1、基隆長庚醫院癌症疼痛處理原則制訂單位：癌症中心制訂日期：97 年 8 月 20 日疼痛控制在癌症治療中占有相當重要的份量，癌症病人的疼痛抱怨是不可忽視的。適切的疼痛控制不但可以增進病人的生活品質，對於照顧病人的家屬及醫護人員更是一大幫助。以下用淺顯的方式，介紹癌症疼痛處置的一些原則。癌症疼痛的評估聯合國世界衛生組織(WHO)發表治療癌症的疼痛之三大原則為：(一) 評估疼痛，(二)選擇適當的治療方法，(三)持續照顧。而評估事實上是相當困難的，因為疼痛是屬於個人的感覺。評估的基本原則：(一)相信病人的疼痛抱怨；(二)仔細詢問癌症及疼痛相關病史；(三)評估心理狀態、可請精神科協助；(四)進行理學、神
2、經學檢查；(五)開立診斷方式：如 CT，bone scan，MRI；(六)開始治療疼痛以便利適當檢驗：先緩解疼痛；(七)重新評估治療的反應；(八)再設計、討論進一步治療方式；癌症疼痛之分類1. 依照神經生理機轉，可分為：(一)軀體性疼痛(Somatic)：常見於骨轉移，為持續的刺痛、銳痛、壓痛。(二)內臟性疼痛(Visceral)：常來自中空器管阻塞，表現為間歇性的鈍痛、絞痛或轉移痛。(三)神經病變性疼痛(neuropathic)：常有中樞或周邊神經受損，表現為觸感痛、痛覺敏感等，對鴉片藥物反應不佳。2. 依疼痛發作的方式，可分為：(一)急性痛：多為自限性(Self limited)，且止痛藥
3、反應佳。(二)慢性痛：三個月以上，常合併人格及心理的併發症。(三)突發痛：及指痛突然由基本強度進展至中等強度，多為疾病惡化的表徵。3. 依病人種類可分為：(一) 急性癌症疼痛病人：又分(1). 與癌症疾病相關：疼痛為主要症狀且治療反應好。(2).與癌症治療相關：因手術、化療或放射引起，病程可預測及可自行痊癒。(二) 慢性癌症疼痛病人：又分(1).與癌症惡化相關：心理治療占了吃重的份量。(2).與癌症治療相關：須考慮緩解其症狀及維持其功能。(三) 原有慢性疼痛的癌症疼痛病人：心理因素至為重要。(四) 有藥物上癮病史的癌症疼痛病人：須小心使用藥物。(五) 瀕死的癌症疼痛病人：此時以達到病人舒適為主
4、。癌症疼痛的症狀甲、與癌症有關的疼痛症狀包括以下：一、骨頭的癌浸潤：疼痛症狀早於神經症狀數週或數月出現，且須借助於 CT，MRI 診斷，早期處理可大幅增進神經功能。二、腫瘤的神經浸潤：如顏面神經、舌咽神經、三叉神經。三、腫瘤浸潤或改變神經、神經叢、腦膜及脊髓：例如灼熱感或痛覺消失。乙、伴隨癌症治療而來的疼痛一、化學治療後的疼痛：包括以下數種。(1).頭痛：中樞神經出血或梗塞性頭痛，或發燒引起頭痛。(2).口腔黏膜炎所引起的痛。(3).肌肉、骨骼疼痛：常見於 vincristine 使用患者。(4).類固醇引起的疼痛：如靜脈注射 dexamethasone 引起會陰部疼痛。二、手術治療後引起之疼
5、痛三、放射線治療後之疼痛：婦科常見為腰薦神經叢纖維化，主因 C.C.病人接受骨盆內放射線治療，而表現出雙腿疼痛及感覺異常。癌症疼痛處理的基本原則當代癌症疼痛醫學包括止痛藥、神經崩解術(Neurolytic block)及神經外科手術(Neurosurgical techniques)管理化學治療的醫師，只須了解止痛藥物的應用即可。WHO 處方手冊提供之基本原則一、最好使用口服藥(by the mouth)口服藥經濟、方便，可以在家使用；且在連續投與後，可達有效而穩定的血中濃度。二、按時確實投藥(by the clock)可維持確實恒定的血中濃度，避免止痛效果不足或副作用的產生。三、依照世界衛生
6、組織之階段治療癌症疼痛步驟選擇藥物：(by the ladder)輕度：NSAID中度：Weak opioid重度：Strong opioid特殊需要：再加輔助劑四、劑量因人而異，必須調整五、仔細觀察治療效果並積極治療副作用。藥物使用的途徑一、口服鴉片液：為最方便有效的給藥途徑，另有長效劑(MST)可在腸胃中緩慢釋出，每12 小時服用一次，即可維持血中有效濃度。註：以 meperidine(Demerol)肌肉注射來控制癌症疼痛是錯誤的， 。二、直腸給藥每四小時用一次，效力與劑量與口服相當，適用於無法口服的病人。三、連續性皮下注射使用口服藥的 1/2 至 1/3 作基準劑量。四、靜脈給予：單次
7、靜脈注射的特點是作用起始快而期間短。例如：opioids 其 onset 為 10-15 分鐘。病患自控式止痛裝置(PCA)(Patient-Controlled Aanlgesia) 利用組合微電腦處理機的精密輸液電動幫浦，精確地輸送麻醉性止痛劑至病人體內。機器有一控制鈕，當病人感到疼痛突發時，可立即壓一次按鈕，即有一定量的止痛劑輸入病人體內。五、硬脊膜外腔或脊髓腔注射使用於持續性的疼痛，或是全身給藥有副作用時，口服鴉片與硬膜外注射鴉片及脊髓腔注射鴉片的效力比約為 1：10：100，因此後兩者所需之藥物劑量遠低於口服，且持續時間可達 12 至 24 小時。常見的副作用包括：噁心、搔癢、尿液滯
8、留，多半可以自動消失或經藥物治療後消失。非鴉片類止痛藥：NSAID用以治療輕度至中度的疼痛，NSAID 為第一線止痛藥，其機轉為阻斷前列腺素合成。主要治療對象為：(1)骨轉移，溶骨現象。(2)骨膜牽扯、壓迫。(3)肌肉、肌腱或皮下組織機械性受壓。(4)內臟機械性受壓。如果更換過數種不同的 NSAID 都不見改善，就應進入以鴉片為主的止痛，而把 NSAID 作為一種輔助劑。常用的非類固醇類消炎藥物及其劑量：副作用NSAID 的副作用包括：型：(Augmented)為隨劑量及藥效強度而出現。1. 胃腸反應：可損傷胃黏膜，引起腐蝕性胃炎和胃出血。其症狀有燒灼感，消化不良，噁心嘔吐、貧血及大便潛血反應
9、。這些症狀可因同時使用化學治療藥物而加重。2. 影響止血系統：抑制血小板凝集，延長出血時間。3. 泌尿系統：間質性腎炎、電解質滯留、水腫、乏尿。型(Bizzare)為少見且不可預期的突發性副作用，主要是以過敏為主的症狀。鴉片類止痛藥以下就常用之 Codeine, morphine 及 MST 介紹之。一、Codeine：15mg/Tab, 30mg/TabCodeine 是 week opioid, 服用後在體內轉換成嗎啡而止痛。臨床劑量：3060mg，每 46 小時給一次。若只開 15mg tid, 則止痛效果全無，僅能輕度止咳。合併輕瀉劑才能改善便秘的副作用。可以合併 NSAID。最高劑量
10、可達每 4 小時 130mg。若增量後 2 至 3 天仍無法止痛，則應改用強效 opioid。二、嗎啡1.短效口服型嗎啡：有 10mg/Tab, Oral solution 0.1, 0.5, 1易光解，需避光冷藏。每 4 小時給一次。2.緩慢釋出性口服嗎啡片劑：(MST) 30mg, 60mg常用劑量為 30mg 每 8-12 小時給一次。兩小時後可達最高血中濃度。如果止痛效果不好，則在 24 小時後就應調高劑量，以免病人失去信心。鴉片類止痛劑的副作用及處理1.鎮靜作用常見於最初投藥的數天，或劑量增加時。病人呈現嗜腥、意識迷糊。通常很快出現耐受性。若持續過久且病人不易叫醒，可減少 10-25
11、日劑量，或採小劑量多次投與，以降低腦中鴉片濃度。臨床上可用安非他命或精神科藥物 methylpnenidate 改善症狀。2.呼吸抑制：包括(1)呼吸速率減慢、潮氣容積減少，每分鐘換氣量減少。(2)對血中二氧化碳敏感度降低，反應曲線偏右。(3)對缺氧反應遲鈍。(4)不規則呼吸、間歇式呼吸、呼吸停止。治療鴉片引起的呼吸抑制方法如下：(1)喚醒病人深呼吸，給予痛刺激。(2)暫停投與下一劑鴉片製劑，直至甦醒。接著降低劑量，拉長投予間隔。(3)較嚴重或需快速拮抗呼吸抑制時，將 Naloxone 1amp(0.4mg/ml)稀釋 10 倍成0.4mg/10ml，每分鐘靜脈給 0.5ml(即 0.02mg
12、)至呼吸恢復。Naloxone 作用的半生期只有 30 分鐘，故需視情況重覆投藥，或以 Naloxone 0.8mg 稀釋於 250ml 的 D5W，滴定至呼吸恢復成為正常。3.噁心嘔吐所有鴉片製劑在使用初期都可能引起噁心嘔吐，若長期使用則症狀會消失。噁心嘔吐的治療：可規則給予止吐劑 37 天。4.便秘發生率為 80-90，故一開始使用鴉片類止痛，就應預防便秘。且此副作用不易產生耐受性，會成為一種長期副作用。便秘的預防：(1)改善全身各種不適症狀(2)增加活動(3)足夠的水份補給(4)增加富含纖維的食物(5)使用軟便劑、蠕動刺瀉劑或肚門通腸劑。(6)合宜的如廁環境。5.小便困難及小便滯留: 間
13、歇性導尿即可過度而產生耐受性。6.耐藥性(tolerance) 及依賴性(dependence): 耐藥性是指一種藥理現象，在使用藥物一段時間後，必須增加劑量，才能達到原先的止痛效果。發生耐藥性時，最簡單的方法是增加劑量，直到回復原先的止痛效果為止。依賴性又分生理依賴性和心理依賴性，後者又稱成癮。發生生理依賴性後，若要停藥時可以每 12 日減量 1/41/2，直到日劑量約 15mg 口服嗎啡，即可安全停藥。亦有人建議每日減量 1/10 至無需使用為止。7.皮膚癢通常局限於臉部、上顎和軀幹，也有可能全身。經由脊椎內投與更易產生此副作用。可以投以抗組織胺劑，或非常低劑量的 Naloxone。8.睡
14、眠失常、幻覺或意識混亂可以用 haloperidol 治療。9.痛覺過敏和肌肉痙痛：可以用非嗎啡的其他鴉片製劑取代而改善。止痛輔助劑一、抗憂鬱劑可以改善情緒，強化鴉片類藥物的止痛療效及減輕神經病變引起的疼痛。例如使用三環抗憂鬱劑 10mg 睡前服用開始(常用如 Sinequan 10mg/cap, Deanxit 10mg/tab, Tofranil 10mg /tab)逐漸加重至每天 150mg，或是日間服用 Prozac。二、類固醇短期高劑量可減低骨轉移或神經壓迫之疼痛，長期低劑量可減輕噁心、疲累、鬱悶、盜汗等不適症狀。例如對神經受壓引起之疼痛，以 10mg Prednisolone 每日三次，或 4mg dexamethasone每日一次，710 天後改用小劑量維持。三、抗組織胺治療嗎啡引起之嘔心及皮膚癢，睡前服用則有安眠作用。
