1、对比剂肾病的防治进展 【关键词】对比剂肾病防治进展随着影像技术的发展和冠状动脉造影和介入治疗的广泛开展，以及计算机断层摄影技术的普遍应用，含碘对比剂的临床应用逐渐增多，由此导致的急性肾衰竭即对比剂肾病的发病率逐渐增加。对比剂肾病的本质是含碘对比剂所导致的急性肾损伤，在接受经皮冠状动脉介入（PCI）的普通人群中的总发生率约为15%13%1。而在慢性肾功能不全、糖尿病等高危人群中则可高达50%2。对比剂肾病明显延长患者的住院时间，增加住院费用并且显著增加死亡率。Solomon等3对294例患者随访1年的研究结果显示，发生对比剂肾病的患者其远期不良事件发生率是对照组的两倍。一项研究统计了PCI术后对
2、比剂肾病患者住院死亡率为31%，而非对比剂患者死亡率为06%。由此可见，对比剂肾病死亡率较高。目前切实可行的治疗措施有限，对如何减少对比剂肾病的发生，最好的措施就是预防。1对比剂肾病的诊断标准目前，对比剂肾病诊断标准4多采用的是应用含碘对比剂后23天内血清肌酐水平升高25%或05 mg/dl(442 mmol/L),并排除其他原因所导致的肾功能不全。2对比剂肾病的发病机制对比剂肾毒性作用机制包括以下三方面：（1）对比剂的直接化学毒性（离子性及含碘物质）（2）渗透毒性（3）组分中与黏度相关的毒性。其中渗透压及黏度是导致对比剂肾病发生的重要因素。应用对比剂后，肾血管先有短暂扩张，然后痉挛性收缩较长
3、时间，导致肾脏血流从相对缺氧的髓质流入皮质，加重了肾脏髓质的缺血。另外，对比剂渗透性利尿的作用，提高肾髓质的代谢和氧的需求量，进一步加重髓质缺血缺氧损伤。在上述过程中，使血管收缩的腺苷、内皮素、自由基有所增加，而舒张血管的一氧化氮和前列腺素有所减少。这种肾脏血管改变被认为与球管反射失调及血管舒缩激素比例失衡有关。高渗对比剂能破坏肾小管上皮细胞的完整性、阻塞肾小管，并导致免疫反应。在正常情况下，肾小管内液体黏度低于血浆，使用高黏度对比剂后，集合小管内流体阻力及肾小管内压力增加，导致肾小球滤过率及髓质血流减少。对比剂的肾脏毒性主要表现为血流动力学的改变和直接细胞毒性。3对比剂肾病的预防措施 31识
4、别高危患者,做好风险评估对比剂肾病的危险因素由患者因素和对比剂因素两部分构成。来自于患者方面的危险因素包括：慢性肾功能不全、糖尿病、高龄、高血压、充血性心力衰竭、血容量不足、使用肾毒性药物。而与对比剂有关的危险因素包括：高渗透压（12 000 sm/kg）、黏度、离子型对比剂以及对比剂的用量。研究证实，低血压、IABP使用、充血性心力衰竭、年龄75岁、贫血、糖尿病、对比剂使用剂量和肾功能不全（Scr15 mg/dl或1326 mmol/L）是对比剂肾病的独立危险预测因素1。使用对比剂前应针对患者危险因素进行全面评估，估计其面临的风险，早期识别高危患者。 32使用对比剂前停用肾毒性药物使用肾毒性
5、药物是对比剂肾病的危险因素。常见的肾毒性药物有氨基甙类抗生素、非甾体消炎药、两性霉素B、环孢霉素A、大剂量襻利尿剂。对于高危患者，肾毒性药物在使用对比剂前应予停用至少一天或以上。2006年美国对比剂肾病专家共识建议，使用对比剂时应停用双胍类药物，如术后肾功能仍保持在正常范围内，则可在使用对比剂48 h继续使用双胍类药物5。对于基线肾功能异常的患者，则应在对比剂使用前至少停用双胍类药物48 h。术后肾功能与基线水平相比无明显变化时，则可在使用对比剂48 h后继续使用双胍类药物。 33围术期水化治疗造影剂(对比剂)肾病的中国专家共识草案指出,水化可降低对比剂肾病的发生率6。水化治疗是目前普遍认可的
6、一种预防方法。其作用机制尚不清楚,可能与稀释肾小管内的对比剂浓度,以及防止肾脏内前列腺素和一氧化氮的进一步减少有关。根据循证医学证据，2006年美国对比剂专家共识建议，水化治疗是在对比剂使用前12 h，开始给予等渗晶体液静脉输注，速度为115 ml/(kg•h),对比剂使用后持续水化624 h5。对于心功能不全患者，水化时密切观察输注速度，最好在血流动力学监测下，指导输液的量及速度。 34合理使用对比剂合理使用对比剂一方面是合理选择使用的对比剂，另一方面是对比剂的用量。对比剂的用量与对比剂肾病发生有关。一项针对冠状动脉造影患者的研究发现，对比剂剂量每增加100 ml，发生对比剂肾病
7、的危险增加12%7。已存在肾功能不全的患者，对比剂大于125 ml时发生对比剂肾病的危险增加10倍8。高渗对比剂导致对比剂肾病的风险较高，而低渗对比剂是相对于高渗对比剂而言，渗透压仍高于等渗对比剂数倍。一个汇总了25个临床试验的荟萃分析发现，等渗对比剂碘克沙坦并不能减少对比剂肾病发生的风险，但对于合并肾功能不全，接受对比剂动脉注射的患者，碘克沙坦与碘海醇相比可减少对比剂肾病风险9。但与其他低渗对比剂相比无显著差异。上述结论提示，在减少对比剂肾病风险方面，碘克沙坦与低渗对比剂比较并无优势。这可能与碘克沙坦黏稠度高于非离子型低渗对比剂有关。因此，在选择对比剂时既要考虑渗透压，还要考虑对比剂的黏稠度
8、。总之，尽量减少对比剂的用量，避免高渗及高黏度的对比剂，是预防对比剂肾病的重要措施。 35术后肾功能的监测术后2472 h甚至23周内严密监测肾功能的变化，尽量避免再次使用对比剂,如必须要用,应在血清肌酐恢复正常后才能使用,否则应到23周后再使用。4对比剂肾病的治疗进展造影剂肾病中国专家共识（草案）认为：水化可降低对比剂肾病的发生率，尽管血液透析是将碘造影剂排出体外的有效方法，但并不能阻止对比剂肾病的发病过程6。Fromk等10对17例肾病终末期的患者，在冠状动脉导管检查的同时行血液透析，虽然血液透析可减少血液中对比剂水平，但术后1周或8周对比剂肾病发生率并未减少，提示对比剂对肾脏的损伤是极快
9、的。对于药物的应用，目前还没有强有力的证明，证实任何一种药物可降低对比剂肾病的发生率11。结合对对比剂肾病病理机制的认识，目前认为腺苷拮抗剂、他汀类药物、维生素C、前列腺素E对对比剂肾病的治疗可能有潜在益处。而呋噻米、甘露醇、内皮素受体拮抗剂在治疗对比剂肾病方面，不仅无利还可能有害。尚需更多的临床试验证据加以证实。5小结随着影像学技术和冠状动脉造影术及介入治疗的广泛开展，对比剂所导致的对比剂肾病的发病率也逐渐增高，对比剂肾病的发生不仅延长住院时间，而且增加死亡率。应引起心血管、肾脏科及放射科医生的高度重视，尤其是对于高危患者。在充分认识及评估对比剂肾病危险因素的基础上，合理选择等渗或某些低渗对
10、比剂及控制对比剂剂量是预防对比剂肾病的关键。参 考 文 献 1 Mehran R，Aymong ED，Nikolsky E，et al.A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation.J Am Coll Cardiol,2004,44(7):1393-1399. 2 Amini M, Salarifar M, Amirbaigloo A, et al. N-
11、acetylcysteine does not prevent contrast-induced nephropathy after cardiac catheterization in patients with diabetes mellitus and chronic kidney disease:a randomized clinical trial.Trials,2009,10:45. 3 Solomon RJ, Mehran R, Natarajan MK, et al. Contrast-induced nephropathy and long-term adverse even
12、ts:cause and effect. Clin J Am Soc Nephrol,2009,4(7):1162-1169. 4 邹古明,颜红兵.造影剂肾病的诊断与治疗现状.中国介入心脏病学杂志,2005,13(3):194-196. 5 Stacul F, Adam A, Becker CR, et al. Strategies to reduce the risk of contrast-induced nephropathy. Am J Cardiol,2006,98(6A):59-77. 6 周玉杰.造影剂肾病的中国专家共识(草案). 7 Rihal CS, Grill DE. In
13、cidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention. Circulation, 2002,105(19):2259-2264. 8 Nakamura T, Sugaya T, Node K, et al. Urinary excretion of liver-type fatty acidbinding protein in contrast medium-induced nephropathy. Am J Kidney Dis, 2006, 47(3
14、):439-444. 9 Heierich MC,Haberle L, Muller V, et al. Nephrotoxicity of iso-osmolar iodixanol compared with nonionic low-osmolar contrast media: meta-analysis of randomized controlled trials. Radiology, 2009, 250(1):68-86. 10 Frank H, Werner D, Lorusso V, et al. Simultaneous hemodialysis during coronary angiography fails to prevent radiocontrast-induced nephropathy in chronic renal failure. Clin Nephrol,2003,60(3):176-182. 11 马依彤.造影剂肾病预防的新近展心房钠尿肽的作用.心脏病学实践,2009(6):431. （收稿日期：2010-07-27）第 7 页 共 7 页
