1、1第十六章 寄生虫病一、寄生虫病标本观察方法寄生虫病的本质是一种由不同种类寄生虫引起的炎症性疾病，寄生虫侵入人体后能造成全身或局部损害。不同种类寄生虫在人体寄生部位不同，故病变可发生在不同的器官或组织，但都具有炎症的基本病理变化，即变质、渗出和增生，多为慢性炎症。肉眼观察：多数寄生虫病能看到病变器官或组织因寄生虫的机械性、毒性或致敏性作用而引起的坏死，同时可见对损伤的修复而表现出来的上皮及纤维组织的增生；部分病变组织内可见到寄生虫虫体或虫卵。镜下观察：在观察到局部组织坏死，上皮及纤维组织增生等非特异性改变外，重要的是看到寄生虫的虫体或虫卵，这是诊断寄生虫病的主要依据，具有诊断价值。另外，可见局
2、部大量嗜酸性粒细胞浸润及炎性肉芽肿形成。局部改变可能只以一种或两种病变为主。二、目的要求1. 掌握肠阿米巴病的病变性质及特点。熟悉肠外阿米巴病的形态特征。2. 熟悉血吸虫病的基本病理变化及肝、肠血吸虫病的病理变化特征。3. 了解华支睾吸虫病、肺吸虫病、棘球蚴病、丝虫病的病变特点。三、实习内容大体标本和组织切片观察、病例讨论。大体标本 切片标本阿米巴病 结肠阿米巴病 结肠阿米巴病阿米巴肝脓肿血吸虫病 结肠血吸虫病（慢性） 急性虫卵结节肝血吸虫病 慢性虫卵结节结肠血吸虫病肝血吸虫病华支睾吸虫病 肝华支睾吸虫病棘球蚴病 肝细粒棘球蚴囊肿 细粒棘球蚴病2肝泡状棘球蚴病肺吸虫病 肺吸虫病 肺吸虫病丝虫病
3、 下肢象皮肿 皮下丝虫结节四、大体标本、组织切片标本观察要点（一）阿米巴病1. 结肠阿米巴病基本病变要点（1）肉眼形态1）结肠粘膜可见数目不等、大小不一的圆形、椭圆形或不规则形溃疡。2）切面溃疡潜行性、呈口小底大的“烧瓶状” ，边缘肿胀、不整齐，底部为棕红色出血及坏死组织。3）溃疡之间粘膜相对正常。（2）组织学形态1）粘膜及粘膜下层组织液化性坏死，形成“烧瓶状”溃疡。溃疡周边及底部周围组织炎症反应不明显，仅为轻度充血、水肿及少量淋巴细胞、巨噬细胞及浆细胞浸润，伴有出血。2）在坏死组织与正常组织交界处及小静脉内可见到数量不等的阿米巴大滋养体。其形态特征：一般为圆形，直径约 20-40um， （约
4、为红细胞体积的 6-7 倍），核小而圆，胞浆略嗜碱性，胞浆中可见空泡及被吞噬的红细胞、淋巴细胞及组织细胞碎片。滋养体周围因组织被溶解常可见一空晕。标本观察病史：女性、26 岁。低热、腹胀伴右下腹疼痛，腹泻 1 周。大便呈暗红色果酱样，伴腥臭味、量多，不伴里急后重。 体格检查：右下腹压痛（+） 。粪便检查：红细胞（+） ，查见阿米巴大滋养体。大体标本：（图 16-01）结肠一段，肠壁已剖开，粘膜表面可见多个大小不等、圆形或不规则形潜行性溃疡。患者可出现哪些临床表现？粪便为何多呈果酱样？组织切片：（图 16-02a、b）纵切肠壁组织，表面可见两处小的溃疡，已3达粘膜下层。病变处粘膜及粘膜下层组织坏
5、死，形成典型的“烧瓶状”溃疡，部分坏死组织已排出。残留坏死组织结构破坏，细胞形态消失，呈均匀粉染无结构的颗粒状物质，在坏死组织与正常组织交界处炎症反应轻，仅见血管轻度扩张、充血，少量淋巴细胞、浆细胞浸润。另可见数量不等的阿米巴大滋养体存在。在粪便和组织中仅查见小滋养体可确诊该病吗？思考： 阿米巴病的肠道病变有何特点？在临床上有那些临床表现？ 某患者，以腹痛、腹泻到医院求治，结合你所学习和掌握的病理学知识，主要应考虑哪几种疾病？其各自的病理变化和临床表现有何异同？2. 阿米巴肝脓肿基本病变要点：（1）肉眼形态1） 肝脏中可见单个或多个大小不等的脓肿，脓肿腔内容物呈棕褐色果酱样。2）脓肿壁不光滑，
6、可见尚未彻底坏死的残留肝组织，呈“破棉絮”状。3）慢性脓肿壁较厚。（2）组织学形态1）壁内层可见尚未彻底液化坏死组织和少量渗出炎性细胞，腔内为淡红色液化性坏死物。2）在囊壁坏死层与正常组织交界处可查到阿米巴大滋养体。3）慢性脓肿壁外层为肉芽组织和纤维组织包绕。标本观察病史：女性、31 岁。发热伴右上腹钝痛 1 周来。5 年前曾患阿米巴痢疾。体格检查：肝大右锁骨中线肋缘下 3.6cm，触痛（+） ，质地中等。B 超检查：肝右叶液性暗区，面积约为 4.35.1cm2 。大体标本：（图 16-03）肝脏体积增大，切面示肝右叶有一 4.55.3cm2 大小的脓腔，腔内物质已流失。脓肿壁不光滑，壁上附有
7、尚未坏死液化的组织，如血管、胆管、纤维结缔组织等，呈现“破棉絮”样外观。思考：请结合本病炎症的性质及病理变化，区别阿米巴肝脓肿和细菌性肝4脓肿。（二）血吸虫病1. 急性虫卵结节基本病变要点（1）肉眼形态结节呈灰黄色，直径 0.5-4mm。（2）组织学形态（图 16-04a、b）1）结节中央为多少不等的成熟虫卵。2）虫卵表面可见呈放射状火焰样嗜酸性均质物，称为 Hoeppli 现象。3）虫卵周围是大量变性坏死的嗜酸性粒细胞聚集，状似脓肿，称为嗜酸性脓肿。2. 慢性虫卵结节基本病变要点组织学形态：（图 16-05）结节中央为死亡、钙化的虫卵。周围可见的上皮样细胞、异物多核巨细胞、淋巴细胞及成纤维细
8、胞构成假结核结节，又称为慢性虫卵肉芽肿。虫卵结节进一步纤维化，转为瘢痕期肉芽肿。3. 结肠血吸虫病基本病变要点（1）肉眼形态1）急性期：结肠粘膜充血、水肿，重者坏死脱落，形成大小不等的溃疡。2）慢性期：肠壁不规则增厚、变硬，可见小溃疡形成，或形成大小不一的炎性息肉。（2）组织学形态1）急性期：肠粘膜充血、水肿，肠壁各层均可见急性卵结节。以黏膜下层明显。重者黏膜坏死脱落，形成溃疡。2）慢性期：粘膜下层可见慢性虫卵结节，周围纤维组织增生，可形成炎性息肉。标本观察病史：女性，45 岁。左下腹痛，腹泻 13 年，腹胀 4 年，不排气、排便 35天。体格检查：眼睑苍白，肝未触及，脾左肋缘下 1.5cm，
9、腹壁静脉曲张，腹水征阳性，左下腹压痛(+)，局部可见肠型蠕动波，肠鸣音 23 次/分钟。实验室检查：中度贫血，粪便检查：查到血吸虫卵。B 超检查：肝硬化，脾肿大。大体标本：（图 16-06）肠管一段已剖开，粘膜皱壁消失，可见多发性息肉形成，肠壁明显增厚，致肠腔狭窄。判断其为急性期还是慢性期？病变是如何形成的？组织切片：（图 16-07a、b）粘膜下层大量纤维组织增生，其间可见多量慢性虫卵结节形成，肠壁其它各层内亦可见虫卵结节。结节中央为死亡的虫卵，卵壳破裂或钙化，周围可见异物性肉芽肿改变。判断其为急性虫卵结节还是慢性虫卵结节？思考：就你所学习过的知识，哪些肠道疾病可以表现出痢疾样的症状，各自疾
10、病的病变特点如何？4. 肝血吸虫病基本病变要点（1）肉眼形态1）急性期：肝脏轻度肿大，表面和切面均可见多数粟粒至黄豆大灰白色或灰黄色结节。2）慢性期：肝脏变小，质地变硬，表面不平、有浅沟纹，形成稍隆起的分区（分叶状） ，严重者形成粗大隆起结节。切面见门静脉分支周围纤维组织增生呈树枝状分布，又称干线型肝硬化。（2）组织学形态肝汇管区可见急性或慢性虫卵结节，慢性期有多量纤维组织增生，但无假小叶形成。标本观察病史：男性，45 岁。脾大 2 年，伴腹胀 20 天。8 年前曾确诊为急性血吸虫病，否认肝炎病史。体格检查：贫血貌，腹部膨隆，腹壁静脉曲张，脾大，腹水征(+)。B 超检查：肝硬化，门静脉壁回声区
11、带下 78mm，脾大，腹水约2500ml。大体标本：（图 16-08）肝脏变小、变硬，切面可见沿门静脉主干分支有6大量纤维组织增生，呈灰白色树枝状，为干线型肝硬化。组织切片：（图 16-09a、b、c、d）正常肝组织被汇管区及门静脉周围大量增生的纤维组织分割成大片状，无假小叶形成。汇管区内有数量不等散在分布的慢性虫卵结节，结节中可见到坏死、钙化的虫卵。可见小胆管增生及慢性炎细胞浸润。思考：血吸虫性肝硬变与门脉性肝硬变的形态学改变有何不同。血吸虫性肝硬变的门脉高压是怎样形成的。（三）华支睾吸虫病基本病变要点（1）肉眼形态1）肝脏肿大，质地变硬，表面不平，灰白色扩张胆管向表面突出。2）切面肝脏内胆
12、管扩张呈囊状，管壁明显增厚。3）部分胆管内可见数量不等的虫体。（2）组织学形态1）胆管内可见虫体、虫卵。2）胆管上皮细胞及粘膜下层内腺体增生，个别可见上皮呈乳头状或腺瘤样增生或非典型增生。标本观察病史：男性，22 岁，有喜食生鱼习惯。一年前开始感觉腹胀，肝区隐痛，伴食欲不振，偶有腹泻，否认肝炎病史。体格检查：消瘦，轻度贫血，肝大剑突下 1.5cm，质地中等。B 超检查：肝脏轻度增大。血常规：白细胞10109/L，嗜酸性粒细胞占 19.8%。大体标本：肝脏体积轻度增大，切面可见胆管扩张，管壁增厚，且充满胆汁，挤压肝脏可将胆管内“葵花子”样半透明成虫挤出。组织切片：（图 16-10a、b）胆管扩张
13、，胆管内可见虫体，虫体内有较多虫卵；胆管上皮增生，胆管周围纤维组织增生，伴淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润，周围肝细胞受压萎缩。思考：诊断华支睾吸虫病依据是什么，本病如何引起胆管细胞癌？（四）棘球蚴病71. 肝细粒棘球蚴囊肿（包虫病）基本病变要点：（1）肉眼形态：肝脏可见大小不等、圆形或不规则形单房囊状体，囊壁白色半透明胶冻状，状似粉皮。（2）组织学形态1）囊肿内可见原头蚴、生发囊和小的子囊。2）囊壁由内向外依次为：生发层（单层或复层上皮细胞） 、角质层（红色平行排列的板层结构）及纤维外膜。3）外膜有时可见坏死和钙化。4）囊肿周围肝细胞受压变性和萎缩。标本观察病史：男性，34 岁，牧民。发热、右上腹
14、胀痛 1 个月。体格检查：体温38.2，肝肋下 4.8cm。实验室检查：血常规：白细胞 1.1109/L，嗜酸性粒细胞占 20%。B 超检查：肝右叶囊性占位性病变 6.57cm2，棘球蚴皮试(+)。大体标本：（图 16-11）囊性肿物已切开，其内可见多个大小不等的小囊肿。组织切片：（图 16-12）可见囊腔内有头节，囊壁内层为生发层，外层为角质层。思考：本病是怎样感染的，囊液如果破入腹腔后会有什么后果？2. 肝泡状棘球蚴病基本病变要点（1）肉眼形态：肝表面见质地坚硬的灰白色隆起肿块。切面见无数小囊泡聚集，囊泡间有纤维组织间隔，呈“蜂窝状” 。囊内容物呈“豆渣样” ，若发生坏死则呈胶冻样。（2）
15、组织学形态：1）肝组织中可见大小不等的小囊泡。2）囊壁为红染角皮层，少见生发层。83）囊周可见嗜酸性粒细胞浸润和肉芽肿形成。4）囊肿周围肝细胞可见萎缩、变性或凝固性坏死。标本观察组织切片：（图 16-13）囊内仅见角皮层，无生发层和头节；囊周围纤维组织增生，左下角肝细胞有凝固性坏死。思考：本病继续发展将导致哪些并发症。（五）肺吸虫病基本病变要点（1）虫体在体腔(胸腔、腹腔)内穿行和寄生时可引起纤维素性或浆液纤维素性炎，其中可见虫卵。（2）虫体在组织内穿行可引起出血和坏死，并形成遂道或空穴，其中可见虫卵或虫体，周围嗜酸粒细胞浸润，Charcot-Leyden 结晶形成和纤维组织增生。（3）虫体定
16、居后，可导致局部组织坏死和炎症反应，并有蜂窝状虫囊肿形成。标本观察病史：男性，36 岁，林业工人。低热，胸闷伴头痛 3 个月，胸痛、咳嗽、咯血 10 天，今晨咳出烂桃肉状物。体格检查：体温 38.2，双侧胸腔积液。X线检查：双肺中下肺野可见多个囊性阴影。血常规：白细胞 40109/L，其中嗜酸性粒细胞 42%。痰脱落细胞学检查：查到肺吸虫虫卵。大体标本：双侧肺脏切面可见多个大小不一形状不规则的囊肿，个别囊肿与支气管相通，部分支气管呈囊性扩张。组织切片：（图 16-14a、b、c）(a)肺支气管扩张，内有一虫体，虫体内有虫卵；（b）为虫体的头部；（c）为排泄到虫体外的虫卵，周围为坏死组织和炎性细
17、胞。思考：肺吸虫病可引起哪些临床表现？可出现哪些并发症？（六）丝虫病1.下肢象皮肿（1）肉眼形态9（图 16-15）下肢显著增粗，皮肤增厚，粗糙变硬，皮皱加深，形似象皮。（2）组织学形态1）表皮角化过度，棘细胞层肥厚，真皮和皮下致密结缔组织极度增生，弹力纤维消失。2）真皮淋巴管内皮细胞增生，管壁增厚、甚至闭塞。3）淋巴管和小血管周围有少量淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞浸润。思考：下肢象皮肿是怎样形成的，淋巴水肿能否发展成象皮肿？（2）皮下丝虫结节基本病变要点：结节中心为变性、坏死的成虫或微丝蚴以及嗜酸性粒细胞浸润，周围绕以纤维组织和上皮样细胞、多核巨细胞、淋巴细胞和浆细胞，似结核结节。思考：此
18、结节形成后将导致皮肤发生怎样变化？四、病例讨论病例一【病史摘要】患者，男，36 岁，蒙古族，牧民。因间断右上腹疼痛半年，皮肤、粘膜黄染 1 周入院。半年前无明显诱因自觉右上腹钝痛，未进行任何治疗。7 天前疼痛加重，并逐渐出现巩膜黄染，尿色深黄，而入院。既往否认肝炎病史。体格检查：巩膜黄染，右上腹压痛（+） ，肝右锁骨中线肋缘下 3.6cm，剑突下 4.2cm。实验室检查：WBC：9210 9/L，其中嗜酸性粒细胞占64%。TBIL：186mol/L。DBIL：45.6 mol/L。Casoni：试验（+） 。GRA：79%，EISA（+） 。B 超检查：肝右叶可检查到一 3.8cm4.3cm
19、大小圆形均质性液性暗区，边缘清晰，胆总管增宽，直径为 6.2cm。X 线检查：右侧膈肌升高。PTC 检查：左、右肝管、肝总管及胆总管均显影，在胆囊右侧有一囊腔显影，且与胆囊相通。行剖腹探查手术：肝右叶可见一 4.2cm4.7cm 的囊性肿物。切开胆总管，有大小不等圆形半透明胶冻样小囊泡，与胆汁混合物被吸出。10探查胆总管与肝右叶囊性肿物相通。取出囊性肿物。【讨论】1. 根据临床和病变特点做出临床诊断?其依据是什么?2. 该患者疾病是怎样发生、发展的?病例二【病史摘要】患者，男性，40 岁，农民。因肝大、上腹部疼痛 3 个月，低热、心悸、呕吐、腹泻伴上腹部疼痛加重 5 天而就诊。3 个月前无明显
20、诱因出现上腹部钝痛，曾到某诊所进行检查，诊断：肝脏肿大，考虑为肝炎，经过相应治疗病情一直无明显好转，并逐渐出现低热、心悸等症状，上腹部疼痛逐渐加重。5 天前又出现恶心、呕吐及腹泻。病人既往否认确诊肝炎病史。病人在进行 B 超、心电图、胸透等检查后，下楼时突然面色苍白、四肢厥冷、血压下降、心跳停止而死亡。入院时体格检查：端坐呼吸，不能平卧，心音弱，心率 112 次/分，血压60/40mmHg，双肺呼吸粗糙，肝剑突下三指，边缘清楚。B 超检查：肝左叶中部可见一 12cm10cm 液性暗区，界线清楚。心电图：窦性心律，112 次/分，大致正常心电图。X 线检查：右侧膈肌升高。【尸检摘要】 心包显著扩
21、大，体积 17cm15.5cm10.8cm，内含暗红色液体约 1350ml。肝脏重 850 克，肝大剑突下 5.2cm，左叶中部可见一体积约13.2cm11.3cm10.2cm 大小的近似圆形的脓肿，内含棕褐色粘稠液体。脓肿上方肝组织及膈肌菲薄，与心尖部心包粘连并相通。盲肠及升结肠粘膜可见数个大小不一圆形溃疡，直径在 0.8cm-2.5cm 之间，边缘呈潜行性。肠系膜淋巴结肿大，直径在 1.2cm-2.3cm 之间，质软。显微镜检查：在肝脓肿及结肠溃疡周边部均查到阿米巴大滋养体。【讨论】1.死者的病理诊断及诊断依据。2.死亡原因是什么?113.死者所患疾病是如何发生、发展的?五、实习报告1. 绘图：肠阿米巴病、肝细粒棘球病的组织学形态。2. 描述：（1）血吸虫急性虫卵结节、慢性虫卵结节，华支睾吸虫病肝脏的组织学形态特点。（2）血吸虫性肝硬变、下肢象皮肿的大体病变特点。3. 书写病例讨论提纲。六、复习思考题1. 总结血吸虫病、华支睾吸虫病及肺吸虫病三者病变的异同。2. 寄生虫引起的肝囊性肿物各有何特点？（内蒙古民族大学 陶春）
