抵抗和血脂的影响,发现半夏白术天麻汤不仅能明显改善 EH 患者的临床症状,稳定降压,还能显着改善 IR 以及降低血脂,证实了化痰法对 EH 伴 IR 的有效调节作用.3.3 防微杜渐朱丹溪代表作中养老论,慈幼论,茹淡论,饮食箴,色欲箴等阐述了丰富的养生之道.“与其救疗于有疾之后 ,不若摄养于无疾之先“,这是丹溪治痰理论的大特色.如饮食箴指出“为口伤身,滔滔皆是 “饮食难化,食则为痰为饮“.痰饮与饮食相关,前人已有论及,张子和就有食痰之治,丹溪则从临床总结出厚
18、味生痰的理论,并提出茹淡节食养生之法.丹溪在养老论,慈幼论等篇章中针对老幼阴虚体质特点,论证了肥甘厚昧,辛香煨炙等饮食伤阴生痰生热之理,认为此类发热难化之食物,最是伤阴,应当ACTAUNIVERSITATISTRADITIONSMEDICALISSINENSISPHARMACOLOGIAEQUESHANGHAIVo1.21No.6Nov.,2007列为老人幼儿饮食禁忌.不仅幼儿,老人应当注意饮食生痰生火的问题,青壮年饮食养生防痰防病也同样重要.七情之偏,五味之厚,易伤脾胃清纯冲和之气,糟粕之余,必导致“停痰瘀血,互相纠缠,日积月深,郁结成聚“则发为 “无名奇病“.茹淡治痰可以保护脾胃清纯冲和之
19、气.丹溪一生坚持饮食清淡,始终保持了体力精神的充沛,年逾七旬而不衰,所谓“山野贫贱,淡薄是谙 ,动作不衰,“其中不无返朴归真之义.“防微杜渐“ 的含义除了 “未病防病“,还包括“既病防变“. 上世纪 7O 年代至 8O 年代 8 个轻中型高血压病治疗实验研究及近年 3 个大样本老年高血压治疗的试验研究均显示:通过高血压病治疗,卒中发生率已减少 47%,但冠状动脉粥样硬化性心脏病的发生率减少不明显.有些学者认为这可能是由于当时治疗高血压病仅注重降压,未注意纠正与IR 有关的各种冠心病危险因素_l0.袁肇凯等进行了冠心病痰瘀病理临床研究,发现随着健康一非痰非瘀一痰凝心脉一痰瘀痹阻的病情发生发展过程
20、,IR 呈逐渐加重的趋势,认为 IR 是产生痰瘀,并由痰向瘀演变的重要物质基础.所以,在痰证阶段,通过化痰治疗,改善胰岛素抵抗,遏制其发展到瘀证阶段,对防治心血管事件的发生具有重要意义.综上所述,虽古今医家从不同角度辨证论治高血压病,然“痰 “在高血压病 ,尤其是对痰湿型高血压病伴胰岛素抵抗,或高血压病伴代谢综合征中的影响作用非常重要,借鉴古代医家朱丹溪对痰饮的理论分析和治疗经验,发挥中医优势,对诊治本病具有重要的临床意义.参考文献:Ell 刘惠文,张铁忠,李光伟,等.高血压病患者胰岛素抵抗与中医辨证分型的相关性研究1. 中国中西医结合杂志,1999,19(4)“.200-202.I-2吴启锋
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