编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第45页 共45页申请法律援助经济困难证明申请人家庭基本情况相互关系姓 名年龄民 族文化程度工作单位本人35汉初中失业配偶36汉初中村保洁员长女9汉读书横沥镇中心小学次女7汉读书村幼儿园父亲申请人年收入情况（元）家庭其他成员年总收入情况（元）申请人长期生病（鼻癌）无收入妻子月收入不足2000元申请人对证明内容的声明我保证经济证明的内容与我现在的经济情况相符，如因作假造成证明内容失实的，申请人愿负法律责任。申请人：村（居）委会证明意见 签署人： 盖章乡（镇、街道）人民政府证明意见 签署人： 盖章申请人本人及家庭基本情况 相互关系姓名 年龄民族 文化程度工作单位 户籍所在地现住址 申请人收入情况 家庭其他成员收入情况工薪（元/月）其他收入（元/月）工薪（元/月） 其他收入（元/月） 本年度基层人民政府规定 的经济困难标准 申请人对证明内容的声明 我保证经济证明的内容与我现在的经济情况相符，如因作假造成证明内容失实的，申请人愿负法律责任。 申请人签名： 村（居）委会证明意见签署人：盖章乡（镇、街道）人民政府证明意见签署人：盖章注：本表中的“元”，其计价单位为人民币 证明意见要求证明申请人的上述经济情况属实 第 45 页 共 45 页
