1、建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书项目名称 建设单位（公章） 申请日期 项目名称工程地址项目性质 新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 法定代表人 项目负责人联系人 联系电话总投资概算(万元) 其中：职业卫生投资 万元实际总投资(万元) 其中：职业卫生实际投资 万元建设单位地址 邮政编码 报告编制单位 审核或备案机关职业病危害预评价报告审核或备案审核或备案时间 审核批准或备案文号职业病危害类别 轻微 一般 严重设计单位 审查机关严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查 审查时间 审查批准文号职业病危害控制效果评价单位申请类别 备案 验收职工总人数 男 女职业病危害接触人数上岗前体
2、检人数体检合格人数职业健康检查职业禁忌证人数受培训负责人 培训单位职业卫生培训应培训人数 实际培训人数职业病防治计划和实施方案 有 无设置或指定的职业卫生管理机构 有 无职业卫生管理制度和操作规程 有 无职业卫生档案和健康监护档案 有 无职业卫生管理措施职业病危害事故应急救援预案 有 无申 报 单 位 保 证 书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位盖章 法定代表人签字：年 月 日 年 月 日主管部门意见： 主管部门领导（签名）： （单位公章）年 月 日建设项目职业病防护设施
3、竣工验收( 备案)申请书（示范文本） 项目名称： 年产 80 万吨产品生产线技术改造项目 建设单位（公章）： 柳州市工业制造公司 申请日期： 二 00 七年四月十日 项目名称 年产 80 万吨产品生产线技术改造项目工程地址 柳州市龙城路 60 号生产区二车间项目性质 新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 法定代表人 张 XX 项目负责人 李 XX联系人 王 XX 联系电话 0772-2888888总 投 资 概 算 (万 元 ) 50，000 其中：职业卫生投资 600 万元实 际 总 投 资 (万 元 ) 52，000 其中：职业卫生实际投资 700 万建设单位地址 柳州市龙城路 60 号
4、邮政编码 545001报告编制单位 广 西 职 业 病 防 治 研 究 所审核或备案机关 广 西 壮 族 自 治 区 卫 生 厅职业病危害预评价报告审核或备案 审核或备案时间 200618审核批准或备案文号 桂卫监督200619 号职业病危害类别 轻微 一般 严重设计单位 北京市工业设计院 审查机关 广 西 壮 族 自 治 区 卫 生 厅严重职业危害建设项目职业病防护设施设计审查 审查时间 200638 审查批准文号 桂卫监督200621 号职 业 病 危 害 控 制 效果 评 价 单 位 广 西 职 业 病 防 治 研 究 所申 请 类 别 备 案 验 收 职工总人数 男 女职业病危害接触人
5、数 210 150 60上岗前体检人数 210 150 60体检合格人数 210 150 60职业健康检查职业禁忌证人数 0 0 0受培训负责人 王 XX 培训单位 龙城卫生监督所职业卫生培训应培训人数 210 实际培训人数 210 人职业病防治计划和实施方案 有 无设置或指定的职业卫生管理机构 有 无职业卫生管理制度和操作规程 有 无职业卫生档案和健康监护档案 有 无职 业 卫 生管 理 措 施职业病危害事故应急救援预案 有 无申 报 单 位 保 证 书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申 报 单 位 (盖 章 ) 法 定 代 表 人 签 字 ：(法 人 亲 笔 签 名 )2007 年 4 月 10 日 2007 年 4 月 10 日主管部门意见：同意申报。主管部门领导(签名) ：(主管部门领导亲笔签名) (单位公章)2007 年 4 月 15 日
